核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

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核技术应用项目竣工环境保护验收报告_工作报告.doc

核技术应用项目竣工环境保护验收报告_工作报告3.核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡核建设项目竣工环境保护验收申请报告(准备环境影响报告的项目)项目名施工单位(盖章)工地规划指导者联系电话邮政编码电子邮件地址环境保护部填写接收日期编号国家环保总局系统解释本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》(国家环保总局令第13号)制定。

本报告是建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必要材料之一。

施工单位应在正式申请验收前至少两个月按要求填写报告。

表格中未涵盖的内容可通过附加页面进行补充。

在封面上，施工单位应加盖公章。

国家批准的项目本报告一式6份，省级批准的项目本报告5份。

本报告主要送交建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，经正式批准后送有关部门备案。

7.核建设项目是核设施建设项目和核技术应用建设项目的统称，环境影响报告书由国家环境保护行政主管部门或省级环境保护行政主管部门应当对放射性伴生矿建设项目进行审批和处理。

该项目不是核建设项目，该建设项目竣工后的环境保护验收合格。

参考使用此格式，但不要仅填写核建设项目的表格蓉。

8.如果验收涉及机密项目，必须遵守相关的保密规定。

表1建设项目名称行业权威行业类别建设项目的性质新建、改建、扩建、技术改造和搬迁(用√表示)环境影响报告书审批权限，当临时和批准号批准机关:批准时间:批准号:初步设计审批权限、审批时间和批准号批准机关:批准时间:批准号:总投资估计为1万元。

环保投资为1万元。

实际总投资为1万元环保投资为1万元。

废水处理投资1万元，废气处理投资1万元噪声治理投资1万元，固体废物治理投资1万元。

生态、绿化投资1万元，其他治理投资1万元环境影响报告编制单位环保设施设计单位环保设施建设单位环境保护验收监测单位建设项目开工日期(年、月、日)建设项目试运行日期(年、月、日)年运行时间(小时)注:环保投资包括绿化投资。

表2项目内容和建设规模:主要产品名称和年产量(用于核燃料加工和铀矿冶，分别按设计生产能力和实际生产能力填写；核电厂应满足年发电量；填写研究反应堆的运行时间；对于同位素生产反应堆，填写操作时间和同位素生产的总活性；填写垃圾处理设施的运行时间(小时)和垃圾处理能力；对于放射性伴生矿物，填写主要产品名称和年产量，使用常用计量单位):主要原辅材料(包括水、电、天然气和煤——包括厂区生活和供热，需用单位为公用单位)的名称和年需求量表3主要生产工艺及污染物输出流程图(框图):表4主要污染物处理流程图(框图):表5废水测试列表注:厂界噪声为距厂界一米处的噪声测试结果(可附监测布局图)。

建设项目竣工环境保护验收申请登记卡

格、产量等。
02
环境保护设施建设情况
废水处理设施
01
02
03
04
设施建设情况
详细描述废水处理设施的建设情况，包括设施的类型、规模
、工艺等。
运行情况
废水处理设施的运行状态、运行参数、处理效果等。
监测情况
废水处理设施的监测设备、监测项目、监测结果等。
废水排放情况
经过处理后的废水排放量、排放浓度、排放去向等。
监测பைடு நூலகம்次与时机
明确监测的频次（如连续监测、定期监测等）和具体时机，以确保监测结果的代表性和有效性。
监测结果与评价标准对比分析
监测数据汇总
对监测获得的数据进行汇总，包括各个监测点位的原始数据、统计数据等。
与评价标准对比
将监测数据与相应的评价标准进行对比分析，评估项目竣工环境保护的达标情况。
建设规模
包括项目总投资、占地面积、建筑面积、生产线数量等规模
指标。
主要建设内容
简要概述项目的建设内容，包括主体工程、辅助工程、公用工程、环保工程等。
主要原辅材料及用量
列明项目生产过程中使用的主要原材料、辅助材料及其用量，涉及危险化学品的需特别说明。
产品及产能
明确项目生产的主要产品及其设计产能，包括产品种类、规
建设项目竣工环境保护验收申请登记卡
汇报人：日期:
contents
目录
• 项目基本情况 • 环境保护设施建设情况 • 环境影响评价及批复要求执行情况 • 竣工环境保护验收监测情况 • 其他需要说明的情况
01
项目基本情况
项目名称与地点
项目名称
应明确、具体，能够准确反映项目的主要内容和规模。

