产科入院记录
产科入院记录
古丈县红十字会医院产科入院记录(一)
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：婚否：地址：出生地：
入院时间：年月日时间：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：健康状况（良、中、差）
疾病史（有、无）
预防接种史（有、无）
手术史（无、有）
外伤史（无、有）
药物过敏史（无、有）
输血史（有、无）时间：医院：
输血成分：其他：
个人史：吸烟史（无、有）年支/d
饮酒史（无、有）年毫升/d
毒物及疫水接触史（无、有）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史
特格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmhg 发育营养神志面色浮肿皮肤黏膜
五官甲状腺淋巴结
古丈县红十字会医院
产科入院记录（二）
姓名：科室：床号：住院号：
心肺
肝脾
脊柱四肢神经反射
产科检查:宫高cm ,腹围cm ,胎儿估重g ,胎先露入盆（是、否）,胎心音次/min ,宫缩,破
膜（已、未）,羊水性状
胎方位,肛查或阴道检查宫口cm，位置
（前、中、后）
质地（软、中、硬）容受先露S
髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm
骶耻间径cm 坐骨结节间径cm 辅助检查：血细胞分析
尿液分析
生化分析
心电图
B超
胎心监护
入院诊断：
住院医师：年月日
主治医师：年月日
主（副）任医师：年月日。
妇科入院纪录个案1
妇科入院纪录（1）第1次入院床号：18 住院号：2008111姓名：李凤滨年龄：28岁性别：女职业（单位，工种）：民族：汉出生地：高要住址：肇庆市端州区黄塘东路10号婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-10-3 记录日期：2008-10-3主诉：发现右侧附件区包块2年现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（青霉素过敏）外伤与手术史：无√，有（）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。
绝经年LMP：2008-9-24 PMP：2008-8-27 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄28岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：李凤滨住院号：2008111生育史：孕0产0，足月产0次，早产0次，自然流产0次，人流0次。
宫外孕0次，有，无√难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产/ 次，其他：/现有子0女0，末次妊娠时间：/ 末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在√，患病（）；已故，死因：（）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：/体格检查T：36.6℃ P：82次/分 R：20 次/分 Bp： / mmHg WT: kg一般情况：发育：良好中等√不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：无浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：李凤滨住院号：2008111颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：82次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无√有部位质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无√有（左右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊三合诊√肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式未产式√色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：李凤滨住院号：2008111会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。
产科病程记录
2、入院体检：T ℃，T 次/分，P 次/分， Bp mmHg。
双肺呼音清，未闻及干湿必啰音，心率 次/分，律 ，未闻及杂音，腹隆如孕 月。
产科情况：腹围 cm，宫高 cm，先露，胎方位 ，胎心单 ＋ ， 次/分
衔接。宫缩 。肛（阴）查：宫口 cm，胎膜 ，先露高低。
骨盆外测量：髂棘间径 cm，髂嵴间径 cm，胝耻外径 cm，坐骨结节间径 cm。
3、辅助检查：B超：胎儿又顶径： cm，羊水暗区 cm，胎盘无 ІºПºШº钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
诊断依据2、鉴别诊断（三）诊来自计划XX市XX区人民医院
产科病程记录
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
年 月 日 时首次病程记录
