溶血性黄疸的临床特征及鉴别诊断 张杰

得性溶血性疾病。前者包括红细胞膜病、红细胞酶病及血红蛋 白病［４］。遗传性球形红细胞增多症等红细胞膜病主要因遗传 性膜蛋白缺陷导致红细胞膜异常，形成的异形红细胞因变形性 差和脆性增加而更易被破坏。红细胞酶病是由于红细胞代谢 酶基因缺陷，导致活性改变而发生溶血。例如葡萄糖－ ６ － 磷 酸脱氢酶（ ， ）缺乏 ｇｌｕｃｏｓｅ － ６ － ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅ Ｇ６ＰＤ 时，摄入药物、蚕豆或感染等导致的氧化应激容易诱发溶血。
数、非结合胆红素、ＬＤＨ、尿液分析、触珠蛋白等检查以明确溶
３． １ 溶血性疾病的筛查 包括全血细胞计数、网织红细胞计
数、非结合胆红素、尿液分析、触珠蛋白水平测定等。
全血细胞计数可表现为红细胞计数下降、血红蛋白降低或
正常、红细胞体积分布宽度升高。网织红细胞显著增多，一般
可达５％ ～２０％ 。应注意网织红细胞增高或黄疸的贫血不一定
外的破坏（溶血），使得血浆中未结合胆红素产生增加，超过了
凡能够使红细胞大量被破坏而导致溶血的疾病均可引起 肝脏的摄取、转化及排泄功能，同时贫血、缺氧可导致肝功能受
溶血性黄疸。红细胞被破坏的过程中释放血红素，其在网状内 损，胆红素生成速度超过肝脏的清除速度，引起以未结合胆红
皮系统单核－ 巨噬细胞中依次被转化为胆绿素、非结合胆红 素升高为主的高胆红素血症［３］。
血性黄疸的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊 性的，由肝细胞转运到胆道系统，在肠道进一步生成尿胆原。
断，以及常见慢性溶血性疾病的诊疗思路作一综述，以供临床 １０％ ～２０％尿胆原在肠道被重新吸收而进入肠肝循环，体循环
医师参考。
中部分尿胆素原经肾脏排泄。发生溶血时，红细胞在血管内、
１ 发病机制
现，长期反复，难以治愈，可误诊为原因不明的慢性肝炎、黄疸原因待查等，尤其容易与 Ｇｉｌｂｅｒｔ 综合征等先天性非结合胆红素血症混
淆，出现漏诊和延误诊治。 作为肝病科医师，应了解并掌握溶血性黄疸以及慢性溶血性疾病的相关知识。 总结了溶血性黄疸的临
床特征及鉴别诊断思路，并简述了常见慢性溶血性疾病的临床特点，以供临床医师参考。
张杰，等． 溶血性黄疸的临床特征及鉴别诊断
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溶血性黄疸的临床特征及鉴别诊断
张 杰１，２，郑素军２
１ 陕西中医药大学附属医院感染／ 肝病科，陕西咸阳７１２０００； ２ 首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病与人工肝中心，北京１０００６９
摘要：溶血性黄疸病因繁多，临床表现复杂多样。 部分患者虽然存在溶血，但贫血不明显或因贫血程度轻微而以黄疸为首发表
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临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ ６ ２０２０ ６ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．６ Ｊｕｎ．２０２０
地中海贫血等血红蛋白病是由α 或β 珠蛋白编码基因的遗传 阴性。乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）广泛存在于人体组织内，以肝、心肌、
缺陷导致红细胞破坏增加和无效的红细胞生成。后天获得性 肾脏、肌肉、红细胞中含量较多，溶血时红细胞内酶（ＬＤＨ１、
素［１－２］。非结合胆红素为脂溶性，易穿过细胞膜与血清中的白 溶血的病因繁多，不同病因具有不同的发病机制。按照是
否存在遗传因素，溶血性贫血分为先天性溶血性疾病和后天获
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先天性溶血性贫血常表现为慢性溶血，患者多在幼年发病，有 断提供了有力工具。
地域性和溶血性贫血的家族史，肝脾大较明显，红细胞在血涂 ４ 诊断思路与鉴别诊断
片可有形态学改变和（或）生化分析异常。此外，温抗体型自身 线路图如图１ 所示。溶血性黄疸根据家族史、临床表现、
免疫性溶血也多表现为慢性溶血。慢性溶血有时临床表现并 实验室检查多不难作出诊断。当患者出现黄疸、乏力、贫血、脾
