病历质量质控管理制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。
一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。
主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、引言病历是医院日常工作中不可或缺的一项重要记录，它承载了患者的疾病信息、医疗过程和诊疗结果等关键信息。
因此，病历质量的准确与否直接关系到医疗质量和医院声誉。
为了保障病历质量，提高医院的服务水平和经营效益，制定一套完善的病历质量质控管理制度势在必行。
二、制度目的病历质量质控管理制度的目的在于规范医务人员的病历书写行为，促进病历质量的提升，确保病历的准确性、完整性和规范性，为患者的医疗安全提供有力保障。
三、管理范围本制度适用于医疗机构所有参与病历书写、审核、归档等相关岗位的工作人员。
四、责任主体1. 医务部门：负责病历质控管理制度的制定、宣传和培训，建立病历质量质控管理的长效机制。
2. 医务处负责人：负责组织病历质控工作，明确责任分工。
3. 医生：负责准确、完整、规范地书写病历，确保病历内容真实可靠。
4. 护士和医技人员：负责记录和提供病历所需的相关医疗信息。
五、原则1. 准确性原则：病历内容必须真实、客观，准确反映患者疾病情况和医疗过程。
2. 完整性原则：病历必须记录患者的所有重要信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等。
3. 规范性原则：病历书写必须符合相关规范和标准，遵循医学术语和写作要求，确保专业性和一致性。
六、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写必须用字工整、书写清晰，严禁使用涂改液和文字模糊不清的病历。
b. 病历必须按照医学术语和规范写作，避免使用口语化、难以理解或造成歧义的表达方式。
c. 病历中的每一项内容必须完整、具体，并附上相关检查结果、治疗方案等必要信息。
d. 医生在病历书写中，应注重诊疗思路和判断依据的显示，确保病历具备连续性和可追溯性。
e. 病历应尽量避免使用缩写，如有必要使用缩写，必须准确无误，并提供缩写的解释。
2. 病历审核与质控a. 病历审核应由专业人员进行，确保病历内容的真实性和准确性。
b. 审核人员应对病历中存在的问题或不足进行及时指导和纠正，并向医务部门报告重大问题或错误的病历。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度1.引言为了保证医疗机构病历质量的科学性、标准化和完整性，提高病历质量水平，确保医疗质量和安全，本文旨在制定病历质量质控管理制度，为医院提供可操作性的具体措施。
2.目的本制度的主要目的是：•保证医疗机构病历的正确、完整、规范和美观，并依据法律法规和规章制度的要求规范其编写和管理；•提高病历质量，促进医疗质量的改善，提高病人满意度，强化医疗机构的社会责任感和公信力；•推进医疗质量和信息化建设，提高医疗机构管理水平；•为医疗质量监督管理和安全风险防范提供科学依据。
3.适用范围本制度适用于医疗机构所有与病案质量相关的管理工作，包括但不限于病案质量监测、数据记录整理、诊疗过程管理等。
4.基本原则•合规性原则：遵守相关法律法规和规章制度要求，规范病历记录和管理，确保病历质量的标准化和合规性。
•优质性原则：以优质的病历管理为核心，提高医疗质量和安全水平。
•强制性原则：病历质量审查、质控等管理工作为强制性要求。
•持续性原则：定期进行病案质量检查评估，做到全面、系统、持续管理。
5.具体管理措施5.1 病历评审病例评审是医院进行病案质量监测和管理的一项重要工作。
病历质量管理人员应按照相关规定进行病例评审，对病历质量情况进行检查和评估，发现问题及时纠正。
5.2 病历抽查病历抽查是医院开展病案质量监测和管理的一种有效方式。
病案管理人员应确定病历抽查的对象和比例，按规定进行抽查工作，并及时公布抽查结果。
5.3 病历填写规范病历填写规范是病历管理的基本要求，也是规范病历质量的保证。
医务人员应认真遵守病历填写规范，将病情记录描述准确、详细、清楚。
同时，加强病历质量管理，严格审核和纠正填写不规范的病历。
5.4 病历审核病历审核是医院病案管理人员对病历进行规范审核，发现问题进行及时纠正的重要工作。
病历审核应包括完成度审核、准确性审核、语言表达审核等内容。
对于审核不合格的病历，应及时纠正并追究相关人员责任。
6.监测和评估为了不断提高医院病历管理工作水平，医院应定期开展对病历管理质量的监测和评估。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度一、背景在医疗机构中，病历是医生记录患者诊疗过程、治疗方案和效果的重要文件。
病历质量直接关系到医疗质量和安全，对于患者的诊疗决策、医疗责任判断和医疗纠纷处理起着至关重要的作用。
