全麻术中知晓-郭曲练
090517中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识
记忆可以分类为
外显记忆(explicit memory) 内隐记忆(implicit memory)
? 本共识中，知晓定义为“recall” ? 限定为外显记忆，不包括内隐记忆 ? 不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所
发生的事件 ? 术中作梦也不认为是术中知晓
? 外显记忆(explicit memory)
意味每年有 26000例， 病人术中发生知晓
国内调查结果
? 术后2次随访10：,9知31晓例4/62例5医，院 0.41% 怀疑知晓 47例，0.41% 做梦 355例， 3.19%
Xu L, et al. 2009
麻醉中知晓严重并发症
? Post-Traumatic Stress Disorder ? 30－50%发生严重的情感和精神健康问题
please refer to ASA's brochure regarding awareness
(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf ).
定义和基本概念
术中知晓被定义为
? 在全麻下的外科手术中出现了意识状态 (conscious)
? 并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的 与手术相关联的事情或事件
意识(consciousness)
? 定义为病人能够在他所处的环境下处理信 息的一种状态
? 麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察 病人对各类刺激有无有目的的反应
-对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动
? 使用了肌松药，会失去这种有目的的反应
回忆(recall)
? 指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆 ? 通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期
包头医学院临床麻醉学教案05全身麻醉的基本概念
全麻维持
进入全身麻醉至停止应用麻醉药
全麻维持注意事项
1避免诱导维持脱节
2了解和关注手术进程
3维持麻醉深度避免苏醒延迟和术中知晓
4做好呼吸管理
5关注肌松
6及时处理术中情况
全麻苏醒
停用麻醉药至病人完全清醒拔出气管导管
第二节 全麻深度的判断
全麻深度的判断
麻醉气体检测：
临床指征：
血压、心率、汗腺、泪腺、肌张力等
具体病例的分析。
教学工具：
多媒体课件制作图表、图片，电脑、投影仪
板书设计（提纲）：
全身麻醉的基本概念
第一节 全麻的诱导、维持、苏醒
全身麻醉概念：
全身麻醉要求：
意识消失、镇痛良好、肌松适度、应激反应控制、内环境稳定、麻醉深度适当
全麻诱导
风险：
循环系统并发症：高血压、心律失常
呼吸系统并发症：误吸、梗阻
插管并发症：困难插管
原因：
强抑制药的应用
用药剂量大
少数病人对麻醉药物高敏
生理平衡受到干预
全麻诱导过程
全麻诱导注意事项
1安静
2用具和病人ห้องสมุดไป่ตู้备充分，记录监测数值
3仰卧位开放静脉
4面罩吸氧
5给药量、速度均应循序渐进
6保持呼吸道通畅
7据病人和技术设备情况选择合适的诱导方式
全麻诱导方法
1静脉快速诱导
2吸入诱导
3保持自主呼吸诱导
4清醒插管后再行诱导
叶任高 陆再英 主编《内科学》人民卫生出版社（6版）
教学目的：
1、掌握：全麻诱导、维持的概念及全身麻醉诱导常用方法
2、熟悉：全麻苏醒期注意事项及全麻深度的判断
3、了解：现代麻醉中全麻深度的监测
全身麻醉术中知晓的研究进展
摘要：全身麻醉术中出现的术中知晓，是一项严重全麻并发症。出现术中知晓的因素和机
制很多。近年来，麻醉学家采取了各种措施预防和处理术中知晓，取得了一些进展。现就术中 知晓产生机制、形成的相关因素、降低术中知哓发生率、监测及预防、如何开展对术中知晓的研
识存在的标志。术中知晓是一 项非常严重的全身麻醉并发 症拉Ｊ。尽管现代麻醉药物在不 断改善和优化，麻醉方式在不断 改进，麻醉的安全性和可控性进 一步加强，麻醉深度监测技术和 手段在临床实践中的不断改进， 迄今为止，术中知晓依然常 见”，４Ｊ，并仍然是目前全球麻醉 学界面临和尚未解决的难题”Ｊ。 ２术中知晓的症状
由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意 外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术 中知晓对患者可造成轻重不一的精神伤害或心理障 碍，如，患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭 诉痛，连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起
各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧
等ＭＪ。Ｍｏｅｒｍａｎ等。川研究者用双盲法分析对照术中 知晓患者的麻醉记录，多数患者描述可以听到手术 室内的声音，感到焦虑、恐惧、无助，其中６９％患者因 此导致后遗症即应激紊乱综合征（ｐｏｓｔ
ｓｔｒｅｓｓ
动描述也并未完全消失。临床操作中仍有发生麻醉
下知晓、回忆和记忆的报道。Ｖｉｃｋｅｒｓ描述麻醉深度 不足的两种程度。第一种包括回忆或保留了对麻醉 下发生的事件的回忆皿Ｊ。意识或外显记忆指故意或 有意识地回忆以前的经历，可用回忆或认知检测来 评价。第二种麻醉深度不足包括对声音输入的反 应，也称作唤醒。早在１９９０年，Ｓｔａｎｓｋｉ提出麻醉是 对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意
Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｆｌｖｅ Ａｗａｒｅｎｅｓｓ ｄｕｒｉｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ ＡｎｅｓｔｈｅｓｉａLeabharlann ＰＥＮ Ｚｉ—ｓｈｅｎｇ，ＬＩ
郭曲练教授：围术期患者的瞳孔变化及其意义
郭曲练教授：围术期患者的瞳孔变化及其意义眼球的生理结构眼睛是心灵的窗户，是大脑的延伸，也是生命机能灵敏的显示器。
瞳孔是光线进入眼内的门户，也是能唯一能窥视人类血管构造的窗口。
瞳孔是由环形游离的虹膜边缘形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。
瞳孔的缩瞳和扩瞳作用由虹膜内的瞳孔括约肌和瞳孔开大肌控制。
瞳孔括约肌呈环形排列，由中枢动眼神经的副交感神经纤维支配，引起缩瞳。
