朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)

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关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知(京劳社医发[2001]19号)

关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知京劳社医发[2001]23号颁布时间：2001.02.28各区县劳动和社会保障局，各委、办、局、总公司，各计划单列企业，中央在京单位，军队驻京企业，各定点医疗机构、定点药店：为了贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令)，经研究制定了《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》，现印发给你们，请认真学习，遵照执行。

附件：北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法北京市和社会保障劳动局二00一年二月二十八日北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法第一条为加强基本医疗保险参保人员就医管理，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令）制定本办法。

第二条根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。

本区、县没有三级定点医疗机构的，原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。

第三条定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。

第四条对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。

第五条易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》，异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。

第六条参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。

北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知

北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保障局•【公布日期】2024.06.04•【字号】京医保发〔2024〕7号•【施行日期】2024.06.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知京医保发〔2024〕7号各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，有关单位：为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等相关法律、法规和规范性文件的要求，制定《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》。

现将《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

北京市医疗保障局2024年6月4日北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，制定本办法。

第二条北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等法律、法规、规章、规范性文件的规定实施行政处理。

第三条北京市市、区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出下列行政处理：（一）责令改正；（二）责令退回或责令追回；（三）暂停参保人员医疗费用联网结算；（四）法律法规规章规定的其他处理方式。

北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知

北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保障局•【公布日期】2021.11.23•【字号】京医保发〔2021〕30号•【施行日期】2022.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市医疗保障局关于印发《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知京医保发〔2021〕30号各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各有关医疗机构：为了做好本市医疗机构医疗保障定点管理工作，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号)，北京市医疗保障局制定了《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，现印发给你们，请认真学习，遵照执行。

北京市医疗保障局2021年11月23日目录第一章总则第二章定点医疗机构的确定第三章定点医疗机构运行管理第四章经办管理服务第五章定点医疗机构的动态管理第六章定点医疗机构的监督第七章附则第一章总则第一条为加强和规范北京市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号)制定本办法。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条市医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。

朝阳区疗机构医保服务医师登记备案实施细则

朝阳区定点医疗机构医保服务医师登记变更实施细则为了提高医保服务医师的管理效率，确保医保服务医师管理工作的顺利开展，根据《朝阳区定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》的有关规定，结合本区实际，特制定本细则。

一、医保服务医师的登记1.定点医疗机构应按照《朝阳区定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》的规定，将符合条件的本院医师填写《朝阳区定点医疗机构医保服务医师登记表》（表一），并将电子版上报至朝阳区医疗保险事务管理中心（以下简称医保中心）。

2.定点医疗机构须将登记名单中的执业医师资格证和注册证的复印件交至医保中心备案。

3.对于不在注册地点执业的医师，需另外提供定点医疗机构与执业医师签署的聘用合同复印件。

二、医保服务医师的备案和证书发放1.医保中心经审核后，确定为参保人员提供医疗服务的医师。

2.医保中心为每一位医保医师建立一个编码，并将其纳入医保服务医师信息管理库。

3.医保中心为取得医保服务资格的医师颁发《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。

三、医保服务医师的新增1.对于新增执业医师，定点医疗机构应填写《朝阳区定点医疗机构新增执业医师登记表》（表二），并将执业医师资格证和注册证的复印件交至医保中心。

2.医保中心经审核后，确定医保服务医师资格，并将其纳入医保服务医师信息管理库。

3.医保中心为取得医保服务资格的医师颁发《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。

四、医保服务医师的注销1.定点医疗机构有医保服务医师离职等情况，应及时向医保中心申请注销，填写《朝阳区定点医疗机构注销执业医师登记表》（表三）。

2.医保中心经审核后，在医保服务医师信息管理库中删除该人员信息，并收回《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。

五、医保服务医师的信息变更1.对于发生信息变更的医保服务医师，定点医疗机构需及时填写《朝阳区定点医疗机构执业医师信息变更登记表》（表四），并将相关材料的复印件交至医保中心。

医保医师管理的成效与建议--基于北京市朝阳区的实践

医保医师管理的成效与建议--基于北京市朝阳区的实践鲁丽静【摘要】北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来，通过协议管理、积分考核、政策培训、分级管理、信息化技术等手段，建章立制，狠抓落实，取得了阶段性成果。