因此，建立和完善病历质量质控管理制度，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目的本病历质量质控管理制度的目的是规范医疗机构的病历书写、管理和存档工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高诊疗水平和减少医疗纠纷的发生，保障医疗质量和患者的合法权益。
三、涵盖范围本制度适用于医疗机构的各级各类临床科室。
包括但不限于住院病历、门诊病历、手术病历和急诊病历等。
四、基本要求4.1 病历书写要做到准确医生应根据实际情况、专业知识和经验，准确记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程等信息。
对于确诊的病情，应有明确的诊断依据和针对性的治疗方案。
4.2 病历书写要做到完整病历应包括患者的基本信息、病史、家族病史、自身病史等内容。
对于进行的检查、检验和治疗，应有相应的记录和结果。
包括术前讨论、手术过程和术后处理等详细记录。
4.3 病历书写要做到规范医生在病历书写中应使用规范的诊疗术语和专业名词，避免使用与患者无关的非专业术语或口语化的表达方式。
病历应具有良好的结构，清晰明了，信息排列有序。
4.4 病历书写要做到可读医生的书写应工整，字迹清晰，不模糊，保证医生自己和其他医务人员能够轻松阅读和理解。
应尽量避免使用涂改液、删除线等痕迹，否则应标注原意，并由相关人员签字确认。
4.5 病历管理要做到安全性医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全性和机密性。
病历应按规定分类存放，设有相应的存档机构，并采取防火、防水和防盗等措施，确保病历不受损坏、丢失或泄露。
五、质控评估5.1 日常监督医疗机构应指定专人定期监督病历质量，对各科室进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题和缺陷。
并提供相应的培训和指导，提高医务人员的病历书写和管理水平。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历质控管理制度
病历质控管理制度1. 前言病历是医院日常工作中不行或缺的紧要文书，对于医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理起侧紧要作用。
为了规范、统一和提高病历质量，在此订立本《病历质控管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部科室和医务人员，包含医生、护士、技术人员等。
3. 病历书写要求3.1 医生需依照病历书写要求规范填写病历，确保病历内容完整、准确、清楚。
3.2 病历书写需使用蓝色或黑色墨水笔填写，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。
3.3 病历纸必需使用规定格式，包含病历表头、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
3.4 病历书写时，每条内容必需定时间次序填写，不得跳缺漏。
3.5 病历内容必需真实、客观、科学，不得夸大或隐瞒病情。
3.6 涉及到医疗纠纷的病历必需加盖医院公章，并在病历书写结束后及时进行归档。
4. 病历审查与审核4.1 病历质控科负责对医院全部病历进行审查与审核，确保病历的合规性和准确性。
4.2 病历审查与审核包含对病历书写规范性、内容完整性、审核签名、医嘱合理性等进行检查。
4.3 病历审核结果应及时通知被审核人，并需在病历上标注审查与审核的结果。
4.4 对于病历存在的问题或不规范情况，负责人应依据实际情况及时提出整改看法并督促整改。
5. 病历质量评估5.1 定期组织对病历质量进行评估，以确保医院病历质量的连续改进。
5.2 病历质量评估重要包含对书写规范性、内容完整性、诊断准确性、医嘱合理性等方面进行评估。
5.3 病历质量评估结果应及时反馈给相关科室和医务人员，并向负责人汇报。
5.4 依据病历质量评估结果，负责人应针对存在的问题订立相应措施，并督促落实，确保问题得到有效解决。
6. 惩罚与嘉奖6.1 对于有意窜改、伪造病历等严重违反病历质量要求的行为，将依法予以纪律处分，并追究相应责任。
6.2 对于严重影响病历质量的科室或个人，将采取相应措施进行整改，情节严重者将取消或限制相关权限。
医院病历终末质量质控制度
医院病历终末质量质控制度一、背景和目的医院病历是记录患者疾病信息和医疗过程的重要文书，对于医学诊断、治疗、预防、评估以及医疗质量管理具有重要意义。
保证病历质量是医院工作的基本要求和核心内容之一、本制度的目的是规范病历终末质量控制工作，提高病历质量，保证医疗质量，运用现代信息技术手段，改进工作机制，提高工作效率。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员，包括医生、护士等。