孕妇因停经 周，腹痛 ，见红 ，阴道流水 入院。
（一）病例特点
1、孕妇孕 产，末次月经 年 月 日，预产期 年 月 日。 停经 月
有（无）恶心呕吐等早孕反应，停经 月开始有胎动至今。在本院（外院）定期（未定期）作产前
产科表格式电子病历实用模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
二、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
病案号
四、分娩记录
病案号
五、分娩记录
病案号
六、产后记录
病案号
七、产科出院记录
病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应容。
并未省略病
历容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规》和《电子病历基本规（试行）》等规定。
产科入院记录模板
年龄：籍贯：职业：
全身检查：
产前检查： 有无
体温：℃脉搏：次/分 血压：mmHg
妊次：产次：
浮肿：（）
末次月经：预产期：
一般状况：发育正常,营养中等,神清语利,查体合
妊娠周数：过敏史：
作。
入院主诉：
头部：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
此次妊娠经过：
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽不
红，扁桃体不大。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
胸部：对称乳房：丰满乳头：凸
心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。
肺 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
腹部：膨隆肝肋下未及脾肋下未及
既往生产史：
产科检查：腹围：宫高：先露：头
流产次、早产次、足月产次
胎心：
末次生产：
骨盆测量：
现有子女：男 人、女人
子宫收缩：
以往产前、分娩或产后有无异常情况：
辅助检查：
既往病史（包ห้องสมุดไป่ตู้月经、结婚史）：
平素月经规律，初潮， / 天，量中，痛
经（ ），岁结婚，夫岁，
家族史
入院时诊断：
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
产科入院记录模板
产科入院记录模板患者姓名：_____________年龄：_____________怀孕周期：_____________主诉：本次入院目的、症状和体征等一、现病史患者于_______________（时间）开始出现_____________________症状，并逐渐加重。
具体表现为______________________等。
___________________等检查提示_______________________。
二、既往史（1）孕产史：患者前孕次数______，阴道分娩______次，剖宫产______次，人工流产______次，自然流产______次。
具体孕产史及并发症如下：孕次分娩方式孕周产妇及婴儿情况...（2）个人史：患者有无疾病史、手术史、输血史等。
如有，请详细描述。
（3）家族史：患者的家族成员有无遗传性疾病或其他与本次住院有关的疾病史。
如有，请详细描述。
三、婚育史患者的婚姻状况、结婚年龄、生育意愿等。
四、体格检查（1）一般情况：血压、呼吸、心率、体温等。
（2）妊娠妇女体格检查：妊娠周数、腹围、宫底高度等。
（3）妊娠期并发症及残留症状：如贫血、尿蛋白、糖尿病、甲减、子痫前期、多胎等。
五、实验室及辅助检查（1）血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
（2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿潜血等。
（3）肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等。
（4）糖化血红蛋白：用于筛查和监测糖尿病患者。
（5）血凝功能：凝血酶时间、血小板计数等。
（6）特殊检查：如羊水穿刺、遗传学检查等。
六、诊断（1）入院诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确的入院诊断。
（2）鉴别诊断：根据患者的病情，进行可能的鉴别诊断。
七、治疗过程（1）治疗方案：根据患者的入院诊断、身体状况和孕周，制定相应的治疗方案。
（2）用药记录：药物名称、用药途径、用药剂量、用药频次等。
（3）手术操作：如剖宫产、阴道手术等。
手术日期、手术方式、手术部位、手术过程等。
03医院产科入院记录
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：330125487@ 非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科入院记录姓名： 族别： 床号： 住院号： 科室： 年龄： 岁 职业： 住址： 身份证号码： 电话： 1.入院情况末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 孕 产 孕 周 T ℃ P 次/分 BP / mmHg 出血 无□ 有□ 毫升 基础体重 千克 现体重 千克 身高 cm 基础血压 / mmHg 头晕： 无□ 有□ 头痛： 无□ 有□ 眼花： 无□ 有□ 胸闷： 无□ 有□尿蛋白：未查□ 无□ 有□ 浮肿：无□ 有□ 部位 。