目前，辖区内医保基金支付增幅放缓，门诊违规费用显著减少，医保基金支出的不合理增长得到有效控制。

政策的实施也得到了定点医疗机构的大力支持，形成了合理检查、合理治疗、合理用药的诊疗氛围。

%Since the implementation of medical insurance qualified physician management system in 2011,in Chaoyang District of Beijing, a series measures, such as agreement managing, credits assessing, policy training, hierarchical administrating, information technology, regulation establishing, and policy executing have been taken, and a initial achievement has been made. The growth of the health insurance payment has slowed down, the unreasonable outpatient costs have been reduced significantly, and the unreasonable increase of health insurance fund expenditures has been controlled. The medical insurance qualified physician management system is supported by most designated institutions, and a good atmosphere of reasonable examination, treatment and medications has been formed.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2015(000)007【总页数】3页(P48-50)【关键词】医保医师;协议管理;积分制【作者】鲁丽静【作者单位】北京市朝阳区医疗保险事务管理中心北京 100025【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7开展医保医师管理，对于维护基本医疗保险运行秩序和基金安全、规范医保就医诊疗行为、促进医保诚信体系建设具有重要的意义，是实现“三医联动”综合性目标的有力手段，也是实现医保良好治理的重要环节。

定点医疗机构医保医师管理办法

定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

北京市人力资源和社会保障局关于北京市朝阳区双井社区卫生服中心

北京市人力资源和社会保障局关于北京市朝阳区双井社区卫生服中心等定点医疗机构、定点零售药店有关事项变更的通知【法规类别】卫生机构与人员【发文字号】京人社医发[2013]163号【发布部门】北京市人力资源和社会保障局【发布日期】2013.06.19【实施日期】2013.07.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件北京市人力资源和社会保障局关于北京市朝阳区双井社区卫生服中心等定点医疗机构、定点零售药店有关事项变更的通知（京人社医发〔2013〕163号）各区（县）人力资源和社会保障局，各有关定点医疗机构：为加强我市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理，根据《关于印发＜北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法＞的通知》（京劳社医发〔2001〕11号）、《关于印发＜北京市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法＞的通知》（京劳社医发〔2001〕12号）的有关规定，经市、区（县）人力资源和社会保障局部门审核，现决定对北京市朝阳区双井社区卫生服务中心等52家定点医疗机构、定点零售药店的有关项目予以变更。

本通知自2013年7月1日起执行。

北京市人力资源和社会保障局2013年6月19日附件1北京市基本医疗保险定点医疗机构变更项目名单1、北京市朝阳区双井社区卫生服务中心（05110140），地址由北京市朝阳区垂杨柳南街2号变更为：北京市朝阳区广渠门外大街31号；2、北京市朝阳区安贞街道安华西里社区卫生服务站（05162023），名称由名称由北京市朝阳区安贞街道安华西里社区卫生服务站变更为：北京市朝阳区和平街街道建筑科学院社区卫生服务站；地址由北京市朝阳区安华西里一区19号楼6门101号变更为：北京市朝阳区北三环东路30号；3、北京市朝阳区平房地区雅成一里社区卫生服务站（05162114），地址由北京市朝阳区平房地区雅成一里9号楼变更为：北京市朝阳区雅成一里12号楼北侧平房；4、北京市朝阳区双井街道广渠门外社区卫生服务站（05162012），名称由北京市朝阳区双井街道广渠门外社区卫生服务站变更为：北京市朝阳区双井街道广泉社区卫生服务站；地址由北京市朝阳区广渠门外大街6号院5号楼104号变更为：北京市朝阳区广渠门外大街甲28号院物业综合办公楼一层；5、北京昌平天通益康中医门诊部（14151004），地址由北京市昌平区东小口镇天通苑三区105号楼312室变更为：北京市昌平区东小口镇天通苑三区1号楼312室；6、北京市昌平区华一医院（14110004），名称由北京市昌平区华一医院变更为：北京市昌平区中西医结合医院；7、北京王府中西医结合医院（21110057），医疗机构等级由三级合格变更为：三级甲等；8、北京圣济骨伤医院（14155002），名称由北京圣济骨伤医院变更为：北京昌平圣济骨伤医院；经营性质由营利性变更为：非营利性；9、北京市昌平区北七家社区卫生服务中心（北京市昌平区北七家镇卫生院）（14110013），地址由北京市昌平区北七家镇政府街东变更为：北京市昌平区北七家镇定泗路北侧；10、密云县中医院（28151001），名称由密云县中医院变更为：北京市密云县中医医院；11、北京市怀柔区杨宋镇卫生院（北京市怀柔区杨宋镇社区卫生服务中心）（27120005），名称由北京市怀柔区杨宋镇卫生院（北京市怀柔区杨宋镇社区卫生服务中心）变更为：北京市怀柔区杨宋镇社区卫生服务中心（北京市怀柔区杨宋镇卫生院）；12、北京通州北机卫生所（1214100。