三、制度内容1.病历书写规范医务人员在记录病历过程中，必须保证书写规范、清楚无误。
要注意以下要点：（1）书写工具要求使用黑色或蓝色墨水，不得使用铅笔、红笔、彩色笔。
（2）书写字迹要工整、清晰，不得使用简写、代号等难以理解的符号。
（4）病史记录要详细具体，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（5）医学术语要准确使用，不得滥用或误用。
2.病历质控（1）定期进行病历质量检查，发现问题及时纠正，并记录检查结果。
（2）建立病历纠错机制，对于发现的错误、遗漏、不清晰等情况，及时通知医务人员进行修改，确保病历的准确性。
（3）建立病历完整性核查机制，对于缺失关键信息的病历，及时补充完整。
（4）建立诊断符合率评估机制，对医生的诊断准确性进行评估，发现问题进行指导和培训。
（5）建立病历整改追溯机制，对于发现的严重错误或造假等情况，进行严肃追究，依法处理。
3.信息化支持（1）建立电子病历系统，实现医院病历的电子化记录和管理。
（2）通过电子病历系统，实现病历共享和协同工作，提高工作效率和质量。
（3）利用信息化手段对医院病历进行统计分析，提取重点数据，为医院决策提供依据。
四、工作流程1.病历书写医务人员按照规范要求，及时、准确地记录病历信息，保持书写规范和工整。
2.病历质控检查每周定期进行病历质量检查，对病历的书写规范、完整性、准确性进行检查，发现问题及时纠正。
3.病历质量整改对于发现的错误、遗漏、不清晰等情况，及时通知医务人员进行修改，并记录整改情况。
最新病历质量质控管理制度
最新病历质量质控管理制度一、前言为了提高医疗质量，保障患者权益，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《最新病历质量质控管理制度》。
本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守，共同维护病历质量。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的完整性、连续性、真实性和可追溯性，便于查阅和利用。
2. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过国家认可的电子病历系统进行管理，确保数据安全；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和保存。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式进行书写，字迹清楚，不得涂改、撕毁、伪造。
（2）病历应保持整洁，避免受潮、受损、污染。
（3）病历应定期进行整理、装订，确保病历的连续性和完整性。
（4）医务人员应妥善保管病历，防止丢失、被盗、被泄露。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，并做好销毁记录。
6. 病历保存环境：应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变、防光照等条件。
同时，应定期对病历保存环境进行检查和维护，确保病历保存质量。
7. 病历保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，应加强对病历保存工作的监督与检查，确保病历质量。
如有违反规定，应按照医院相关规定予以处理。
三、病历书写病历书写是医疗质量的重要组成部分，必须做到真实、准确、及时、完整。
以下对病历书写进行详细规定：1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔或易褪色的书写工具。
（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用方言、简称或非正式表达。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度
一、病历质量控制分为环节质控和终末质控。
二、病历的环节质量控制逐级负责。
1．经治医师负责病历的书写，并及时打印。
2．上级医师对下级医师书写的病历随时进行修改，并对存在的错误予以反馈。
3．医疗组长每周对该病区的运行病历至少进行一次全面的质量控制，对发现的问题进行反馈。
4．科主任每月对本科室的运行病历进行一次质量控制，召开一次病历质量控制专题会，整改存在的问题。
三、出院病历由科主任全面质控后方可送交病案室。
四、终末质控由病案室质控员负责，存在问题反馈给临床科室。
五、医务部每月对病历质量进行一次专项检查。
六、电子病历按照时点质控，医务部每月进行汇总并反馈。
科室病历质控管理制度
科室病历质控管理制度1. 总则1.1 本制度是为规范医院科室病历质控管理工作，确保病历准确、完整、规范、可追溯，提高医疗质量和安全水平而订立的。
