鼻咽癌靶区勾画 罗伟
鼻咽癌靶区勾画-罗伟
起于：翼内板后缘 向后：腭帆张肌、腭帆提肌外
侧通过，至颈动脉孔前方 走行：咽后壁、颈长肌前方
与椎前筋膜形成潜在的咽后 间隙
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16
正常解剖及MR表现
咽旁间隙
上方：临近咽隐窝 下方：扁桃体窝相对应 外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴 内侧：咽颅底筋膜 内部结构：颈外动脉和静脉丛
T2WI
T1WI
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LN
21
鼻咽癌的MR表现：肿瘤
侵犯筋膜
T1WI
Gd+T1W
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22
鼻咽癌的MR表现：肿瘤
•鼻咽肿块
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23
鼻咽癌的MR表现：肿瘤
•鼻咽肿块
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24
鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯
颈动脉鞘区----判断标准
MRI判断标准：
有、无软组织影
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DAHANCA, EORTC, GORTEC in Europe , NCIC, RTOGin North America (2003)
Background
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T1WI T1WI＋C
11
正常解剖：鼻咽腔
冠状：
鼻咽中部
标志是咽鼓管圆枕 圆孔
垂体柄 蝶窦 圆孔
上颌N
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胼胝体 侧脑室 视交叉 颈内V
12
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
冠状：
海绵窦
垂体柄 蝶窦
圆孔
上颌N
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胼胝体 侧脑室 视交叉 颈内V
13
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
36
鼻咽癌的MR表现：淋巴结
淋巴结----判断标准
淋巴结转移大小标准：
诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响
诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响余湛;罗伟;周琦超;张钦华;康德华;刘孟忠【期刊名称】《癌症（英文版）》【年(卷),期】2009(028)011【摘要】背景与目的:晚期鼻咽癌诱导化疗后大体肿瘤体积(gross tumor volume,GTV)明显缩小.本研究探讨按化疗后肿瘤改变GTV勾画方式对靶区和正常组织剂量以及临床疗效的影响.方法:从2008年1月至2009年4月收治24例局部晚期鼻咽癌初治患者,采用TPF诱导化疗加同期调强放化疗方案进行治疗.调强放疗原发灶GTV分为诱导化疗后可见的肿瘤和诱导化疗后肿瘤消退区域两部分.选取10例患者,比较按诱导化疗前后肿瘤勾画GTV所做计划的剂量分布,同时观察全组患者毒副反应和近期疗效.结果:诱导化疗后和前原发灶GTV平均体积分别为25.5 cm~3和51.1 cm~3(P=0.001);颈淋巴结GTV 9.1 cm~3和31.4cm~3(P=0.035);原发灶+颈淋巴结GTV 33.2 cm~3和82.6 cm~3(P=0.004),诱导化疗使肿瘤总体积减少了61%,64.6 Gy等剂量线所包括的体积分别为422.9 cm~3和457.9 cm~3(P=0.003);68 Gy等剂量线所包括的体积274.2 cm~3和334.5 cm~3(P=0.041).诱导化疗后鼻咽病灶和颈部淋巴结完全缓解率达38%.同期放化疗结束后3个月鼻咽病灶和颈部淋巴结完全缓解率达100%.该模式同期放化疗毒性反应与单纯调强同期放化疗相似.经中位期9个月的随访,全组患者局部区域控制率为100%.仅1例患者在15个月出现多处远处转移.结论:鼻咽癌TPF方案诱导化疗后肿瘤体积明显缩小,按化疗后肿瘤勾画GTV的调强放疗能使高剂量区体积减少,同期放化疗毒性反应未见加重,并且具有较好的近期治疗效果.【总页数】6页(P1132-1137)【作者】余湛;罗伟;周琦超;张钦华;康德华;刘孟忠【作者单位】华南肿瘤学国家重点实验室,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心放疗科,广东,广州,510060;华南肿瘤学国家重点实验室,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心放疗科,广东,广州,510060;华南肿瘤学国家重点实验室,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心放疗科,广东,广州,510060;华南肿瘤学国家重点实验室,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心放疗科,广东,广州,510060;华南肿瘤学国家重点实验室,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心放疗科,广东,广州,510060;华南肿瘤学国家重点实验室,广东,广州,510060;中山大学肿瘤防治中心放疗科,广东,广州,510060【正文语种】中文【中图分类】R739.63因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结易俊林;曲媛;高黎;徐国镇;黄晓东;罗京伟;李素艳;肖建平;王凯;张世平【期刊名称】《肿瘤预防与治疗》【年(卷),期】2011(24)3【摘要】Objective : To summarize the experience and skill in contouring target volume of IMRT for nasopharyngeal carcimoma of our hospital. Methods: The intensity-modulated radiotherapy( IMRT ) technique has been applied since Novemher 2001 in our hospital. During the past 9 years, the methods and skill of contouring the target volume of nasopharyngeal carcinoma have been estahlished and improved. We intend to describe the detailed experience and tips in this field here. Results : we have established a complete protocol of contouring target volume of nasopharyngeal carcinoma and made it as a daily practice guideline, and we also accumulated abundant tips in dealing with some dilemma. All these were confirmed by the outcomes of 376 patients treated by IMRT in our department. Conclusion: The protocol of contouring target volume of nasopharyngeal carcinoma in IMRT is a fruit of whole wisdom of our department. We hope it may he useful in daily practice.%目的:总结我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画及个体化处理经验.方法:自2001年11月到2010年7月我院已开展鼻咽癌调强放疗技术9年,通过不断摸索和完善,制定了鼻咽癌靶区勾画规范,本文描述在靶区勾画中的经验和技巧.结果:通过开展鼻咽癌调强放射治疗技术9年来的实践,我们制定了比较完善合理的鼻咽癌靶区勾画方法,并在一些细节和个体化处理上积累了丰富的经验,形成了日常临床实践的指南,通过治疗376例鼻咽癌,得到了良好的临床疗效.结论:我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画经验与技巧取得了较好的临床疗效,可供其他单位鼻咽癌靶区勾画时参考.【总页数】8页(P157-163,172)【作者】易俊林;曲媛;高黎;徐国镇;黄晓东;罗京伟;李素艳;肖建平;王凯;张世平【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021;中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院放射治疗科,北京,100021【正文语种】中文【中图分类】R739.63;R730.55【相关文献】1.图像引导鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画研究进展 [J], 刘均;陈宏2.鼻咽癌旋转调强放射治疗与固定野动态调强放射治疗的剂量学比较 [J], 杨振;宾石珍;雷明军;刘归;张子健;吕知平3.建立鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画指南的必要性 [J], 王孝深;胡超苏;应红梅;何霞云;朱国培;冯炎4.容积旋转调强放射治疗与9野静态调强放射治疗在侵犯颅内鼻咽癌患者中的剂量学特点 [J], 刘小慧5.《中国医刊》杂志、《中国临床医生》杂志与中国医学科学院肿瘤医院、秦皇岛市肿瘤医院共同举办“全国第二届肿瘤规范化、标准化诊治学术会” [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——鼻咽癌（1）
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——⿐咽癌（1）导读进⼊21世纪以来，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）成为治疗⿐咽癌的主流放疗技术。
IMRT成功治疗⿐咽癌的三个主要环节是：靶区的准确勾画，精确的计划设计，精确照射。
其中靶区的准确勾画是前提条件，⼀旦靶区勾画出了问题，后⾯的两个环节都会相应出问题，⿐咽癌的局部控制率就会随之下降。
局部失败后导致继发的远处转移率增加，总⽣存率下降；局部失败后的挽救治疗效果差，后遗症发⽣率⾼，严重影响患者的⽣活质量。
因此，有必要系统掌握靶区勾画的相关知识。
1⿐咽癌靶区勾画的影像学要求1强调治疗前要有完整的影像学检查资料，MRI是⿐咽癌靶区勾画⾸选的影像学⼯具，多序列、多相位扫描，平扫+增强都要做。
靶区勾画者要有扎实的影像解剖知识和读⽚技能。