ｓｉｃｉａｎｓ ｉｎ ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ ｓｈｏｕｌｄ ｍａｓｔｅｒ ｔｈｅ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ｏｆ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ｊａｕｎｄｉｃｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ｊａｕｎｄｉｃｅ ａｎｄ ｔｈｏｕｇｈｔｓ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｂｒｉｅｆｌｙ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｃｏｍｍｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ
消化抗体及部分红细胞膜，红细胞形态趋于球形，难以通过脾 核巨噬细胞系统清除，致使大量触珠蛋白被消耗而水平下降。
窦而被破坏。后者包括微血管性溶血性贫血、感染、直接创伤 若血清触珠蛋白浓度小于０． ２７ ｇ／ Ｌ，则可怀疑为溶血性贫血。
和药物引起的溶血等。
３． ２ 溶血的病因或类型检查 包括外周血涂片、红细胞渗透
， （ ， ， ＺＨＡＮＧ Ｊｉｅ１，２ ＺＨＥＮＧ Ｓｕｊｕｎ２ ． １ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ／ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈａａｎｘｉ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ， ， ； ， ， Ｘｉａｎｙａｎｇ Ｓｈａａｎｘｉ ７１２０００ Ｃｈｉｎａ ２ Ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ＆ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ Ｌｉｖｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ Ｂｅｉｊｉｎｇ ＹｏｕＡｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｃａｐｉｔａｌ ， ， ） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００６９ Ｃｈｉｎａ
表现复杂多样，多不典型，部分患者可因黄疸就诊于肝病科， 介导的模式进入肝细胞，并转运至光面内质网内，在尿苷二磷
易与肝病相关的黄疸相混淆，导致漏诊和延误诊治。了解溶 酸葡萄醛酸转移酶（ｕｒｉｄｉｎｅ ｄｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｇｌｕｃｕｒｏｎｏｓｙｌ ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ
血相关知识有利于对黄疸病因及时作出正确诊断。本文就溶 １Ａ１，ＵＧＴ１Ａ１）作用下转化为结合胆红素。结合胆红素是水溶
， ｄｉｓｅａｓｅｓ ｓｏ ａｓ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ．
： ； ； ， Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｊａｕｎｄｉｃｅ ｈｅｍｏｌｙｓｉｓ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ
溶血性黄疸是因各种病因导致溶血而引起的疾病，临床 蛋白结合，输送至肝脏后与白蛋白分离，通过被动弥散或载体
塞，甚至急性肾衰竭。急性溶血常常为后天获得，无明显家族 增加，开始溶血浓度多在０． ５２％以上。抗人球蛋白试验是检测
史，多在成年期发病，有明显致病因素，呈急性病程，肝脾大可 红细胞表面不完全抗体的一种方法。不完全抗体多是ＩｇＧ 抗
不明显。急性溶血常易于发现和诊断，详细询问病史有助于寻 体，该抗体能够与相应抗原结合，在一般条件下不出现可见反
关键词：黄疸； 溶血； 诊断， 鉴别 中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ａ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０６ － １４２３ － ０５
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉ来自百度文库ｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ｊａｕｎｄｉｃｅ
： ， Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ ｊａｕｎｄｉｃｅ ｈａｓ ｖａｒｉｏｕｓ ｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ． Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｓｏｍｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｅ ｈｅｍｏｌｙｓｉｓ ｔｈｅｙ ｍａｙ ｈａｖｅ
