产科入院记录

姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867姓名：许晴晴职业：自由

性别：女工作单位：无

年龄：28岁住址：宿州市埇桥区现代产业园

婚姻：已婚供史者：孕妇本人可靠程度：可靠出生地：宿州市埇桥区现代产业园入院时间：[入院日期]

民族：汉族记录时间：2019-06-10 15:32:45

病史

主诉：第一胎，孕足月，见红3小时

现病史：LMP：2018.09.03，EDC：2019.06.10，该妇平素月经规则，量中，色暗红，无异味，无痛经史。停经后孕40+天出现明显恶心、呕吐等"早孕"反应，孕早期无阴道流血、流液，否认射线接触史，孕4+月自感胎动至今，孕期产检13次，孕期唐氏筛查及四维彩超未见明显异常，孕晚期无头痛、头晕及视物模糊、无血压升高，今日10时出现阴道血性分泌物，现来院门诊拟" G2P0 孕40W 先兆临产"收住入院。孕期饮食、睡眠佳，二便正常。

既往史：一般健康状况：既往史：无特殊，药物过敏史：否认，过敏药物名称：无；输血史：否认，传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：手术史：否认，外伤史：否认

个人史：生长原籍并长期居住原籍：是，疫情，疫区接触史：否认，放射物、毒物接触史：否认，冶游史：否认：其他不良物嗜好：否认

月经史：初潮年龄14岁，经期6-7天/周期28天，量：中；痛经：无，

白带：色白、量中、无异味，末次月经：2018、09、03，预产期：2019、06、10

婚姻史：结婚年龄：24岁否认再婚、近亲结婚

丈夫姓名：王雪亮年龄：24岁健康情况：良好孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：女 0 人.

孕产史：0-0-1-0

姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867

体格检查

T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：96/60mmHg

一般情况：一般情况：身高：160cm，体重：65kg,发育：良好，营养：良好，体位：自主体位，神态：清醒，其他：无

皮肤黏膜：弹性：正常，水肿：无，黄疸：无，皮疹：无，蜘蛛：无，淤血：无，其他：无

淋巴结：浅表淋巴结肿大：未触及肿大。

头颈部：瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺无肿大，其它。

胸部：：胸廓：正常，呼吸运动：正常，呼吸音：清，心率80次/分，心律齐，杂音无，乳房对称，乳头（凹陷、突起）突起。

腹部：视诊：外形：膨隆；胃型：无，肠型：无；腹式呼吸：存在；蠕动波：无；腹壁静脉：无显露；手术疤痕：-；

触诊：腹肌紧张度：柔软；压痛：无，部位：-；反跳痛：无；部位-：肝脏：未触及；胆囊：触及，Murphy征：阴性；脾脏：未触及；肾脏，腹内（壁）肿块：无，位置：-，大小-，质地：-，活动度：-，搏动：-，压痛：无。

叩诊：肝浊音界：存在，肝上界于右锁骨中线第5肋间；叩痛：无，移动性浊音：阴性。

听诊：肠鸣音：正常，气过水音：无。血管杂音：无；其他：无；直肠：未査。

脊柱四肢：脊柱：正常，压痛：无；

四肢:杵状指（趾）：无，肢体畸形：无，关节：正常，下肢静脉曲张：无，下肢水肿：无：下肢溃疡：无，下肢坏疽：无。

外阴：瘢痕：无，水肿：无，静脉曲张：无

肛门：未检，痔疮：未检。

专科情况

产科检查：宫高：38cm,腹围：100cm，胎心：140次/分，宫缩无，胎膜未破

阴道检查：先露：头"-1"，宫颈管：2.5cm，位：中，质：软，宫口扩张：指尖

姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867

骨盆测量：髂前上棘间径 24 cm，骨前间径 26 cm，骶耻外径 19 cm，坐骨结节间径 9 cm

宫颈Bishop评分:5′

估计胎儿大小：4000g 辅助检查

彩超示：宫内晚孕，单活胎，ROA,双顶径:96mm，头围：336mm，腹围：327mm，股骨长：70mm，胎

盘成熟度2+级，羊水透声一般，指数127mm。

初步诊断: G2P0 孕40W 先兆临产

医师签名： / 邓成方

入院诊断：

医师签名：

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