2⿐咽原发肿瘤GTV勾画细节2建议采⽤CT/MRI融合技术勾画GTV，强调不能⽚⾯依赖MRI，要衡量融合误差，综合CT和MRI的所有信息，对于显⽰肿瘤侵犯引起的成⾻性改变，CT优于MRI。
3⿐咽原发肿瘤CTV勾画原则与细节3强调建⽴统⼀的CTV勾画指南的必要性，介绍CTV勾画指南的数据来源，以实际的T2 和T4期⿐咽癌病例显⽰CTV的勾画范围。
2颈部淋巴结CTV勾画原则与细节4列举了⼏个代表性的淋巴结影像学分区和复旦⼤学附属肿瘤医院⼀系列针对⿐咽癌淋巴结转移分布规律的研究，总结了淋巴结分布规律，规定了根据淋巴结分期⽽个体化设定CTV的总体原则，特别指出了II区淋巴结上界、茎突后间隙（VIIb）、咽后淋巴结、IIa淋巴结外侧界、V区淋巴结后界、腮腺淋巴结（VIII区）、IVb区淋巴结的勾画细节以及勾画依据。
（王孝深欧丹）动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。
8c勾画中国医学科学院肿瘤医院经验总结
［ 作者简介］ 摇 易俊林 （ 员怨远怨鄄 ） ， 男， 湖南长沙人， 博士， 副主 任医师， 硕士研究生导师， 研究方向： 头颈肿瘤放射治疗与综 合治疗。 ［ 通讯作者］ 摇 △高摇 黎， 主任医师， 中国医学科学院肿瘤医 院放疗科副主任。
摇 摇 ［ 摘要］ 摇 目的： 总结我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画及个体化处理经验。 方法： 自 圆园园员 年 员员 月到 圆园员园 年 通过开展鼻咽癌调强放射治疗技术 怨 年来的实践， 我们制定了比较完善合理的鼻咽癌靶 画中的经验和技巧。结果： 癌， 得到了良好的临床疗效。结论： 我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画经验与技巧取得了较好的临床疗效， 可供其 他单位鼻咽癌靶区勾画时参考。 ［ 关键词］ 鼻咽癌；调强放射治疗；预后 ［ 中图分类号］ 砸苑猿怨郾 远猿 ； 砸苑猿园郾 缘缘摇 摇 ［ 文献标识码］ 粤摇 摇 凿燥蚤： 员园郾 猿怨远怨 辕 躁郾 蚤泽泽灶郾 员远苑源鄄园怨园源郾 圆园员员郾 园猿郾 园园远 区勾画方法， 并在一些细节和个体化处理上积累了丰富的经验， 形成了日常临床实践的指南， 通过治疗 猿苑远 例鼻咽
图 源摇 骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗
图 缘摇 悦栽 辕 酝砸陨 融合后， 郧栽灾 范围显示较 悦栽 明显改善， 图中左侧为 悦栽 图像， 右侧为 酝砸陨 图像。由于 悦栽 模拟
员援 圆援 员援 远摇 肿瘤临近脑干时的处理 摇 鼻咽癌大多为 局部晚期， 甚至肿瘤破坏斜坡， 长入颅内， 如与脑干 紧邻或推挤脑干移位。在这种情况下， 我们采用每
摇 肿瘤预防与治疗摇 圆园员员 年第 圆源 卷第 猿 期摇
· 员缘苑·
临床研究
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画 鄄中国医学科学院 肿瘤医院经验总结
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画_复旦
正常器官限制剂量
部位 脑干 喉 下颌骨 腮腺 脊髓
剂量 54 50 70 26 or 30 45
正常器官限制剂量
颞颌关节 脑 颞叶 视交叉 垂体
70 50 60 50 or 54
T1-2 Nasopharyngeal Cancer
Max. Dose Dose to 5% Vol. Dose to 10%
• CTV：临床靶区（clinical target volume） 亚临
床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cm
• PTV：计划靶区（planning target volume）包括：
照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位的 重复性误差、 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照 射的组织范围 ;CTV+0.5cm
鼻咽癌鼻咽及颈部 靶区勾画_复旦
IMRT 的物理优点
IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积 减少附近关键脏器和正常组织的剂量 容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些 特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射 使物理剂量的分布达到最佳治疗比例 复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠
3DCRT/IMRT应用于鼻咽癌
鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部 位
• 器官移动少 • 与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视
神经、眼球等 • 剂量效应关系
靶区定义
• GTV： 肿瘤区（gross tumor Volume）包括临床 检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围， 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶
80%体积 24.6 44.3 42.4
Lee Nancy IJROBP 2002 53（1）
剂量（Gy） 50%体积
鼻咽癌靶区勾画修订版
鼻咽癌IMRT颈部CTV范围
N0:
双侧RP, II a, II b, III, Va