， ｊａｕｎｄｉｃｅ ａｓ ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｕｎｏｂｖｉｏｕｓ ｏｒ ｍｉｌｄ ａｎｅｍｉａ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｍａｙ ｌａｓｔ ｆｏｒ ａ ｌｏｎｇ ｔｉｍｅ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ， ａｎｄ ｃａｎ ｂｅ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ａｎｄ ｊａｕｎｄｉｃｅ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ． Ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ ｉｔ ｍａｙ ｂｅ ｅａｓｉｌｙ ｃｏｎｆｕｓｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎ ’ ， ｇｅｎｉｔａｌ ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｂｉｌｉｒｕｂｉｎｅｍｉａ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ Ｇｉｌｂｅｒｔ ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｗｈｉｃｈ ｍａｙ ｌｅａｄ ｔｏ ｍｉｓｓｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｄｅｌａｙｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ｐｈｙ
找诊断线索。部分免疫性溶血可表现为急性溶血，抗人球蛋白 应。抗人球蛋白抗体作为第二抗体起到桥梁的作用，链接与红
试验常阳性；若阴性，应及时寻找是否有其他的非免疫性致病 细胞抗原结合的特异性抗体，使红细胞凝集。抗人球蛋白试验
因素，例如理化因素（砷、蛇毒等）、生物（恶性疟疾等）、熟睡 可分为直接试验和间接试验。直接抗人球蛋白试验阳性可提
（阵发性睡眠性血红蛋白尿）及机械性损伤（行军性血红蛋白 示免疫性原因。溶血性疾病骨髓病理学检查可表现为骨髓增
尿）等。
生活跃，以红细胞系统为主。基因测序找到相应致病突变被认
慢性溶血发病缓慢，多为血管外溶血，典型特征为贫血、黄 为是诊断先天性溶血性疾病的金标准。新一代基因测序技术
疸、脾大，长期的高胆红素血症也可并发肝功能损害和胆石症。 已广泛应用于临床，具有高通量特点，为溶血性黄疸的鉴别诊
溶血性疾病又分为免疫性和非免疫性溶血性贫血［５］。前者如 ＬＤＨ２、ＬＤＨ３）大量释放入血，血清中ＬＤＨ 水平升高。触珠蛋白
自身免疫性溶血，因红细胞吸附不完全抗体或补体而使红细胞 是一种α 糖蛋白，当溶血发生时，游离血红蛋白与触珠蛋白结
致敏，在通过肝窦和脾窦时，巨噬细胞识别抗体的Ｆｃ 段并吞噬 合成复合体，此复合物半衰期很短（平均９ ～３０ ｍｉｎ），迅速被单
都是溶血。例如贫血伴网织红细胞升高也可见于缺铁性贫血
或巨幼细胞性贫血补充铁剂、维生素Ｂ１２ 或叶酸有效时，以及
失血性贫血时。骨髓性溶血等无效造血时，也可以出现贫血伴
黄疸。溶血时以非结合胆红素水平升高为主，其常少于ＴＢｉｌ 的
不典型，可表现为轻度贫血或无贫血，而重度贫血很少见，黄疸 大等临床表现，检查提示存在正常细胞或巨细胞性贫血、非结
可长期反复出现、迁延不愈，易与肝病相关黄疸相混淆，是临床 合胆红素升高为主的黄疸时，应警惕存在溶血性疾病。首先，
鉴别诊断的重点。
应进行溶血相关的初步筛查，如全血细胞计数、网织红细胞计
３ 实验室检查
和慢性溶血。
红细胞渗透脆性试验评估了红细胞对氯化钠浓度变化的敏感
急性溶血多为血管内溶血，短期内大量溶血可出现急性黄
性。正常红细胞一般在０． ４２％
开始溶血，在 ～ ０． ４６％
０． ３２％
～
疸和血红蛋白尿，红细胞破坏产物可引起肾小管坏死和管腔堵 ０． ３４％完全溶血。遗传性球形红细胞增多症红细胞脆性显著
２ 临床表现
脆性试验、抗人球蛋白试验（Ｃｏｏｍｂ’ｓ 试验）、骨髓病理学检查、
溶血性黄疸的病因繁多，临床表现复杂多样。ＴＢｉｌ 多轻度 基因测序等。
升高，一般不超过８５． ５ μｍｏｌ／ （Ｌ ５ ｍｇ／ ），以 ｄｌ ＩＢｉｌ 升高为主，少 外周血涂片可观察是否存在异常红细胞形态，如球形细
数ＴＢｉｌ 也可明显升高达３４０ μｍｏｌ／ Ｌ 或以上。可分为急性溶血 胞、椭圆形细胞、镰状细胞、咬痕细胞等，有助于相应疾病诊断。