其他阳性体征： 。
孕期高危因素：无□ 有□ 。
1. 生育史2. 既往史心脏病( ) 肺结核( ) 肾脏病( ) 高血压( ) 肝炎( ) 手术史( )4.过敏史：无□ 有□ 药名5.产科检查骨盆外测量：髂前上棘间径 cm 髂棘间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结间径 cm 胎位 胎心 次/分 宫高 cm 腹围 cm 估计胎儿体重± 克 宫缩 无□ 有□ 持续 间隔 强度 ： 弱□ 中□ 强□ 规律宫缩开始时间：尚无□ 有□ 年 月 日 时 分肛（内）诊：宫口：未查□ 未开□ 已开□ 扩张 cm 宫颈消退 %先露 高低 胎膜：未破□ 已破□ 破膜时间 年 月 日 时 分 羊水情况：量 多□ 中□ 少□ 色：清□ Ⅰ°□ Ⅱ°□ Ⅲ°□ 血性□特殊情况：6.入院护理教会自数胎动方法：告知□ 左侧卧位：告知□ 住院期间不能外出：告知□ 母乳喂养知识：告知□7.入院诊断：1. 2. 3.助产士签名：。
产妇入院记录
淮安市淮安区淮城卫生服务中心入院记录科别：妇产病区：二床号：230 住院号：20151226姓名：张娟职业：农民性别：女工作单位：/年龄：27岁住址：淮安区淮城镇镇海居委会婚姻：已婚供史者：孕妇本人（可靠）出生地：江苏淮安入院日期：2015-03-19 08：30民族：汉记录日期：2015-03-19 08：30主诉：停经40周，阵腹痛一小时现病史：该妇现停经40周，一小时前出现不规则腹痛，无阴道见红，无腰酸，无阴道流水、流血，自感胎动如常。
今就诊于本院，门诊拟：“1G2P1孕40+1W待产LOA 2.疤痕子宫”收住入院。
该妇平素月经规则，末次月经2014-06-12，预产期：2015-03-19，停经早期无恶心、呕吐等早孕反应，否认孕早期病毒感染及服药史，否认工业毒物及放射线接触史。
孕20+周自觉胎动至今，随停经月份增加腹围渐增大与孕周相符。
孕期无阴道流血、流水，孕期定期产检，未发现异常。
孕晚期无头晕、头痛、无心慌、胸闷，无视物模糊，无黄疸及全身瘙痒不适，无双下肢水肿。
近来饮食睡眠好，大小便正常。
个人史：生于本地，无外地久居史，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史。
适龄婚配，配偶体健。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、心脏病，”等病史，有剖宫产手术史、无外伤史，否认药物、食物过敏史。
月经生育史：14 5/30/天，量中，色红，无痛经，生育史1—0—0—1。
家族史：家族中慢性病及遗传病史可询。
体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg。
一般状态可，神志清，精神好。
查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴未触及肿大。
双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分。
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及杂音。
腹部膨隆，宫底位置与孕月大小相符，未扪及宫缩，肝脾肋下未触及，双侧肾区无叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27 日18 时10 分患者李有凤，女，26 岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9 月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2 小时”于2012 年9 月27 日18 时10 分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30 天，经量中等，无痛经，末次月经2011 年12 月25 日，预产期2012 年10 月2 日。
停经1 月时B 超提示“早孕” 同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3 月余上症自然消失，孕4 月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5 月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7 次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2 小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2 产1 孕39+2 周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm 。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78 次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5 肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/ 分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2,估计胎儿体重估计3200 克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1 孕39+2周头位临产；诊疗计划：1 、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