单纯咽后（＋）：双侧RP, II a, II b, III, Va
作为高危CTV1， 双侧IV, Vb不给予照射
N（＋）： 双侧RP, II a, II b, III, Va为高危CTV1 同侧 IV, Vb为CTV2
解颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但 为非强制性的。 PET-CT不可替代治疗前及随访时的鼻咽部MRI
CT定位扫描的要求
扫描体位：仰卧位，根据颈部曲度选择合适的头 枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松，自然摆放 在身体两侧。
扫描层厚：颅底和鼻咽层厚3mm，其余部位5mm 扫描范围：颅顶——锁骨头下2CM
红色线GTV, 绿色线PTV-g
鼻咽层面
红色：GTV 绿色：PTV-g
蓝色：CTV1 前界：上颌窦后壁连线前5mm 后界：枕骨2/3 外界：翼外板外缘，翼外肌内
缘，颈内静脉外缘
鼻咽层面
红色：GTV 绿色：PTV-g
蓝色：CTV1 前界：上颌窦后壁连线 后界：枕骨2/3 外界：翼外板外缘，翼外肌内
鼻咽癌IMRT靶区 勾画的指引
复旦大学附属肿瘤医院 王孝深
2012年2月
放疗前准备—ＭＲＩ检查
★ MRI扫描规范：
扫描序列：轴位: T1、T1增强压脂、 T强压脂。
扫描范围：至少从前床突上2CM到胸廓入口
放疗前准备—关于PET-CT
★经济条件允许的可以进行PET/CT检查，了
RP 颅底
舌骨体上缘
皮肤；颈阔肌 腭帆提肌
气管食管沟 椎前肌肉
局部中晚期鼻咽癌四程诱导化疗后肿瘤靶区勾画的研究
局部中晚期鼻咽癌四程诱导化疗后肿瘤靶区勾画的研究王蕾;吴峥;程皖琴;周树;钟睿;曾睿芳;苏勇【摘要】Objective:To investigate target volume delineation after four cycles of induction chemotherapy in locoregionally advanced nasopharyngeal cancer (NPC). Methods:From August 2009 to August 2013, 57 patients with stageⅢ-ⅣNPC were treated with induc-tion-concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. The primary gross tumor volume (GTV), including retropharyn-geal lymph node metastasis before and after induction chemotherapy, was defined as GTVnx-pre and GTVnx-post, respectively, and the clinical target volume (CTV) was divided into two parts:CTV1 and CTV2. The CTVnx1 was defined as the GTVnx-post plus a 10-mm margin, covering the region of GTVnx-pre. The contouring of neck lymph nodes was similar to the primary gross tumor, with the neck lymph nodes GTV and CTV defined as GTVnd-pre, GTVnd-post, and CTVnd1, respectively. CTV2 was defined as CTVnx1 and CTVnd1 plus a 5-mm margin together with the bilateral cervical selective lymph drainage respectively areas. Treatment outcome and toxicity were determined in all patients. Results:The GTVnx-post was significantly smaller than the GTVnx-pre (21.8 cm3 vs. 63.7 cm3, P<0.01), whereas the GTVnd-post was significantly smaller than the GTVnd-pre (21.7 cm3 vs. 7.5 cm3, P<0.01). With a median follow-up of 60.0 months, the 5-year overall survival (OS), locoregional relapse-free survival (LRFS), distant metastasis-free survival (DMFS), and progres-sion-free survival (PFS) rates were 49/57 (86.0%),53/57 (93.0%), 52/57 (91.2%), and 53/57 (93.0%) respectively. All locoregional fail-ures occurred in the GTVnx-post or GTVnd-post field with no relapses in the CTVnx1 or CTVnd1. Conclusion:Four cycles of IC can signif-icantly reduce tumor volume. The target volume delineation according to the tumor volume after IC has encouraging long-term treat-ment outcome.%目的：探讨根据诱导化疗后肿瘤变化勾画靶区的方式及其临床疗效。