瞳孔开大肌呈放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配，引起扩瞳。
两者相互协调、控制着瞳孔的形态变化，调节不同光照环境下进入眼内的光线量。
瞳孔的对光反射是指当外界强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大。
当照射一侧瞳孔时同侧缩小，称为直接对光反射；而照射一侧瞳孔，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。
对光反射的中枢在中脑。
瞳孔的大小本身具有生理性瞬时波动，其变化范围可以非常大，在1～9mm之间。
正常的瞳孔大小在自然光线下在2.5～4mm，当其直径＞5mm时为瞳孔扩大；直径＜2mm时为瞳孔缩小。
通常两侧瞳孔大小相差应该在0.2mm以内，如＞0.5mm则为瞳孔不等大。
如果双眼瞳孔直径相差0.25～0.5mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。
正常人群中约有20％左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。
年龄对瞳孔大小的影响较大（表1），除了年龄，虹膜的色素含量、精神状态、性别、睡眠、呼吸、屈光、光线等生理物理因素均会影响瞳孔的大小。
表1 年龄对瞳孔大小的影响（点击看大图）病理性瞳孔通过对临床病例的观察将病理性瞳孔分为以下四种情况：双侧瞳孔扩大、单侧瞳孔扩大、双侧瞳孔缩小、单侧瞳孔缩小，并分别见于以下情况。
双侧瞳孔扩大该情况除眼疾以外，常见于：①药物性改变如阿托品、肾上腺素等药物的影响；②乙醇中毒的兴奋期；③神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝、中脑病变等；④濒死状态等。
单侧瞳孔扩大①麻痹性瞳孔扩大为动眼神经麻痹所致，可由血管性、代谢性、感染性等病因造成；②痉挛性瞳孔扩大为交感神经受刺激所致，可由颈部病变、胸部病变等引起；③Adie综合征。
临床麻醉监测指南(2017年度)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
全身麻醉下术中知晓的相关问题分享
全身麻醉下术中知晓的相关问题分享作者：彭琼来源：《学习与科普》2019年第24期全麻手术是临床常见的手术方式，表示手术过程中采用全身麻醉方式，可减少患者术中疼痛，促进患者治疗，但麻醉过程中伴随多种并发症，例如术中知晓，被视为严重并发症。
在以前，人们总是认为全麻术中知晓属于罕见并发症，随着术中知晓的研究深入，以及心理学测试不断发展，全麻患者术中知晓发生了不断增加。
当患者发生术中知晓时极易引发精神障碍、心理应激等现象，从而如出现严重不良后果，增加医疗纠纷发生概率，需引起人们的重视。
1、全身麻醉全身麻醉，即全麻，表示麻醉藥物经静脉注射、肌肉注射、呼吸道吸入等方式进入体内，造成中枢神经系统暂时性抑制，表现为反射抑制、遗忘、全身痛觉消失、神志消失等症状，其中中枢神经系统的抑制程度和血液中药物浓度存在相关性，且具有控制与调节作用，此抑制属于完全可逆的，在药物经体内排出或代谢以后，患者各种反射、神志逐渐恢复。
我院在对患者实施全麻操作时，所使用的药物与麻醉操作如下所示：行诱导麻醉，使用0.075mg/kg咪达唑仑，0.25mg/kg依托咪酯，4ug/kg芬太尼，0.8mg/kg，进行静脉注射。
观察患者的肌肉情况，待出现松弛，使用气管插管，机械通气，在手术过程中持续吸入七氟醚，观察患者术中表现，根据实际情况补充芬太尼与维库溴铵，使肌肉持续麻醉与松弛。
待手术结束，行自控镇痛，泵入90ml布比卡因，浓度设定为0.25%，泵入速度设定为每小时2ml，按压时追加5ml。
观察患者的血压情况，若出现90mmhg以下[2]，使用麻黄素10mg进行静脉注射;观察患者的心率，若出现55次/min以下，使用阿托品0.5mg进行静脉注射，设定速度为每小时500ml。
2、什么是术中知晓？从字面的意思看，术中知晓表示全麻手术中患者意识恢复，清楚手术过程中自己的经历与环境情况，此为广义术中知晓。
若手术过程中患者清楚肌无力、疼痛，极易使患者产生恐惧与痛苦，造成心理创伤和阴影，此为狭义术中知晓。
临床上如何防范与处理全麻术中知晓
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
全麻术中知晓
发生术中知晓的因素：
由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入 麻药用量过少，导致麻醉过浅。 过早停药：由于担心病人术后苏醒延迟过早停药， 造成病人意识过早恢复。 个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆 就会注意周围环境及医务人员之间的谈话 根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是 出现术中知晓，此种情况较难解释。
术中知晓的预防
应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指数(BIS) 可减少术中知晓的发生率(但BIS监测的成本 较高，目前尚无可能为每位手术患者都进行 此项监测)； 众多神经电生理指标，只有BIS通过大样本、 多中心的临床验证，可以将麻醉中知晓的发 生率降低80％以上
术中知晓的预防
Ekman等大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间， 包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知晓的发生率会降至 0.04％(2/4945)。Myles等在知晓高危患者中，保持BIS为 40～60，从而使知晓发生率从0.91％降至0.18％ 。上述研究 的结论是BIS监测可以减少知晓高危患者全麻中知晓的发生率。 这两项研究中各有2例患者术中发生知晓，分析证实，知晓都 发生在有明显伤害性刺激期间，如气管插管、硬质支气管镜、 胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是，都是由 于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这就 提醒麻醉医生在发生伤害性刺激期间，要特别关注BIS的变化， 如果BIS接近60，应及早干预。
术中知晓定义
术中知晓，即全麻下的病人在手术过程中出 现了有意识（conscious）的状态 ，并且在 术后可以回忆（recall）起术中发生的与手 术相关联的事件。由于当前的全麻基本上为 复合式麻醉，如果出现术中知晓，意味着镇 静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存 在。在这样的状况下患者可存在意识，可听 见周边环境的声音，但无法控制肢体任何运 动，包括睁眼、咳嗽。同时，伴或不伴有对 疼痛的感知
全麻术中知晓 ppt课件
关注的难题。