产科入院记录示例
（5）产科入院记录示例姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市性别：女现住址：XXX市XXX年龄：28岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2013-02-15 03:40民族：汉族记录时间：2013-02-15 04:00职业：无病史陈述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：阴道排液2小时，下腹阵痛1小时。
现病史：平素月经7/30天，末次月经2012年05月29日.预产期2013年03月06日。
停经40天自测尿HCG阳性，并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行消失，停经49天首次B超提示宫内早孕，胎囊大小1.9*2.0*1.8cm³，符合孕周。
孕早期无阴道出血、病毒感染及放射线接触式。
孕4个月自感胎动至今。
孕16周产前筛查为低危，孕24周查糖耐量及甲功三项无异常，胎儿系统彩超未提示异常。
自孕29周孕检发现胎儿为臀位，经胸膝卧位后未能纠正。
定期孕检，孕期顺利，孕期无头晕、头痛及视物模糊。
现一胎孕足月臀位，2小时前无诱因出现阴道排液，量少，色清，1小时前出现阵发性下腹坠痛，未见红，就诊我院急诊，急诊以“胎膜早破”收入院。
患者孕期精神好，饮食夜眠好，大小便正常，孕期体重增加17kg既往史：体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、肝炎等传染病病史，无外伤、手术、输血、药敏史及其他过敏史，预防接种史不详。
系统回顾无特殊记载。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史。
婚姻史：26岁结婚，配偶体健，双方均为初婚。
月经史及生育史：14岁初潮，平素月经规律7/30天，无痛经，经量中等，末次月经2012年05月29日；0-0 0 0.家族史：父母健在，家族中无高血压、糖尿病史，家族中无双胎及畸形儿生产史。
体格检查T：36.7℃P：86次/分R：20次/分BP：120/72mmHg一般情况：身高160cm，体重80kg，发育正常，营养中等，自动体位，神清语利.查体合作。
皮肤及粘膜：全镇皮肤、粘膜未见黄染、出血点及瘀点瘀斑。
产科入院记录
XX 医院
产科入院记录
主诉：
现病史：
既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：有、无
过敏史：无有
手术史：无有
预防接种史：无有传染病史：无有
个人史：烟、酒、毒麻药嗜好无有冶游史无有疫水接触史无有
月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，量（多、中、少）；痛经无有；白带婚姻史：结婚年龄岁再婚近亲结婚无有
孕产史（包括葡萄胎及宫外孕）：现有子女男人，女人
家族史：高血压、糖尿病、遗传病无有其他
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重kg 一般情况:发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿
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产科入院记录(二)
头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他
胸部：胸廓：乳房乳头（凹陷、突起）
心：心率心律杂音
肺：
腹部：肝脾其他
脊柱四肢：膝反射
外阴：瘢痕水肿静脉曲张
肛门：痔疮
产科检查
宫高cm 腹围cm 胎方位胎心宫缩无、有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露高低胎膜破裂未已破（羊水量度浑浊）羊水pH
宫颈长度：宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬
宫颈扩张：宫颈评分
骨盆外测量：髂前上棘cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm
估计胎儿大小：
辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）
初步诊断：
医师签名：
年月日
入院诊断：
医师签名：
年月日
总第页第2页。
产科入院记录
产科入院记录门诊号住院号姓名 入院日期 年 月 日 时 分年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日 产前检查： 有 无 何处： 次数：主诉：此次妊娠特殊情况：既往生产史： 流产次 早产 次 足月产 次 末次生产（或流产） 年 月异常分娩史：既往史（包括药敏史）： 家族史：T ： ℃ P ： /分 R ： /分 BP ： / mmHg 一般情况：步态 身高 体重 皮肤： 淋巴结：头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺： 胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹 心： 肺： 肝： 脾：腱反射： 脊柱： 四肢： 水肿： 