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）
鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。
1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。
1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。
1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。
2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。
CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。
CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。
如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。
CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。
如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。
CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。
2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。
CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。
2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。
2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。
鼻咽癌IMRT靶区勾画专家共识
四、专家共识
❖ 定义：95%的PTV所接受的最低吸收剂量。
❖ 处方剂量推荐
PTV PGTVnx、PGTVrpn PGTVnd PCTV1
单次剂量（Gy）
总处方剂量（G
2.1-2.25
≥66(66-76)
2.00-2.25
≥66(66-70)
1.80-2.05
CTV2： 涵盖CTV1，鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛 窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡。
CTVnd：GTVnd+预防照射的淋巴结引流区。
❖ 计划靶区设置：
PTV： 各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）。
四、专家共识
❖ 淋巴预防照射的靶区(CTV)
1. 咽后淋巴结转移
三、中山肿瘤医院靶区设计
靶区定义CTV2∶
包括CTV1及其周围易受侵犯的区域， 可设定为CTV1外0.5~1cm范围，根据 周围组织情况作适当的修改。鼻咽、 口咽、咽后淋巴引流区和颈部阴性淋 巴引流区设置于同一CTV2内。
三、中山肿瘤医院靶区设计
靶区定义PTV∶ 计划靶体积，PTVnx、 PTVnd、PTV1、PTV，分别为 GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV，及其外扩一定范围; 计算机根据数据自动生成，以保证外扩 的三维径 线的准确性。
2：口咽和颈部分界在什么地方？ 答：舌骨上缘水平，以上有咽后淋巴结区，所以 靶区为蝶形，以下为Ⅲ区，为：“八”字形直到 锁骨下。
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PGTVnx：（GTVnx+GTVrpn）+外放3-5mm PTVnd：包括（GTVnd+周围高危淋巴结1 ）+外放35mm CTV1：（高位区）包括PGTVnx+周围高危区 PTV1：CTV1 +外放3-5mm CTV2：（低位区：预防照射区）包括全颈部淋巴 结引流区 PTV2：CTV2+外放3-5mm
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画复旦
复旦大学附属肿瘤医院在鼻咽癌治疗方面的经验
复旦大学附属肿瘤医院在鼻咽癌治疗方面积累了丰富的经验 ，采用综合治疗手段，包括放疗、化疗、免疫治疗等，根据 患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和 患者生存率。
该院在鼻咽癌的手术治疗方面也有着丰富的经验，能够熟练 开展各种复杂的鼻咽癌手术，为患者提供安全、有效的手术 治疗服务。
02
临床靶区（CTV1）
在GTVnx基础上，考虑肿瘤的淋巴扩散及跳跃性转移风险，上界至颅底、
下界至口咽上部、外侧至颈内动脉内侧缘、后界至斜坡。
03
计划靶区（PTV1）
考虑摆位误差和肿瘤的形态不规则性，在CTV1基础上外放一定的边界。
颈部靶区勾画
颈部淋巴结转移靶区（GTVnd）
01
根据影像学资料和临床检查，对可疑淋巴结进行标记。
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区 勾画复旦
目录
Contents
• 鼻咽癌概述 • 鼻咽及颈部靶区勾画 • 复旦经验分享 • 鼻咽癌治疗进展 • 总结
01 鼻咽癌概述
鼻咽癌的定义
鼻咽癌
发生在鼻咽部（位于鼻腔后部和 口腔顶部之间的区域）的恶性肿 瘤。
鼻咽癌分类
鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌等 。