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术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为
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术中知晓 中国的发生率
郭曲练—围术期病人瞳孔变化及意义
全身麻醉前后患者年龄、性别与瞳孔变化
l 年龄：麻醉后各组手术患者随着年龄的增长，瞳孔直径 逐渐缩小，反应速率逐渐延长。与麻醉前正常人瞳孔直 径及反应速率变化相一致。因此，在全身麻醉中应该注 重患者年龄，年龄不同，瞳孔直径及反应速率变化不同。
l 男女性别：正常人瞳孔变化与性别无关。 Fan等发现患 者瞳孔直径及反应速率与性别无统计学意义。故全身麻 醉过程中，以瞳孔变化作为判断麻醉深度时，性别不是 其决定的条件之一。
Adie瞳孔
n 强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散 大，光反应及调节反应消失。只在暗处用强光持 续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散 大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中 青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。
不必要的恐慌？
n 虽然围术期瞳孔不等大通常是良性事件，但也预示 着轻微或危及生命的神经损伤。
围术期病人瞳孔 变化及其意义
中南大学湘雅医院 郭曲练
眼球的基本结构
n 眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机 能灵敏的显示器。
n 瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇 小窗来分析它所表达的真正含义。
瞳孔的生理
n 瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正 常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。
n 是光线进入眼内的门户。 n 在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。
>60岁，
对光反射和调节反 2～2.5cm，少数仅为1.5mm， 射均有显著降低甚 至丧失
变化走向
影响瞳孔大小的生理与物理因素
n 光线 光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。 n 注视目标 目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。 n 虹膜的色素含量 越淡，瞳孔越大。 n 精神状态 过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩
全麻术中知晓-郭曲练
术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如
心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因
交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性 遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有 遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同， 对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用
警觉/镇静评分(obsever’s assessment
of alertness/sedation scale，OAA/S) 1 2 3 4 紧张，激动，不安 合作，有定向力，安静 对指令有反应 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应 5 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应 6 入睡，对刺激无反应
熵指数(entropy)
熵指数（entropy）有2个参数—反应熵（fast— reacting entropy，RE）和状态熵（state entropy， SE）。 反应熵（RE）测定频率0<f<47 Hz，熵范围0～100； 反映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动，反应速率更快 2~60s，RE反映的是镇静水平和/或疼痛程度的变化 状态熵（SE）测定频率0<f<32 Hz，熵范围0～91， 主要反映的是皮层的活动，SE评估的是镇静水平 但熵的临床价值仍需进一步观察。
全身麻醉的发展
可控性和安全性日益增强 临床全麻的临床应用日渐广泛。
由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大
减少了深麻醉的需要。 全麻趋于偏浅。
术中知晓
便成为人们近期极为 关注的难题。
郭曲练 深麻醉的影响2015。5。8
采用1g/ml靶浓度开始梯度递增的方法，意识消失的定义为MOAA/S评分小于2，出现爆发抑制现象定义为BSR>15%.
患者出现爆发抑制现象时的脑电BIS值为 24.75.6，最大值37，最小值17
爆发抑制是大脑皮层电活动严重受抑制的表现，此时，脑 代谢处于一个较低水平
Miller RD. Miller‘s Anesthesia 7Ed
CMR
-60%
100BIS爆 发 Nhomakorabea抑 制0
脑电活动抑制
等 电 位
麻醉药物剂量增加
爆发抑制是脑电图中混有棘波或尖波的高振幅慢 波在低振幅慢波或零电位脑电波的背景上呈类周 期的形式反复爆发
它的定量描述参数为爆发抑制比（BSR)，其定义 为出现脑电爆发抑制时抑制成分占总时程的比率 ，BSR=100%接近等电位脑电状态。
Model of 30-day Mortality: Triple low: Hazard Ratio=3.957
Triple low
Hospital Stay and Mortality Are Increased in Patients Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index, and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia Sessler DI，et al. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1195-203
4.EEG抑制组患者脑电抑制时相>5min
