见证取样送检材料委托单位表
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
见证取样各见证送检单
此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
本表主要记录确保该组（次）取样的代表型、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写并由取送样人见证人签字存入该工程建设监理管理档案
见证取样证送检单
工程名称：
委托单位：
监理单位：
取样部位：
样品名称：
取样数量：
取样地点：
见证取样记录
见证取样记录
随机取样与送样相符：
随机取样与送样相符：
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：
送样日期：
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
见证取样表格模板格
年 月日年 月日
见证取样和送检印章（签字）
见证取样和送检印章（签字）
见证取样实验委托单
工程名称
使用部位
委托实验单位
委托日期
样品名称
样品数量
产Байду номын сангаас地
（生产厂家）
代表数量
合格证号
样品规格
实
验
内
容
及
要
求
备注
取样人
见证人
见证取样送检送样人授权书
（质量监督机构）
将研究决定授权、同志任工程见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位试验单位予以认可。
见证取样人印章（签字）
见证取样人印章（签字）
授权人（工程项目经理） 施工单位（章）
年 月 日年 月 日
见证单位及见证人员授权书
（质量监督机构）
现委托为我单位承建的工程见证单位，负责该工程见证取样工作。
建设单位（章）
年 月 日
经研究决定授权任工程见证取样和送检见证人，负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和送检，施工单位、试验单位予以认可。
见证取样送检委托单(冠梁砼试块)
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号：说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样记录原材料
见证取样及见证送样记录
委托单位：黔南诚信建筑工程有限公司编号：
工程名称：盛凯伦公租房
取样部位：地梁1-29交A-J轴
样品名称：C30混凝土试块
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样取自施工现场
见证取样取自施工现场
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
高聚物（SBS）改性沥青复合防水卷材
高聚物（SBS）改性沥青复合防水卷材
云南省远安防水工程有限公司贵阳分公司
云南省远安防水工程有限公司贵阳分公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
复合硅酸盐水泥P.C32.5
复合硅酸盐水泥P.C32.5
厂家：贵定海螺盘江水泥有限责任公司
厂家：贵定海螺盘江水泥有限责任公司
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：2014年7月18日
送样日期：2014年7月18日
说明：
1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取送人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
施工单位：黔南诚信建筑工程有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
监理单位：贵州和润工程监理有限公司
C25混凝土试块
C25混凝土试块
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：2014年4月28日
送样日期：2014年5月26日
见证取样单 Microsoft Word 文档
株质安监统编
2008施管-18
见证取样送检委托单
工程名称：旗滨·公园里一期Ⅱ标段302018□□
致：醴陵市质量监督检测中心（检测中心）
本工程基础、主体部位的水泥（材料、构配件、试块、试件），经有关单位见证取样（制作），手续齐备。
现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/并要求于是2015 年月日提交检验报告。
施工单位（章）：湖南省醴陵市第三建设工程有限公司送样人：张春花
日期：年月日
一、材料复检
序号材料、构配
件名称
规格
型号
出厂
批号
代表
数量
强度等级
牌号
生产
厂家
生产
日期
取样数量试验要求
1 水泥P.C32.5 A3-238 200T 中材12KG 全套物件
二、施工试验
序号试块、试件
品称
规格
型号
成型
日期
代表
部位
设计
强度
养护
条件
试压
龄期
取样
数量
试验要求
施工单位：湖南省醴陵市第三建设工程有限公司
取样人：张春花
证号：
年月日检测机构（章）：
收样人：
年月日
监理单位：株洲市恒盛
工程监理有限责任公司
见证人：
证号：
年月日
建设单位：株洲醴陵旗滨
房地产开发有限公司
见证人：
证号：
年月日
本表一式四份：施工、监理、建设、检测各一份。
见证人和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。
石见证取样送样委托单
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
石见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
检验编号
样品名称
规格
产地
送样数量
代表批量
使用部位
检验项目
1.颗粒级配□2.含泥量□3.泥块含量□4.堆积密度（紧密/堆积）□
5.表观密度□6.空隙率（紧密/堆积）□7.压碎指标□8.针片状含量□
9.坚固性□10.吸水率□11.含水率□12.有机物含量□13.氯化物含量□14.硫化物及硫酸盐含量□15.碱活性□16.其他：
检验依据
GB/T14685-2011□JGJ52-2006□
其他:
样品检查
□符合□不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
见证取样试验委托单
委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。
材料见证取样送检委托单表格
见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。
直螺纹连接工艺检测见证取样送检委托书
施委托单位（公章）：注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。