产科检查：宫底高度 腹围 cm 羊水 宫缩： 无 有 不规则 胎位： 胎心： 胎先露：未入盆、已入盆 估计胎儿大小： g 阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿宫颈：软 硬 消失 开大 cm ； 胎膜未破 已破先露位置及方位 分娩前高危评分骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 出口横径 骶耻内径 耻骨弓 其他： 诊断：助产士/医师 年 月 日自然人工已未产程观察记录表姓名门诊号产程图姓名：年龄：胎次：产次：孕次：孕产号：住院号：产程小时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 医师：接产者：巡回：-5 -4 -3 -2 -1 0宫口扩张（公分）0————0（红色）先露高低╳————╳（蓝色）血压胎心宫缩处理签名分娩记录姓名 门诊号住院号阵缩开始时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分胎膜破裂时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 破裂 羊水：色 量子宫颈口开全时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 婴儿出生于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 产出方位胎盘产出于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 分娩出方式 生产时限：第一产程 小时 分、 第二产程 小时 分、 第三产程 小时 分 总产程 小时 分分娩方式：自然娩出 胎头吸引 产钳（低位、中位） 臀位牵引 剖宫产 胎盘：完整、不完整、长 cm 、宽 cm 、厚 cm 、重量 g 娩出胎盘时失血量： 产后一小时失血量：生产时所用药物： 剂量 给予时间 生产时所用麻醉剂： 剂量 给予时间 会阴破裂： Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 阴道破裂 宫颈破裂 缝合会阴切开（正中、侧切） 阴部阻滞麻醉 局麻新生儿状况：性别 Apgar 评分1min 分 5min 分 10min 分 体重 g 死胎 浸润胎 产后一小时产妇情况：血压 / mmHg 脉搏 次/分 宫底高度 宫缩情况 异常分娩指征：生后诊断：处理：接生者：早期自然 人工自然娩出 子面手 术 产 母面新生儿记录产伤或畸形：体重：身长：肩周径：胸周径：枕额周径：枕下前囟周径：双顶间径：枕下前囟间径：枕额径：枕颏径：检查者：第四产程观察记录、产后日志住院号：姓名年龄入院日期产后日志。
妇科入院纪录个案2
妇科入院纪录（1）第1次入院床号：17 住院号：2008090姓名：陈清河年龄：36岁性别：女职业（单位，工种）：工人民族：汉出生地：德庆住址：高要市小湘镇联星大湘口村婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-8-25 记录日期：2008-8-25主诉：发现卵巢囊性包块26天现病史：患者平素月经规则，月经15（5-8/23-26）天。
患者停经40天，于7月18日自然流产，7月29日流血干净4天来我院作B超检查提示右侧附件囊性包块，大小约28x27mm，未作特殊治疗，建议下次月经干净3至7天来我院复诊。
于8月16日月经干净4天来我院就诊，作B超检查提示右附件囊性包块40x30mm，患者无腹痛，无阴道流血，无腹泻，无里急后重、便秘，无尿频、尿急，患者无作治疗，自行回家。
于现在再次来我院就诊，拟“右侧卵巢囊肿”收入院进一步治疗。
患者发病以来精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（低分子右旋糖过敏，未排除迟缓型青霉素过敏）外伤与手术史：无，有√（1999年10月10日剖宫产术）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄15岁，周期23-26天，经期5-8天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。
绝经年LMP：2008-8-5 PMP：2008-6-8 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄22岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：陈清河住院号：2008090生育史：孕2产1，足月产1次，早产0次，自然流产1次，人流0次。
宫外孕0次，有，无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产1次，其他：/现有子1女0，末次妊娠时间：1999年1月末次分娩时间：1999年10月10日避孕措施：上环：种类/，药物：/ ，工具：/ 其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在，患病（）；已故√，死因：（因病）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：健康体格检查T：37.1℃ P：78次/分 R：20 次/分 Bp：100/70 mmHg WT: 52 