鼻咽癌的病因和发病机制
遗传因素
家族遗传易感性。
环境因素
吸烟、饮酒、空气污染等。
EB病毒感染
EB病毒感染与鼻咽癌发病密切相关。
鼻咽癌的症状和诊断
症状
鼻塞、涕中带血、耳鸣、头痛等。
诊断
鼻咽镜检、活检、影像学检查（CT、MRI等）。
02 鼻咽及颈部靶区勾画
鼻咽癌放疗靶区勾画要点
鼻咽癌知识要点局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；后：颈椎体、椎管；上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶下：口咽各壁；外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。
咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。
MRI淋巴结转移标准：1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；2、中央坏死、环状强化；3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。
靶区勾画：距离+结构≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV60-66Gy；150-54Gy。
<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV2CTV1由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。
CTV2向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV1（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；双侧卵圆孔。
颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。
Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。
斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。
鼻咽癌三维适型调强放疗靶区勾画的研究进展
鼻咽癌三维适型调强放疗靶区勾画的研究进展杨蜜;付曦;潘荣强;张欣平;蒲廷;唐祖阁【期刊名称】《西南军医》【年(卷),期】2016(018)002【摘要】鼻咽癌是东南亚和中国南方最常见的恶性肿瘤之一,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法,也是主要的治疗手段。
三维适型调强放疗（IMRT）在3D适形放疗（3D-CRT）的基础上利用同步推量等放射技术,使剂量分布与靶区尽可能一致。
故IMRT较3D-CRT具有良好的靶区适形及对正常组织良好的保护等特点,研究结果显示,鼻咽癌行调强放疗等综合治疗后,其局部PFS可超过90%,【总页数】4页(P175-178)【作者】杨蜜;付曦;潘荣强;张欣平;蒲廷;唐祖阁【作者单位】637000四川南充，南充市中心医院肿瘤中心;637000四川南充，南充市中心医院肿瘤中心;637000四川南充，南充市中心医院肿瘤中心;637000四川南充，南充市中心医院肿瘤中心;637000四川南充，南充市中心医院肿瘤中心;637000四川南充，南充市中心医院肿瘤中心【正文语种】中文【中图分类】R739.63【相关文献】1.围手术期实施多学科团队协作护理对鼻咽癌适型调强放疗患者自我护理能力及生命质量的影响 [J], 徐巧荔2.CT/MRI 融合技术在鼻咽癌调强放疗靶区勾画中的应用研究 [J], 陈荔莎;潘建基;陈传本;林少俊;潘才住;张秀春;柏朋刚3.诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响 [J], 余湛;罗伟;周琦超;张钦华;康德华;刘孟忠4.鼻咽癌调强放疗和三维适行放疗患者不良反应的对比研究 [J], 夏莉娟;张曦;孙青;张桂琴;郝迎春5.CT/MRI影像融合在鼻咽癌适行放疗靶区勾画中的应用 [J], 苑仁冰;庄永志;徐丽杰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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16
正常解剖及MR表现
咽旁间隙
上方：临近咽隐窝 下方：扁桃体窝相对应 外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴 内侧：咽颅底筋膜 内部结构：颈外动脉和静脉丛
颈动脉鞘间隙
颈内、动静脉 迷走神经 Ⅸ~Ⅻ颅神经
17
正常解剖及MR表现:咽后间隙
咽后间隙：
咽后的正中 前壁为咽颅底筋膜 后壁为椎前筋膜
局部增宽、有软组织影 支配肌肉的萎缩
颅内侵犯：
局部脑膜增厚（可能是反应性的）、强化 软组织肿块、强化明显
副鼻窦侵犯
注意与局部副鼻窦炎症鉴别
28
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现： 蝶骨、枕骨斜坡
29
鼻咽癌超腔侵犯的 MR表现：
蝶骨、枕骨斜坡
斜坡CT正常，MRI 显示明显骨质侵犯 和局部脑膜增厚
Background
1. Two proposals: Brussels guidelines and Rotterdam guidelines. 2. To review their guidelines and derive a common set of recommendations for delineation of neck node levels.