确认的在“□”打“√”2工程名称设计单位试件（产品）名称直螺纹连接试验项目抗拉试验种类名称规格型号HRB400－28使 用 部 位代表数量220个出产质量证明书号质量等级生产（制件）单位出产批（牌、编）号成型（出厂）日期进场日期样品单件数样品重量单位名称取样员签名取样取样员证号联系电话单位名称见证员签名见证见证员证号联系电话取样说明□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：见证单位（章）取样日期： 年 月 日工程代码号委托书登记号入库位置联系电话收样登记□符合收样要求。
□其他：收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 年 月 日施委托单位（公章）：注：1、本委托书一式四份，施工三份，检测一份。
确认的在“□”打“√”2工 程 名 称设计单位试件（产品）名称试验项目种类名称规格型号使 用 部 位代表数量出产质量证明书号质量等级生产（制件）单位出产批（牌、编）号成型（出厂）日期进场日期样品单件数样品重量单位名称取样员签名取样取样员证号联系电话单位名称见证员签名见证见证员证号联系电话取样说明□ 经现场见证，符合取样要求。
□ 其他：见证单位（章）取样日期： 2013年 月 日工程代码号12097委托书登记号入库位置联系电话收样登记□符合收样要求。
□其他：收样人签名： 收样单位（章）收样日期： 年 月 日。
钢绞线力学性能试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 使用部位 监理单位 样品名称 生产厂家 钢绞线结构代号 公称直径￠(mm) 产品标记 抽取方式 取样地点 取样人及证书号 合格证代表数量（t） 本工程用量（t） 出厂日期 取样日期 送样日期 取样见证人及证书要求试验项目
[]抗拉强度， []整根钢绞线的最大力，[]规定非比例延伸力, []最大力总伸长率,
联系人电话
送样人
备
在有[]的位置(请在[]中选择打 说明 √),另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
防水材料见证取样送检委托单
防水材料见证取样送检委托单委托单位：根据贵公司的要求和需要，我方特派员将前往您处进行防水材料见证取样，并送交检测机构进行检验。
请您仔细阅读并填写下面的委托单，确保信息准确无误。
委托单位名称：联系地址：联系人：联系电话：被委托单位：检测机构名称：联系地址：联系人：联系电话：一、委托内容1. 委托检测材料及要求：根据贵公司防水工程需求，委托检测以下防水材料，请确保清单具体明确，并提供相关材料的样品供检测机构参照：(1) 防水卷材(2) 防水涂料(3) 防水胶粘剂(4) 其他防水辅助材料2. 取样地点及要求：(1) 取样地点：请准确标注需要取样的具体位置，如建筑工地、指定仓库等，请提供准确的地址信息。
(2) 取样方法：请提供贵公司所要求的取样方法及标准。
3. 检测要求：(1) 检测项目：请根据防水材料的具体需求，列出需要测试的项目及标准。
(2) 检测结果：请注明对于检测结果的要求，如合格、合格需满足具体数值等。
(3) 检测报告：请描述对于检测结果的要求，如是否需要提供完整的检测报告，是否需要进行权威机构认证。
4. 委托人员：(1) 负责见证取样的人员：请提供负责见证取样的人员的名单及相关证件要求，如工程师证、护照等。
(2) 负责护送样品的人员：请提供负责护送样品的人员的名单及相关证件要求。
二、其他事项1. 费用及结算方式：(1) 检测费用：请说明检测费用的具体标准，如按项目计费、按样品数量计费等。
(2) 结算方式：请注明贵公司的结算方式，如现金、银行转账等。
2. 取样日期及时间：请提供您方便进行取样的日期及时间，以便我方安排工作。
3. 法律责任与纠纷解决：请在此处列明相关法律责任及纠纷解决方式，以确保双方的权益。
请您仔细填写并签署本委托单，并与我方联系确认。
如有任何疑问或需要进一步的协商，请及时与我方进行沟通。
谢谢合作！接受委托单位：签收日期：年月日授权代表签字：(盖章)。
检测表格模板：4委托单(土工)
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
土见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期年Βιβλιοθήκη 日联系xx检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
产地
委托方自编号
使用部位
检验项目
1.击实试验□ 2.颗粒分析□3.液塑限□ 4.承载比（CBR）□
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
5.比重□6.含水率□7.密度□8.砂的相对密度□
9.粗粒土和巨粒土最大干密度□10.其他:
检验依据
GB/T50123-1999□JTG E40-2007□
TB 10102-2010□其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
检测委托单
检测委托单（通用）表A-JL-16-01委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位样品名称绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料规格型号1200*600* 等级：X250样品数量2M2 生产厂家石家庄市工美新型节能建材厂代表批量300m³检测类别□委托□抽检样品历史及概况完好，无破损，板状，平整检测项目1、压缩强度2、导热系数3、吸水率4、燃烧分级（B2）依据标准GB/委托单位联系电话联系人样品状态描述检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样时，本委托单无见证人签字无效。
见证人：取（送）样人：李松松收样人：检测委托单（钢筋原材）表A-JL-16-02委托单位：魏通房地产开发有限公司委托日期：20 统一编号：施工单位苏通建设集团有限公司建设单位魏通房地产开发有限公司工程名称位同村改造项目楼使用部位钢材类别及依据标准□热轧带肋钢筋□热轧光圆钢筋□冷轧带肋钢筋GB13788-2008 □碳素结构钢GB/T700-2006 □冷轧扭钢筋JG190-2006 □钢筋混凝土用焊接网GB/其他：钢筋牌号及规格炉批号原检编号（复验时）样品数量根生产厂家代表批量吨检测类别□委托□抽检样品历史及概况□未经过调直处理□经过调直处理，无延伸□经过调直处理，有延伸□其他：检测项目常规□屈服强度、抗拉强度、伸长率、冷弯、重量偏差其他□委托单位联系电话联系人样品状态描述□外观无锈蚀，连接完好□样品异常描述：□其他：检测员接收样品样品处置方式□按程序文件规定方式处置□备注说明：1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。