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
全身麻醉期间的知晓和回忆研究进展
全身麻醉期间的知晓和回忆研究进展徐丽;田国刚【摘要】Intraoperative awareness refers to the presence of consciousness in patients undergoing general anes-thesia during surgery and patients recalling related events after surgery. Patients experiencing intraoperative awareness may develop severe post-traumatic stress disorder, which should not be overlooked. To monitor this phenomenon, new research has been performed. However, current techniques for monitoring and preventing intraoperative awareness, in-cluding those based on electroencephalogram (EEG), are of low credibility. As the absence of a unified standard for intra-operative EEG monitoring brings difficulties for medical works to detect intraoperative awareness, how to prevent intra-operative awareness remains a problem needed to be further explored.%术中知晓指患者在经历全身麻醉的手术过程中存在意识且术后可以回忆起术中发生的相关事件。
全身麻醉术中知晓情况调查及原因分析
＠１６３．ｃｏｍ
在手术中做梦了吗？（５）你在手术中感觉最坏的是 什么？ １．３ 诊断标准 参照 Ｓａｎｄｉｎ等［４］的方法，将术中 知晓的诊断标准分为 ３类：（１）无知晓，（２）可能知 晓，（３）肯定知晓。术后由专人进行随访，如患者对 手术过程有记忆，应进一步询问知晓内容，包括感觉 （听觉、视觉和痛觉）、运动功能情况及精神反应等。 并及时询问当时参与手术和麻醉的人员，证实患者 所述是否属实。 １．４ 统计学处理 采用 ＳＰＳＳ１３．０统计软件处理。 计量资料组间比较采用独立样本 ｔ检验；计数资料 采用 χ２检验。 ２ 结果 ２．１ 术中知晓的分类 本研究调查的 １３３５例患者 中，１５例有肯定术中知晓，发生率为 １．１２％，３７例 有术中做梦现象（可能知晓），发生率为 ２．７７％。１５ 例术中知晓病例中，６例患者术中感觉剧烈疼痛，其 余病例述轻微痛或疼痛尚能忍受，所有病例均能明 确描述出术中的事件或医务人员的对话，１１例患者 术中有恐惧和焦虑感。 ２．２ 患者的一般资料 各组年龄及体质量比较差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），肯定知晓组和可能知 晓组女性患者及 ＡＳＡＩＩＩＩＶ级人数的比例明显高于 无知晓组（Ｐ＜０．０５），见表 １。 ２．３ 术中知晓的麻醉方法 １５例肯定术中知晓的 患者中有 ９例患者在喉罩麻醉下完成手术；肯定术 中知晓的患者中，１０例采用的是全凭静脉麻醉，５例 患 者采用的是静吸复合麻醉，全凭静脉麻醉患者的
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中国临床保健杂志 ２０１４年 ８月第 １７卷第 ５期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＨｅａｌｔｈｃ，Ａｕｇｕｓｔ２０１４，Ｖｏｌ．１７，ＮＯ．５
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2021/3/27
CHENLI
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
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麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达 1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采 用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达 13%。
麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因 为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着 浓度增加而加强。
肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松 药者的一半 。
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常用麻醉药物对全麻不同成分的影响
吸入麻醉药 巴比妥类 异丙酚 苯二氮卓类 依托咪酯 氯胺酮 氟哌利多 芬太尼 肌松药
意识抑制
++++ ++++ ++++ +++ ++++ ++
+ +
疼痛抑制 ++++
+ + +
++++ ++ +++
应激抑制 ++ + +
++
肌肉松弛 +
英国数据显示：赔偿率为12.2%
术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为 Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过 速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
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麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性 遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有 遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同， 对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用
避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静 脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效 吸入麻醉药