1.2 本制度适用于医院全部科室的病历质控管理工作。
2. 病历书写要求2.1 病历书写应使用黑色或蓝色签字笔，清楚、乾净，避开使用涂改液。
2.2 病历须采用规定的病历本，病历本必需包含病历前四页及医嘱页。
2.3 病历书写必需规范、准确，不得使用缩写、代号或不规范的表述。
2.4 医生姓名、职称、签名、日期必需完整、清楚，并注明签名时间。
2.5 病历中的相关检验结果、医嘱等必需与实际检验报告、医嘱单全都，不得随便更改。
2.6 病历中体征数据、试验室检查结果等必需与医学记录票据保持全都。
3. 病历审核与修订3.1 新开病历需在规定时间内进行审核，审核人员应包含科主任、主治医生等。
3.2 审核人员需对病历中的诊断、治疗方案、医嘱等进行认真检查和确认，确保准确性和安全性。
3.3 审核结果应及时记录，并在病历上签名、注明审核时间。
3.4 审核发现病历存在问题时，应及时提出修订看法，并通知医生进行修改。
3.5 医生接到修订看法后，应按要求及时修改病历，并在修改处注明修改时间和签名。
4. 病历归档与保密4.1 病历归档应依照科室的规定进行，确保病历的安全和机密性。
4.2 病历应依照病历号、病案号或患者姓名等信息进行归档，以便检索。
4.3 病历应妥当保管，确保不被他人擅自查阅、窜改或泄露。
4.4 被归档的病历应依据规定的时间保存期限进行保管，到期后应及时进行销毁处理。
5. 病历质量评估5.1 定期对科室病历进行质量评估，评估内容包含病历格式、书写规范性、完整性等。
5.2 质量评估应由特地的质控小组组织，小构成员由科室主任、质控专员、医生等构成。
5.3 质量评估结果应及时反馈给负责人，对不符合要求的病历进行整改，并加强培训和引导。
5.4 质量评估结果应定期向医务委员会以及相关部门进行报告。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、总则为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保病历的完整、准确和规范，制定本病历质控管理制度。
二、管理机构医院设立病历质控委员会，负责病历质量管理工作。
委员会由院长、主治医师、护士长等组成，设立专职质控员，负责日常病历质控工作。
三、病历书写要求1. 病历应采用规范的书写格式，如开头必须写明患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等；2. 医生在书写病历时，必须使用规范的医学术语，避免使用俚语或方言；3. 病历书写应清晰、准确，避免涂改，如有涂改需在旁边注明，并经相关人员签字确认；4. 每份病历必须由主治医师亲自书写，并签名确认。
四、病历整理要求1. 病历应整理在规范的病历夹中，夹内文件必须按病程顺序整理；2. 患者病历夹上有症状描述、处理方案、疗程、观察记录；3. 病历夹的封面要标明科室、患者基本信息、主治医师等要素。
五、病历核查要求1. 每周医院要进行病历核查，对病历的书写、整理等进行抽查；2. 据进医院，质控小组要对病历进行质量抽查；3. 对核查出的问题，要及时通知责任人整改，并做好记录备查。
六、质控数据统计要求1. 医院设立病历质控台账，实时记录每天病历数量、质量抽查情况、问题整改情况等数据；2. 统计数据要求由专职质控员负责，每周向病历质控委员会汇报一次；3. 由病历质控委员会负责对统计数据进行分析，并对问题病历进行深入分析，找出问题产生的原因，并提出解决措施。
七、质控活动开展要求1. 医院要定期开展病历质量培训，提高医护人员对病历质量的重视程度；2. 每月要开展专题病历质控活动，对某一类疾病或某一种诊疗技术进行重点质控；3. 定期向医护人员宣传病历质量抽查结果，鼓励医护人员加强学习，提高自身业务水平。
八、奖惩机制对于在病历质控工作中表现突出，积极参与质控活动，病历整理、书写规范的医护人员，给予表彰奖励；对于拒不整改、恶意涂改病历的医护人员，给予相应的处罚。
九、附则本制度自发布之日起正式执行，对原有管理制度有冲突之处，以本制度为准。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度1. 简介为了提高医院及临床科室的病历质量，规范医疗行为，维护患者合法权益，本制度制定。
本制度的适用范围为本医院及其下属的各临床科室。
2. 病历内容的标准规定2.1 病历记录•根据医疗服务规范的要求，必须按病种对病历的内容和格式予以规范。
•病历应当注明就诊者的姓名、年龄、性别、住院号（病历号）等基本信息。
•病历应当内容真实、全面、准确、清晰，并做到书写规范、工整。
•病历应当注重与临床诊断和治疗有关的重要信息及其时间顺序。
•病历中应当注明重要病情变化及其处理情况。
•病历应当注明诊疗过程中医师关键思维、判断及其使用的资料和辅助检查结果等资料。
•长期住院患者病程记录应当坚持必要的日程和事项。
2.2 病例归档•病例归档应当分类保存，体现医疗质量管理对病例追溯的要求。