建设项目竣工环境保护验收登记卡

建设项目竣工环境保护验收申请登记卡项目名称建设单位（盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码国家环境保护总局制说明1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

附件3建设项目竣工环境保护验收申请登记卡编号:注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。

附件4建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表单位：废气量：×10标米/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。

此表最后一格为该项目的特征污染物。

其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。

编号、审批经办人由环保审批部门填写。

建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。

建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。

建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。

核技术应用项目竣工环境保护验收报告

核技术应用项目竣工环境保护验收报告3,核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡核建设项目竣工环境保护验收申请报告(编制环境影响报告书的项目)项目名称建设单位(盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码E-mail地址环保部门填写收到日期编号国家环境保护总局制说明本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》(国家环境保护总局令第13号)制定.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写.表格中未尽事宜可以另加附页补充说明.在封面页上建设单位需加盖公章.本报告属国家级审批的项目一式6份,属省级审批的项目一式5份.本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档.7,核建设项目是核设施建设项目和核技术应用建设项目的统称,其环境影响报告书由国家环境保护行政主管部门或省级环境保护行政主管部门审批.处理放射性伴生矿的建设项目不属于核建设项目,该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式,但不填写只有核建设项目才需填写的内容.8,若验收涉及保密项目,必须遵守相应的保密规定.表1建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质新建□,改扩建□,技改□,迁建□(示以√)环境影响报告书审批机关,时间及批准文号审批机关:审批时间:批准文号:初步设计审批机关,批准时间及批准文号审批机关:审批时间:批准文号:投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元第 3 页共23 页噪声处理投资万元固废处理投资万元生态,绿化投资万元其他处理投资万元环境影响报告书编制单位环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位环境保护验收监测单位建设项目开工日期(年,月,日)建设项目投入试运行日期(年,月,日)年运行时间(小时)注:环境保护投资包括绿化投资.表2工程内容及建设规模:主要产品名称及年产量(对于核燃料加工和铀矿冶,分别按设计生产能力和实际生产能力填写;对于核电站填年发电量;研究堆填写运行时间;对于同位素生产堆,填写运行时间和生产同位素的总活度;对于废物处理设施填写运行时间(小时数)和废物处理量;对于放射性伴生矿,填写主要产品名称及年产量,使用常用计量单位):主要原辅料名称及年需求量(包括水,电,天然气与煤—含厂区生活及供暖,需求量的单位依常用单位)表3主要生产工艺及污染物产出流程图(方框图):表4主要污染物处理流程图(方框图):表5废水处理设施及总排出口一览表废水处理设施名称废水量(吨/日)废水处理能力(吨/日)处理方法投资(万元)监测结果(放射性物质以比活度Bq/l,非放物质以浓度mg/l表示)执行标准排放去向第 5 页共23 页备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率总排放口________表6废气处理设施一览表废气处理设施名称废气量(Nm3/a)废气处理能力(Nm3/a)处理方法投资(万元)监测结果(Bq/m3)执行标准排气筒高度(m)备注设计实际污染物处理前处理后处理效率总排气烟囱(若有)_______表7第7 页共23 页噪声产生噪声装置治理措施投资(万元) 厂界噪声监测点编号监测结果[dB(A)]扣除背景干扰噪声[dB(A)]厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离(米)监测结果[dB(A)]环境噪声标准注:厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图),如厂界外附近有环境敏感目标,则应测试.表8固体废弃物名称产生量(m3/a或t/a)比放射性(Bq/m3或Bq/Kg)处理情况投资第9 页共23 页(万元)备注总计综合利用情况:表9序号其它污染物名称排放量处理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及恢复情况: 注:本表中的单位使用常用单位.