全麻术中知晓-郭曲练

2021/3/27
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常用麻醉药物对全麻不同成分的影响
吸入麻醉药 巴比妥类 异丙酚 苯二氮卓类 依托咪酯 氯胺酮 氟哌利多 芬太尼 肌松药
意识抑制
++++ ++++ ++++ +++ ++++ ++
+ +
疼痛抑制 ++++
+ + +
++++ ++ +++
应激抑制 ++ + +
++
肌肉松弛 +
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
输入反应。是术中病人对言语指令的反应， 但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存 在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激 （听觉输入），并在一个相当复杂的水平处 理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆， 相当于内隐记忆。
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术中记忆的4个阶段
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
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麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达 1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采 用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达 13%。
麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因 为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着 浓度增加而加强。
肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松 药者的一半 。
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加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静 剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入 麻醉药等。
术中知晓
便成为人们近期极为 关注的难题。
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术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
英国数据显示：赔偿率为12.2%
术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为 Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过 速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
++++
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无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足 有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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术中知晓的可怕感觉
医护 议论
灵魂 脱窍
无法 呼吸
钻击 脑部
疼痛 难忍
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全麻术中知晓发生率约为0.13%～ 0.24%
在心脏手术病例中发生率为 1.14% ～ 1.15%，严重创伤病例 则可高达11% ～43%
在美国，每年有2100万人做全身麻 醉手术，这意味着有2．1万到4．2 万的病人会出现全麻中的术中知晓
术中知晓 麻醉深度监测
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术中知晓
术中知晓是指全 麻手术期间，病 人对周围环境或 声音存在着一定 程度的感知与记 忆。
属于全麻并发症？ 医疗事故？
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历史回顾
1846年William morton成功地为Gilbert Abbott进行 了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而 不感疼痛。
有意识的知觉伴外显记忆（清醒） 有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但
无相应的回忆） 下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但
对术中事件存在内隐记忆） 无知觉无内隐记忆（无知晓）
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术中知晓发生的原因
理论上讲，发生术中知晓的根本原因就 是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维 持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不 足，未能使高级中枢神经系统在手术过 程中持续抑制达到意识消失的状态。
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术中知晓 中国的发生率
北京朝阳医院、中南大学湘雅医院等 5家大型医院联合调查：
0.4%?
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全身麻醉的发展
可控性和安全性日益增强 临床全麻的临床应用日渐广泛。 由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大
减少了深麻醉的需要。 全麻趋于偏浅。
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麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性 遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有 遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同， 对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用
避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静 脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效 吸入麻醉药
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1942年Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭 毒，同时用辅助呼吸。1945年Lancet 杂志讨论了肌松 药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知 晓（awareness）的报道。
麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就变 为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。
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全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。 全麻药物停用过早 仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当
导致麻醉药输入不足 特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸
毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑 制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也 易发生术wenku.baidu.com知晓