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朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构
医保服务医师管理办法
（试行）
第一章总则
第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。

第二章资格条件和申报程序
第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。

(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；
(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；
(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。

朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。

第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。

第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训
第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。

第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。

第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。

第四章医保服务医师的管理
第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣2分：
（1）同一日院内重复开药或重复检查；
（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；
2.出现以下情况的扣3分：
（1）非病情需要，单次开药超说明书用量；
（2）超适应证用药；
（3）出院带药超出规定量。

3.出现以下情况的扣4分：
（1）当月内出现同院提前开药次数较多的；
（2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；
（3）提供过度服务；
（4）治疗和收费项目及数量不一致。

4.出现以下情况的扣6分：
（1）自费药比例长期较高；
（2）次均费用长期较高。

5.出现以下情况的扣12分：
（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定；
（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金；
（3）伪造诊疗记录；
（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；
（5）将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；
（6）办理虚假住院；
（7）将参保人在其他机构的治疗费用在本医疗机构结算；
（8）将自己的医生工作站系统权限提供给他人使用并发生医疗保险费用；
（9）违反定点医疗机构关于医师回避管理相关制度，造成医疗保险基金损失；
（10）以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品；
（11）当所属定点医疗机构医疗保险基金使用总量超考核指标时，门诊次均费用在所属定点医疗机构医保服务医师中居前列，且违规次数较多的。

第十一条违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。

若累计扣分达8分，需参加由朝阳区医疗保险事务管理中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。

黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。

第十二条对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。

第十三条年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。

违规性质严重，造成不良社会影响的报送北京市医疗保险事务管理中心，建议暂停医保服务协议。

第五章医保服务医师工作的监管
第十四条朝阳区医疗保险事务管理中心每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每个科室每位医师的次均费用和总费用，以及各医师违规情况。

第十五条对于违规次数频繁、次均费用偏高的医保服务医师进行重点监控。

第十六条朝阳区医疗保险事务管理中心对实施医保服务医师管理的定点医疗机构进行实地督查，掌握市、区两级协议的执行情况及医保服务医师协议的执行情况。

第十七条对于可疑严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，朝阳区医疗保险事务管理中心可采取暂停医疗保险费用结算措施，待调查确认后再予以结算。

第六章告知和申诉
第十八条朝阳区医疗保险事务管理中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知。

第十九条违规的医保服务医师在接到通知后的7个工作日内可以向医疗保险事务管理中心提出申诉。

第二十条医疗保险事务管理中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。

第七章监督机制
第二十一条朝阳区医疗保险事务管理中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。

不断健全和完善各项内
部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。

第二十二条定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。

第二十三条朝阳区医疗保险事务管理中心应设立专门投诉电话。

鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。

并及时反馈举报投诉处理情况及解决问题的措施。

第二十四条加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。

第八章奖励机制
第二十五条建立与医保服务医师制相配套的奖励制度，对于很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的定点医疗机构在年终考核中评奖，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。

第二十六条建议医院将医保工作纳入医师职称评定考核中，设立医保工作专项分值。

第二十七条建议有医保奖励款的定点医疗机构，将部分奖励款用于对医保工作突出的医师奖励。

第二十八条本办法自2012年4月1日起施行，2011年4月26日发布的《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》（朝医保发[2011]2号）自本办法施行之日起废止。

二○一二年三月十九日。