表10 环保设施工程质量评价环保管理制度,人员定岗情况监测管理制度,手段及人员配置表11尚未完成的环保措施及存在问题:结论和承诺(重要的承诺需另行文,在此注明文件标题及文号):表12验收组(委员会)验收意见:验收组长(签字)年月日表13验收组成员名单序号姓名单位职务/职称签名1,组长2,副组长3456789第11 页共23 页10111213141516表14建设项目行业主管部门意见:(公章)经办人(签字):年月日负责人(签字)年月日下一级环境保行政主管部门意见:(公章)负责人(签字)年月日经办人(签字):年月日表15负责验收的环境保护行政主管部门意见: 环核验[]号(公章)负责人(签字)年月日经办人(签字)年月日附件二:核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表(编写环境影响报告表的项目)项目名称建设单位(盖章)项目地点法人代表联系人联系电话邮政编码E-mail地址环保部门填写收到日期编号国家环境保护总局制说明本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》(国家环境保护总局令第13号)制定.本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写.表格中未尽事宜可另加附页说明.第13 页共23 页在封面页上建设单位需加盖公章.本表一式5份.本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档.处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目,该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式,但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容.表1建设项目概况表项目名称行业主管部门(若有)行业类别建设项目性质新建改扩建技术改造(示以√)环评报告表审批部门,文号及时间初步设计审批部门,文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例实际总投资万元其中环保投资万元所占比例实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化,生态万元其他万元环评报告表编制单位第15 页共23 页初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时间小时/年工程内容及建设规模,主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力填写):表2主要环境问题及污染治理情况简介:废水排放情况总用水量(m3/d)废气排放情况废气产生量(Nm3/hr)废水排放量(m3/d)废气处理量(Nm3/hr)设计处理能力(m3/d)排气筒数量实际处理量(m3/d)固体废弃物排放情况固废产生量(m3/a或t/a)放射性非放射性综合利用量(m3/a或t/a)排放量(m3/d)固废排放量(m3/a或t/a)放射性第17 页共23 页非放射性表3废水监测结果排放口编号污染物排放浓度(Bq/l或mg/l)执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度(Bq/m3) 执行标准排放总量允许排放量排气筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值dB(A)执行标准其他注:1.废水中放射性物质总量为Bq/a,汞,镉,铅,砷,六价铬总量单位为kg/a,其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定.2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a,废气中非放污染物的浓度以mg/m3或常用单位填写.表4验收组验收意见:验收组长(签字)年月日表5验收组成员名单序号姓名单位职务/职称签名1,组长第19 页共23 页2,副组长345678910111213141515表6行业主管部门验收意见:(公章)负责人(签字)年月日经办人(签字)年月日下一级环境保护行政主管部门意见:(公章)负责人(签字)年月日经办人(签字)年月日表7负责验收的环境保护行政主管部门意见:环核验()号(公章)负责人(签字)年月日经办人(签字)年月日核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡(填写环境保护登记卡的项目)项目名称建设单位(盖章)法人代表联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建□改扩建□技改□(画√)总投资(万元)第21 页共23 页环保投资(万元)投资比例环评登记表审批部门,文号及时间建设项目工日期,试运行日期工程占地面积m2建筑面积m2审批登记部门主要意见及标准要求:项目实施内容及规模(包括使用放射性物质或/和放射源的种类,活度,原,辅材料名称,用量及项目与原登记变更情况):污染防治措施的落实情况:废水排放情况用水量(t/d)废气排放情况处理设施废水排放量(t/d)排气筒高度及去向废水排放去向噪声排放情况产生噪声设备及个数固体废物排放情况产生量(t/a)周围噪声敏感点及个数去向建设单位对其他环境问题的说明:负责验收的环保行政主管部门登记意见:注:此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外,其他由建设单位填写,并在表格右上角加盖公章.第23 页共23 页。

核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡1. 项目基本信息•项目名称：XXX核技术应用项目•项目地址：XXXXXX•建设单位：XXX机构•联系电话：XXXXXXXXX•项目建设规模：XX MW2. 环境保护验收情况2.1 污染物排放情况序号排放污染物排放量/年1 二氧化硫XXXX2 氮氧化物XXXX3 颗粒物（直径<2.5μm）XXXX4 放射性物质（单位排放量）XXXX2.2 外围环境监测结果•大气环境监测：XX监测站，连续监测YY天，结果表明XX均值为XXX，符合国家标准。