•就诊者被确诊为某特定疾病的，应当将病历归档于该疾病类别，并按照疾病性质有序维护其总结提炼资料，不宜单独归档。
•病历归档应当按年度或按月份进行，归档病历应当留有外部信息备注。
•病历应当保存一定期限，确定保存期限的依据为由国家法律规定、医学行规要求和医院理事会决定等，但不得少于10年。
3. 质控管理3.1 病历书写质控•为了做到规范、规范、客观和真实的病历，康复科病历书写必须经过医师定期质控和检查，以保证病历内容符合诊疗标准，诊疗过程合乎医学伦理和规范化要求。
•为了做到统一、规范和统计的病历，病历书写必须按规定格式填写，以实现基础数据管理、数据统计分析等工作。
3.2 病历评审质控•定期进行病历评审和质控，以发现病历质量缺陷，及时跟进和整改，为诊疗提供有益支持和指导。
•病历评审要求依据诊疗标准、医学伦理等相关要求，参照国家规定、医院需求和科室实际，定期开展会议和病历讨论等活动，实现病历统计和质量控制。
4. 病历数据管理4.1 病例统计管理•为了解诊疗质量、病人状况、危险变化和药物使用情况等一系列重要信息，康复科病历必须统一归档和统计管理。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历是医疗质量管理和诊断治疗的重要依据。
为了保障医疗质量，提高医疗服务质量，规范病历书写和管理是必要的。
本文旨在介绍病历质量质控管理制度，以期为医疗机构提供一套完善的病历管理方案。
一、病历的概念和作用1. 病历的概念病历是医护人员在病人接受诊断治疗过程中按照一定格式所记录的有关病情、治疗、护理、观察等情况的综合性医疗文书。
病历要求详实、准确、完整、清晰，是医生诊断治疗和护理的依据，也是医疗质量管理的重要依据之一。
2. 病历的作用（1）医疗服务质量的评估和监控：通过分析病历可以监控医疗服务质量，发现不足之处，及时改进和提高。
（2）医疗纠纷的解决：病历是医患交流的重要载体之一，病历记录详实、准确，可为医患纠纷提供法律证据。
（3）科学研究的基础：通过大量的病历资料可以进行客观的研究，为临床实践提供科学依据。
（4）管理决策的指导：综合分析病历可以为医疗机构的管理决策提供有力的支持。
二、病历质量的要求1. 病历书写的规范性医务人员在记录病历时要按规定格式进行记录，必须注明病人姓名、性别、年龄、住址、职业等基本信息，以便于病人的管护和就医记录，避免病人信息的混淆和交叉。
2. 病历书写的及时性医务人员应该及时记录病情、治疗和护理等重要信息，尤其对急危重症患者更应该认真记录，及时、准确、完整地填写病历。
3. 病历书写的准确性医务人员在记录病情、诊断和治疗等过程中，必须要求有科学依据、合理推断，准确没有歧义的表述病情、治疗方式、治疗效果、并发症等信息。
4. 病历书写的完整性病历记录应该是完整的，应包括既往病史、现病史、体检、实验室检查、影像学检查等相关内容，而且每条记录都应该有上下文的联系和涵盖全面的内容，以便于后续医生进行诊断、治疗等工作。
5. 病历书写的清晰性医务人员在记录病历时，应该语言明晰、书写工整、条理清晰、内容连贯，以便于后续医生进行查阅和使用。
三、病历质量的检查方式1. 病历书写的检查医疗机构应定期对药师、护士和医生的病历进行检查，对不规范、不加签名或签名不清晰、缺少重要信息等问题及时予以纠正，并记录在医生档案中。
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病历质量控制管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1.负责确立病历质量管理目标；
2.对全院病历质量进行全程监控；
3.对重大病历质量问题进行研究处理；
4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：
1.确立本科室病历质量管理目标；
2.对本科室病历质量进行全程监控；
3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为
A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制
主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。
“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
工作期间由病案室负责报考勤。
2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。
3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。
对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）病历质量控制流程图
严格三级工程师负责制合格病历
住院病历出科送病案室（检查、评定等级）
质控医师合格不合格
科室自签字
质控护师
归档科室完善
合格后不合格
归档再次完善至合格。