kg一般情况：发育：良好√中等不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：下腹部浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：陈清河住院号：2008090颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：78次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无有√部位：下腹部质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无有√（左√右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊√三合诊肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式√未产式色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：陈清河住院号：2008090会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
产科住院病历模板
产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。
产科入院记录
14、产科入院记录书写格式：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：现病史：末次月经：预产期：早孕反应:有无持续时间：孕早期病毒感染：无有（流感、巨细胞、肝炎等）；放射线接触史：无有其他有害物接触史：无有；停经周出现胎动；孕周建卡；产前宣教：无有产前检查次；其他异常情况及处理：腹痛开始时间性质：强、中、弱；持续秒，间歇分钟；阴道流血：无有阴道流水：无有（时间年月日分）、色泽量见红：无有；腹坠胀：无有近三日内性生活史：无有及盆浴史：无有其他：既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无有传染病史：无有手术史：无有过敏史：无有预防接种史：无有个人史：烟、酒、毒麻药嗜好：无有；冶游史：无有；疫水接触史：无有月经史：初潮年龄岁，经期天/周期天，量（多、中、少）；痛经：无有；白带婚姻史：结婚年龄岁，再婚近亲结婚：是否；丈夫姓名年龄职业健康状况孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：男人，女人家族史：高血压、糖尿病、遗传病：无有其他体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 基础血压 mmHg身高 cm 体重 Kg 体态一般情况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓：乳房乳头（凹陷，突起）肺：心：心率心律杂音腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮专科情况宫高 cm 腹围 cm 胎方位胎心宫缩：无有（强中弱，持续 /间歇）先露先露高低胎膜破裂：未已破（羊水量度混浊）羊水PH 骨盆测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm宫颈长度：宫颈位置：前中后，宫颈质地：软中硬宫颈扩张：宫颈Bishop评分估计胎儿大小：辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分。
妇科入院记录
异常妊娠及分娩史：无
有
末次妊娠
:
年
月
结局：
避孕：无
IUD避孕药 工具
绝育
家庭史：家庭中（无
有）类似病史
,与患者关系：
遗传性疾病史：
无
有（名称：
与患者关系
)
恶性肿瘤病史：
无
有（名称：
与患者关系
)
体
格检
查
TCP
次/分
R次/分BP/
mmHg(kPa)
般情况：发育正常不良营养 良好 中等不良 恶病质 神志 清楚 淡漠 昏迷
持续时间：
月
天
量：少
中多
腹痛：无 有
与月经关系：
无
有
性质：缓慢开始突然发作
阵发性
持续性
程度：隐痛剧痛胀痛
肛门坠痛
部位：下腹部左下腹
右下腹
伴随症状：呕吐无 有
发热：无
有（
天
C)
晕厥：无有（次数：）
排尿异常：
无有
排便异常：
无有
下腹部（盆腔）肿块：无有
发现方式：
体检
B超
自己扪及
发现时间：年 月日
增长速度：
无
慢
快
发病以来曾在：医院就诊诊断:
采取治疗措施：效果：无 好转 显著
有关现病史的补充：
结核病：无
有
肝炎（甲乙
其他型）：无
有
糖尿病：无
有
高血压病
:无有过敏史：无有药（食）物（名称：
)
手术：无/
有］
（于年
月曾在
医院行
手术）
个人史：血吸虫疫水接触史：
无
产科入院记录
姓名 姓名 性别 年龄 民族 职业 主述： 现病史： 末次月经 妊娠反应时间 年 年 月 日 月 日 预产期 胎动时间 年 年 月 月 日 旬
产科入院记录
婚姻 出生地 入院时间 记录时间 病史陈述者 年 年 月 月
病历号
日 日
时 分 时 分
孕期经过及目前状况
孕期有害物质接触情况 既往病史 一般健康状况 预防接种 备注 个人史: 出生地 月经史：-----婚育史1 2 3 4 5 家族史： 遗传病 传染病 近亲结婚 烟酒嗜好： 经量 痛经 程度： 白带 冶游史 职业暴露史 疾病史 外伤及手术 传染病史 不孕症 输血史 食物或者药物过敏
结婚年龄 丈夫年龄 丈夫健康状况 孕次 妊娠年龄 妊娠月份 妊娠经过及结局
父母兄弟姐妹健康状况
产科住院记录
产科住院记录
姓名：年龄：入院时间：床号：住院号：
主诉：