•水环境监测：XX监测点，连续监测YY天，结果表明XX均值为XXX，符合国家标准。

•噪声环境监测：距项目最近居民区点位，连续监测YY天，结果表明XX均值为XXX，符合国家标准。

•土壤环境监测：距项目最近耕种土壤采样点位，样品经过分析检测，结果符合国家标准。

2.3 环境影响评价报告（EIA）及验收意见•EIA报告已经审批通过，并附有验收意见。

•竣工验收结论：符合EIA报告要求及验收意见，符合有关环境保护法律法规的要求。

3. 环保设施建设情况序号环保设施名称建设情况1 烟气脱硫除尘设施已建成2 污水处理设施已建成3 辐射防护设施已建成4. 环境污染应急预案•环境污染应急预案已经编制完成，并向有关部门备案。

•紧急情况下的应急措施和应急处置方案已经制定，并配备相应的应急设备和材料。

5. 其他补充说明•该项目设施竣工后将进行环境保护设施的试运行和整改，确保符合国家环保标准。

•该项目的投运和运营过程中，将对环境保护进行长期监测和评估。

核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表

核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表
项目名称：
建设单位（盖章）：
项目地点：
法人代表：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
E-mail地址：
国家环境环局制保
说明
一、本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》
（国家环境保护总局令第13号）制定。

二、本申请表位建设单位申请建设竣工项目环境保护验收的必
备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位
按要求填写。

三、表格中未尽事宜可另加附页说明。

四、在封面页上建设单位需加盖公章。

五、本表一式5份。

六、本申请表主送负责奸恶项目竣工环境保护行验收的环境保
护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项
目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，
但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。

表2
表3
他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。

2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以mg/m3或常用单位填写。

表７。

建设项目竣工环境保护验收申请登记卡

工程占地面积m2
建筑面积m2
审批登记部门主要意见及标准要求（可附复印件）：
项目实施内容及规模（包括放射性同位素的种类、活度；射线装置的名称、型号和主要参数；项目实施与环评时的变化情况）：
辐射安全防护措施的落实情况及其他环境问题的说明：
当地环保部门现场检查意见：
（公章）
经办人（签字）年月日
负责验收的环保行政主管部门登记意见：
（公章）
经办人（签字）年月日
注：1．该表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表
格右上角加盖公章；
2．该表一式三份，验收完成后，建设单位、县市区环保部门、市环保局各持一份；
3．表格栏目填不下，需另附页的，请在相应栏目内注明。
建设项目竣工环境保护验收申请登记卡
（销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源单位和生产、销售、使用Ⅲ类射线装置单位用表）
项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
联系人及联系电话
通信地址
邮政编码
建设地点
建设性质
新建□改扩建□技改□（画√）
总投资（万审批部门、文号及时间
建设项目竣工日期、试运行日期

核技术应用项目(环评、辐射安全许可证、验收)办事指南

核技术应用项目（环评、辐射安全许可证、验收）办事指南一、申请条件（受理范围）核技术应用项目在广州市行政区内。

二、办理事项类别（一）办理环境影响登记表和同类别项目辐射安全许可证审批、延续、注销。

1.销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源。

2.生产、销售、使用Ⅲ类射线装置。

（二）办理环境影响报告表和同类别项目辐射安全许可证初审、延续初审。

1.制备PET用放射性药物。

2.销售Ⅰ类放射源和医疗使用Ⅰ类放射源。

3.生产、销售、使用Ⅱ类、Ⅲ类放射源。

4.生产Ⅳ类、Ⅴ类放射源。

5.设立乙、丙级非密封性放射性工作场所。

6.生产、销售、使用Ⅱ类射线装置。

（三）办理核技术应用建设项目环保验收。

1.销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源。

2.生产、销售、使用Ⅲ类射线装置。

三、法规依据《中华人民共和国放射性污染防治法》《中华人民共和国环境影响评价法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》《关于γ射线探伤装置的辐射安全要求》《关于进一步明确我省核技术应用项目审批事项的通知》《关于明确我省辐射安全许可证延续和换发有关事项的通知》四、办理流程图五、各项报批提交的材料（一）核技术应用项目环境影响登记表报批。