咽旁间隙 颊肌 颈内动、静脉
T2WI
T1WI T1WI＋C
9
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
冠状（鼻咽偏前部）：
后鼻孔、软腭、后舌部 翼内肌、翼外肌、颞肌、
咬肌 颅底骨、翼板、翼腭窝、
眶上裂
T1WI T1WI＋C
10
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
冠状（鼻咽中部）：
标志是咽鼓管圆枕 圆孔 NP顶的翼板下的粘膜 NP侧壁为中缩肌及扁桃腺 咽旁间隙（颅底－颌下腺）
30
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦
31
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦
32
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：颈静脉孔、枕骨
枕骨 斜坡
颈静脉孔
舌肌 萎缩
33
鼻咽癌的MR表现：破裂孔侵犯
正常破裂孔
34
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：圆孔
三叉神经 上颌支
35
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：蝶窦
36
鼻咽癌的MR表现：淋巴结
流空效应：低信号 Gd-DTPA增强：高信号
致密骨：低信号 松质骨：取决于骨髓成分
红骨髓为主：中等信号 黄骨髓为主：高信号（枕骨斜坡、颈椎椎体）
4
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅 T2WI：左侧咽隐窝为唾液，高信号
5
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
横断：
19
鼻咽癌的MR表现：
鼻咽粘膜局限 性增厚
20
鼻咽癌的MR表现:
CT
鼻咽粘膜局限性增厚
T1WI
T2WI
T1WI
LN
21
鼻咽癌的MR表现：肿瘤
侵犯筋膜
T1WI
Gd+T1W
22
鼻咽癌的MR表现：肿瘤
•鼻咽肿块
23
鼻咽癌的MR表现：肿瘤
•鼻咽肿块
24
鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯
颈动脉鞘区----判断标准
MRI判断标准：
有、无软组织影
25
鼻咽癌的MR表现：咽后淋巴结
26
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：
后鼻孔、头长肌
27
鼻咽癌超腔侵犯的MR表现
鼻咽癌骨质侵犯：
MRI-T1、T2WI：早期骨髓浸润
正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代 信号强度与肿瘤组织相似
CT：骨质破坏
颅神经出颅孔道的侵犯：
组织
T1WI T1WI＋C
14
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
矢状
旁正中
鼻咽顶后外侧壁(粘膜. 淋巴)
动眼神经 头长肌
T1WI T1WI＋C
15
正常解剖及MR表现：咽旁间隙
咽颅底筋膜
致密结缔组织膜 横断面：
起于：翼内板后缘 向后：腭帆张肌、腭帆提肌外
侧通过，至颈动脉孔前方 走行：咽后壁、颈长肌前方
鼻咽上部
咽鼓管圆枕（软骨端、 T2W↑）
表面：粘膜覆盖 前：咽鼓管咽口 后：咽隐窝
腭帆提肌（后外侧） 腭帆张肌（前外侧） 翼外肌、颞肌、咬肌 椎前肌（ 头长肌、颈长
肌）
6
正常解剖及MRI表现：鼻咽腔 横断（鼻咽上部）
咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝 腭帆张肌、腭帆提肌 翼外肌、颞肌、咬肌
T2WI
T1WI T1WI＋C Gd+
7
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
横断（鼻咽中部）
咽旁间隙（腭帆提肌外侧）
边界清楚，内有咽静脉
翼内肌 软腭、上颌骨牙槽嵴
T2WI
T1WI T1WI＋C
8
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
横断（鼻咽下部）
Passavant’s嵴（软腭．腭帆 提、张肌汇合而成)
颈部淋巴CT断层分区
T1WI T1WI＋C
11
正常解剖：鼻咽腔
冠状：
鼻咽中部
标志是咽鼓管圆枕 圆孔
垂体柄 蝶窦 圆孔
上颌N
胼胝体 侧脑室 视交叉 颈内V
12
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
冠状：
海绵窦
垂体柄 蝶窦
圆孔
上颌N
胼胝体 侧脑室 视交叉 颈内V
13
正常解剖及MR表现：鼻咽腔
冠状：鼻咽偏后部
标志为腭帆提、张肌 缩肌深部为腭帆提、张肌 NP顶侧壁为上缩肌、淋巴
鼻咽癌靶区勾 画建议
中山大学附属肿瘤医院 放疗科
Background
遵循原则对靶区进行定义，有助于 建立共同的标准，有利多中心的交流
一、鼻 咽 部 MRI 所 见
3
正常解剖(信号特征）
MR：T2WI-软组织分辨率高
肌肉、咽颅底筋膜：低信号 粘膜和淋巴滤泡组织：偏高信号 粘液：明亮的高信号 咽鼓管圆枕透明软骨：高信号 血管：
淋巴结----判断标准
淋巴结转移大小标准：
咽后淋巴结不限大小 颈深上淋巴≥10mm 淋巴链或坏死可以适当放松
表现：
信号与鼻咽癌组织相似 增强后强化
37
鼻咽癌的MR表现：颈淋巴结
T1W
Gd+T1
38
二、淋巴结分区指引：
CTV nd (negative)
DAHANCA, EORTC, GORTEC in Europe , NCIC, RTOGin Nort腔内病变：
鼻咽粘膜局部增厚：
T1WI：信号稍高于周围肌肉组织
√
T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液
√ Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化
鼻咽部肿块：
鼻咽腔形态：不对称、变窄
肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强 度欠均匀
超腔侵犯：
肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构。