现病史：末次月经预产期
阵缩：规则：弱，中，强，不规则：无开始时间
阴道流水：无，少，多，清，浊，臭开始时间
阴道流血：无，少，中，多时间
其它症状：头痛头晕眼花恶心呕吐其他
产前检查：本院次，院外次，检查医院产前宣教次
既往史：心：肺：肝：肾：高血压：贫血：甲亢：过敏：其他：
月经史：
婚育史：已婚：未婚：胎次：产次：早产：流产：人工/自然难产史：死胎：
死产：产后出血史：其他：
体检：一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分，血压：/ mmug 体重：kg 心：肺：
膝腱反射：浮肿：其他：
产科检查：腹围：cm，宫底：cm，胎位：胎心：次/分先露预计胎儿体重：kg
骨盆评分：分胎儿评分：分
骨盆测量：髂棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，骶耻内径cm，
坐骨结节间径cm，后矢状径cm，坐骨棘间径cm，耻骨弓角度
肛检：宫口开cm，胎先露位置cm 胎膜：已破，末破，可疑诊断：1、孕产孕周宫内妊娠
2、胎方位：
3、
医生：检查者：。
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姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867姓名：许晴晴职业：自由
性别：女工作单位：无
年龄：28岁住址：宿州市埇桥区现代产业园
婚姻：已婚供史者：孕妇本人可靠程度：可靠出生地：宿州市埇桥区现代产业园入院时间：[入院日期]
民族：汉族记录时间：2019-06-10 15:32:45
病史
主诉：第一胎，孕足月，见红3小时
现病史：LMP：2018.09.03，EDC：2019.06.10，该妇平素月经规则，量中，色暗红，无异味，无痛经史。
停经后孕40+天出现明显恶心、呕吐等"早孕"反应，孕早期无阴道流血、流液，否认射线接触史，孕4+月自感胎动至今，孕期产检13次，孕期唐氏筛查及四维彩超未见明显异常，孕晚期无头痛、头晕及视物模糊、无血压升高，今日10时出现阴道血性分泌物，现来院门诊拟" G2P0 孕40W 先兆临产"收住入院。
孕期饮食、睡眠佳，二便正常。
既往史：一般健康状况：既往史：无特殊，药物过敏史：否认，过敏药物名称：无；输血史：否认，传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：手术史：否认，外伤史：否认
个人史：生长原籍并长期居住原籍：是，疫情，疫区接触史：否认，放射物、毒物接触史：否认，冶游史：否认：其他不良物嗜好：否认
月经史：初潮年龄14岁，经期6-7天/周期28天，量：中；痛经：无，
白带：色白、量中、无异味，末次月经：2018、09、03，预产期：2019、06、10
婚姻史：结婚年龄：24岁否认再婚、近亲结婚
丈夫姓名：王雪亮年龄：24岁健康情况：良好孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：女 0 人.
孕产史：0-0-1-0
姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867
体格检查
T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：96/60mmHg
一般情况：一般情况：身高：160cm，体重：65kg,发育：良好，营养：良好，体位：自主体位，神态：清醒，其他：无
皮肤黏膜：弹性：正常，水肿：无，黄疸：无，皮疹：无，蜘蛛：无，淤血：无，其他：无
淋巴结：浅表淋巴结肿大：未触及肿大。
头颈部：瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺无肿大，其它。
胸部：：胸廓：正常，呼吸运动：正常，呼吸音：清，心率80次/分，心律齐，杂音无，乳房对称，乳头（凹陷、突起）突起。
腹部：视诊：外形：膨隆；胃型：无，肠型：无；腹式呼吸：存在；蠕动波：无；腹壁静脉：无显露；手术疤痕：-；
触诊：腹肌紧张度：柔软；压痛：无，部位：-；反跳痛：无；部位-：肝脏：未触及；胆囊：触及，Murphy征：阴性；脾脏：未触及；肾脏，腹内（壁）肿块：无，位置：-，大小-，质地：-，活动度：-，搏动：-，压痛：无。
叩诊：肝浊音界：存在，肝上界于右锁骨中线第5肋间；叩痛：无，移动性浊音：阴性。
听诊：肠鸣音：正常，气过水音：无。
血管杂音：无；其他：无；直肠：未査。
脊柱四肢：脊柱：正常，压痛：无；
四肢:杵状指（趾）：无，肢体畸形：无，关节：正常，下肢静脉曲张：无，下肢水肿：无：下肢溃疡：无，下肢坏疽：无。
外阴：瘢痕：无，水肿：无，静脉曲张：无
肛门：未检，痔疮：未检。
专科情况
产科检查：宫高：38cm,腹围：100cm，胎心：140次/分，宫缩无，胎膜未破
阴道检查：先露：头"-1"，宫颈管：2.5cm，位：中，质：软，宫口扩张：指尖
姓名：许晴晴科别：妇产科住院床号：29 住院号：201900867
骨盆测量：髂前上棘间径 24 cm，骨前间径 26 cm，骶耻外径 19 cm，坐骨结节间径 9 cm
宫颈Bishop评分:5′
估计胎儿大小：4000g 辅助检查
彩超示：宫内晚孕，单活胎，ROA,双顶径:96mm，头围：336mm，腹围：327mm，股骨长：70mm，胎
盘成熟度2+级，羊水透声一般，指数127mm。
初步诊断: G2P0 孕40W 先兆临产
医师签名： / 邓成方
入院诊断：
医师签名：
{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。