（申报材料一式二份，请按次序整理成册，做好档案备份）1.申请书（简述核技术应用项目的主要内容和办理事项，注明联系人和联系电话）。

2.办理报批业务的授权委托书（需本单位法定代表人亲笔签署）。

3.核技术应用项目环境影响登记表（原件，格式见附表1.）。

4.申报单位的营业执照或事业单位法人证书或组织机构代码证正、副本（复印件）。

5.至少1名专职负责辐射安全与环境保护管理工作并具有大专以上学历的技术人员学历证明（复印件）。

6.专/职兼管理人员和操作人员情况表（见附表2.）及未取得省级以上环保部门培训合格证的人员培训计划。

7.核技术应用项目明细表（见附表3.）（含现有和拟购的全部内容）。

8.辐射环境防护制度和辐射事故应急预案。

核技术应用项目竣工环境保护验收申请表

非密封放射性物质
核素
日等效最大操作量（Bq）
级别
工作场所
射线装置名称
数量
管电压（Kv）/管电流（mA）
类别
工作场所（位置）
表2
验收项目
执行情况
环境保护手续
申报登记
环境影响评价文件
辐射安全许可证
规章制度
机构建设
同位素及射线装置管理程序
同位素及射线装置源使用程序
人员安全培训计划
事故应急方案
个人剂量监测档案
表1
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质
新建□改扩建□技术改造□其它□（示以√）
环评报告（书）表审批部门、文号及时间
辐射防护投资
万元
环评文件编制单位
环保设施施工单位
建设时间
投入试生产时间
环保验收监测单位
环保验收监测时间
放
射
性
同
位
素
及
射
线
装
置
放射源核素名称
数量
编码/活度（Bq）
类别
工作场所（位置）
空气氡及子体浓度
表4
主要辐射环境问题及放射源、射线装置使用情况介绍：
表5
市级环保行政主管部门验收审查意见：
公章
经办人（签字）年月日
表6
省级环保行政部门意见：
环辐验〔〕号
公章
经办人（签字）年月日
核技术应用建设项目竣工环境保护验收
申请表
项目名称
建设单位(盖章)
项目地点
法人代表
联系人
联系电话
邮政编码
环保部门
填写
收到申请日期
编号

核技术利用项目办理竣工环境保护验收所需材料汇编

核技术利用项目竣工环境保护验收申请材料1. 企业组织机构代码证、营业执照复印件、扫描件2. 环评报告书（表）或登记表复印件、电子版3. 环评批复复印件、扫描件4. 辐射安全许可证复印件、扫描件5. 《核技术利用项目竣工环境保护验收申请登记卡》原件（4份）、电子版6. 验收申请报告7. 建设项目竣工环保“三同时”执行情况自查情况备案表8. 建设单位委托书（委托内容为：委托该公司XXX同志前来办理建设项目竣工环保验收相关事宜）9. 受委托人身份证明材料（身份证复印件加盖单位公章）10．辐射安全管理制度、应急预案11. 放射源或射线装置及项目有关设施的照片电子版注：6、7、8、9、10项只需提供加盖公章纸质版核技术利用项目竣工环境保护验收申请登记卡（销售、使用Ⅵ、Ⅴ类放射源单位和生产、销售、使用Ⅲ类射线装置单位用表）注：1、该表除环保部门意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。

2、该表一式四份，验收完成后，建设单位、县（市、区）环保部门、市环保局各持一份，省环保局备案一份。

3、表格栏目填不下，需另附页的，请在相应栏目内注明。

关于申请对××项目竣工环境保护验收的报告三明市环保局：我司××项目环境影响评价报告表（登记表）于20××年×月通过审批。

目前，该项目已完成建设，按照该项目环境影响评价报告表（登记表）及其批复的要求落实了各项环保措施，各项环境质量指标符合相关要求，基本具备竣工环境保护验收的条件。

特向贵局申请该项目竣工环境保护验收。

××公司（盖章）20××年×月×日委托书三明市环保局：兹委托我司×××同志作为××公司的代表，前往贵局联系办理××项目的竣工环境保护验收相关手续。

请给予支持为盼！××公司20××年×月×日建设项目竣工环保“三同时”执行情况自查情况备案表验收检查要点1、项目的环境影响评价、《辐射安全许可证》、放射性同位素转让及转入审查审批和备案手续完备，放射源和射线装置台帐完整，放射性同位素和射线装置利用在许可的类别和范围之内，辐射安全防护、污染防治技术档案资料齐全。