2极为 关注的难题。
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术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
1942年Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭 毒，同时用辅助呼吸。1945年Lancet 杂志讨论了肌松 药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知 晓（awareness）的报道。
麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就变 为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。
CHENLI
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加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静 剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入 麻醉药等。
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术中知晓 中国的发生率
北京朝阳医院、中南大学湘雅医院等 5家大型医院联合调查：
0.4%?
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全身麻醉的发展
可控性和安全性日益增强 临床全麻的临床应用日渐广泛。 由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大
减少了深麻醉的需要。 全麻趋于偏浅。
术中知晓 麻醉深度监测
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CHENLI
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术中知晓
术中知晓是指全 麻手术期间，病 人对周围环境或 声音存在着一定 程度的感知与记 忆。
属于全麻并发症？ 医疗事故？
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CHENLI
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历史回顾
1846年William morton成功地为Gilbert Abbott进行 了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而 不感疼痛。
有意识的知觉伴外显记忆（清醒） 有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但
无相应的回忆） 下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但
对术中事件存在内隐记忆） 无知觉无内隐记忆（无知晓）
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CHENLI
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术中知晓发生的原因
理论上讲，发生术中知晓的根本原因就 是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维 持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不 足，未能使高级中枢神经系统在手术过 程中持续抑制达到意识消失的状态。
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全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。 全麻药物停用过早 仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当
导致麻醉药输入不足 特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸
毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑 制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也 易发生术中知晓
++++
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无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足 有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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CHENLI
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术中知晓的可怕感觉
医护 议论
灵魂 脱窍
无法 呼吸
钻击 脑部
疼痛 难忍
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CHENLI
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全麻术中知晓发生率约为0.13%～ 0.24%
在心脏手术病例中发生率为 1.14% ～ 1.15%，严重创伤病例 则可高达11% ～43%
在美国，每年有2100万人做全身麻 醉手术，这意味着有2．1万到4．2 万的病人会出现全麻中的术中知晓
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
输入反应。是术中病人对言语指令的反应， 但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存 在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激 （听觉输入），并在一个相当复杂的水平处 理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆， 相当于内隐记忆。
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CHENLI
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术中记忆的4个阶段