临床护理观察PPT课件

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3、饮食与营养
饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习
惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况
综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察
进食、进水量是否能满足机体的需要。
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4.面容与表情
1）急性病容
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患者冷漠地轻声说腹张，检查手术部位，发现无渗血。 尿管虽通畅,但尿量较少.与此同时,病室另一患者反映 说,下午1时左右,此患者曾有一度烦躁,并反复诉说腹 胀。
病人怎么了？
术后大出血了吗？
应该进一步做哪些体检？
检查腹部体征
监测脉搏、血压
汇报医师：抽血常规检查、配血、腹部B超等
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如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位
置呈被动卧位； 急性左心衰竭病人端坐位。 常见体位：自动体位
被动体位 强迫体位
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6、姿势与步态
蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。
度
昏迷
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3 瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
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2.发育与体型
正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡 一致。
双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长 度，胸围等于身高的一半。
垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝 偻病、鸡胸等。
体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
2）慢性病容
3）二尖瓣面容 4）贫血面容
5）满月面容
6）甲亢面容
7）肾病面容
8）肝病面容
9）伤寒面容
10）苦笑面容
11）面具面容
12）粘液性水肿面容
13）肢端肥大症面容
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急性病容
二尖瓣面容
破伤风病人的苦笑面容
甲亢面容
面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤
肝病面容
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5.体位
疾病可影响患者的姿势体位
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8、呕吐物
时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状.Leabharlann 24.25
9、排泄物
包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性 状、量、色、味、次数等。
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皮肤黏膜观察发现的病情变化
上海一家骨科医院一位70岁的老人，做完膝关 节置换手术后的第五天，护士给他做生活护理， 擦背前发现老人胸前有两个红点，擦完后穿衣 服时，红点增加到十几个。这时病人还有说有 笑，没有任何异常感觉。该护士没有掉以轻心， 立刻让病人平卧、吸氧，建立静脉通道，同时 按呼叫器让另外一位护士赶紧找医生。
例3：张某，诊断胆道结石，全身皮肤及巩膜轻度黄 染，但因身体消瘦，医生准备给病人输血。甲护士观 测病人体温39.5℃后立即报告医生，因而取消了这次 输血的医嘱，并开医嘱肌注复方氨基比林2ml。乙护 士去执行这个医嘱，按常规抽好药液后，来到病人床 前。第一眼看到病人的面色稍黄外无潮红，口周无干 燥现象。询问病人“你觉得自己现在发热吗？”病人 说“没有”，再用手摸摸病人的前额、颈项皮肤，都 无灼热感，双脚也很暖和。脉搏76次/分。
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7.皮肤与粘膜
观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无 出血、水肿、皮疹、完整性等。
贫血病人，其口唇、眼结膜苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖
等部位发绀； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现下垂部位水肿； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
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病人满脸诧异，觉得自己好好的为什么要输氧 输液？仅一会儿工夫，骨科医生来检查病情， 此时老人已神志模糊，全身通红。立即请内科 会诊，内科医生赶来时老人已彻底丧失意识， 全身变黑，呼吸和心跳都停止了。内科医生诊 断为急性过敏性紫癜性休克。经积极处理后病 人全身皮肤由黑变红，再由红变成散在出血点， 神志逐渐转清。
临床护理观察
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一、临床护理可以分为两个部分；
1、容易被人们看到：是指执行医嘱、打针、 发药等各项护理操作，照料病人的生活护理， 以及病房管理等即一般人所谓“简单的技能”
2、不容易被人们看到：是指临床护理观察。
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什么是临床护理观察
是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官, 有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象 或事物的知觉过程。
仍按原计划给病人输血治疗。
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例4；病人宋某，32岁，因患子宫肌瘤住院手术治疗， 行子宫切除。术中顺利，未输血，于11Am安返病房。 当时患者一般情况尚好，血压、脉搏均为正常。但到 2Pm，实习护士给这位患者测体温只有35℃，因怀疑 腋下体温表未夹好引起的，给予重测体温仍为35℃。 触摸患者的皮肤，发现很凉，同时观察到患者的脸色 苍白，表情淡漠，呼吸浅而急促，脉细弱。实习护士 一面查看患者的瞳孔，一面询问病人有何不适。
临床护理观察的基本内容
1.生命体征 2.发育与体型 3.饮食与营养 4.面容与表情 5.体位 6.姿势与步态 7.皮肤与黏膜 8.呕吐物 9.排泄物
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1.生命体征观察
体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛
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意识
意
识
一般可分为：
正 障意识是大脑功能活动的综合表
常 碍现
嗜睡
人 的程正常人意识清模昏楚糊睡……
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例2：患者，男性，诊断脑溢血，经过两天治 疗抢救后，神志转清，对答正确，但反应迟钝， 在深夜里鼾声大作，呼吸深大。值班护士听到 后认为病人是熟睡，未再深入观察，也没有去 观测生命体征，等到次晨交接班时发现病人已 呈深昏迷状态，呼吸深大而不规则，血压显著 升高。立即抢救无效死亡。
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那么怎样做才算是会观察
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乙护士的脑海里涌现出来的念头是：这位病人并无发 热。又联想到病人近几天来体温都正常，为什么会突 然发热呢？测体温前体温计的水银柱是否在35℃以下？ 于是就返回办公室，问甲护士“观测前是否看过体温 计”，回答说“没注意”，然后给病人复测了两次体 温，结果都是36.5℃。这样证实了乙护士的判断是正 确的，“这位病人无发热，可以输血”报告了医生后，
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不会与不熟练的护理失误
例1：一位开胸手术的病人，手术当日生命指 征均正常，但于次日凌晨6时许，血压突然测 不到，经抢救后脱险。是什么原因？经查，在 术后12小时内，胸腔引流管引流出血性液体 800ml，其血压下降系低血容量所致。这主要 是值班护士只单纯观察一些表面现象，而忽略 了对术后胸腔引流液量和性质的观察。