核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请登记卡(填写环境保护登记卡的项目)

排放情况
产生量
（t/a）
周围噪声
敏感点及个数
去向
建设单位对其他环境问题的说明：
负责验收的环保行政主管部门登记意见：
注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。
审批登记部门主要意见及标准要求：
项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）：
污染防治措施的落实情况：
废水
排放
情况
用水量
（t/d）
废气
排放
情况
处理
设施
废水排放量
（t/d）
排气筒
高度及去向
废水排放去向
噪声
排放
情况
产生噪声设备
及个数
固体废物
附件三：
核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡
（填写环境保护登记卡的项目）
项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
联系人及联系电话
通信地址
邮政编码
建设地点
建设性质
新建□改扩建□技改□（画√）
总投资（万元）
环保投资（万元）
投资比例
%
环评登记表审批部门、文号及时间
建设项目工日期、试运行日期Байду номын сангаас
工程占地面积m2
建筑面积m2

建设项目竣工环境保护验收申请登记卡

运行状况
描述环保设施的运行状态，包括正常运行、部分运行、停止运行等。
维护情况
描述环保设施的维护状况，包括日常巡检、定期保养、维修记录等。同时，需要说明环保设施在运行过程中是否出现过故障或异常
情况，以及相应的处理措施和效果。
03
验收监测结果及评价
验收监测单位及资质
要点一
监测单位名称
XX环境监测中心
监测数据
提交验收监测报告中涉及的监测数据原件或复印件。
其他相关证明材料准备情况说明
01
工程概况
说明建设项目的基本情况，包括工程规模、建设内容、投资额度
等。
03
环保措施
说明建设项目采取的环保措施，包括废水、废气、噪声、固体废物等方面的治理措施及效果。
02
环保设施
说明建设项目中环保设施的设计、建设、运行及效果等情况。
存在问题和整改要求提
环保设施运行问题
加强设施日常运维管理，确保设施稳定运行，降低故障率。
噪声、废气超标问题
对超标区域进行治理，优化工艺流程，确保排放达标。
环境风险管理问题
建立完善的环境风险管理体系，提高应对突发环境事件的能力。
整改措施落实情况跟踪检查
01
整改措施制定
针对存在问题，制定详细的整改措施方案，明确责任人和整改时限。
建设地点与规模
建设地点
详细的建设项目所在地，包括省、市、县（区）、乡镇（街道）和具体地址。
VS
建设规模
包括总占地面积、建筑面积、生产线数量等具体规模指标，用于反映项目的实际建设情况。
建设内容与投资
建设内容
具体建设项目的工程内容、主要设备、生产工艺等，用于了解项目的实际建设情况和对环境的影响程度。

核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

核技术应用建设项目竣工环境保护
验收申请表
（销售、使用Ⅳ类放射源单位用表）
项目名称
建设单位(盖章)
项目地点
法人代表
联系人
联系电话
邮政编码
E-mail地址
国家环境保护总局制
说明
一、本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》
（国家环境保护总局令第13号）制定。

二、本申请表为建设单位申请建设项竣工目环境保护验收的必
备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。

三、表格中未尽事宜可另加附页说明。

四、在封面页上建设单位需加盖公章。

五、本表一式5份。

六、本申请表主送负责建设项目竣工环境保护行验收的环境保
护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

七、处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用
建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照
使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才
需填写的内容。

表1 建设项目概况表
新建改扩建技术改造（示以√）
表2
表3
kg/a，其他项目总量单位与负责验收的环境保护行政主管部门临时商定。

2.废气中放射性污染物总量的单位为Bq/a，废气中非放污染物的浓度以
/m3或常用单位填写。

m
g
表4
表5 验收组成员名单
表6
表7。