江苏保监局关于印发《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服

江苏保监局关于印发《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》的通知
【法规类别】保险监管
【发文字号】苏保监发[2013]205号
【发布部门】中国保险监督管理委员会江苏监管局
【发布日期】2013.12.30
【实施日期】2013.12.30
【时效性】失效
【效力级别】地方规范性文件
【失效依据】江苏保监局关于印发《江苏省保险公司城乡居民大病保险业务监管暂行办法》
江苏保监局关于印发《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务基本规范（试
行）》的通知
（苏保监发〔2013〕205号）
苏州分局，各保险公司省级分公司、各保险行业协会：
为加强和改进商业保险机构经营大病保险服务水平，推动保险公司分支机构提升经营大病保险的专业化和规范化程度，在深入调研的基础上，我局制定了《江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险基本服务规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

江苏保监局
2013年12月30日江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务基本规范（试行）
第一章总则
第一条为规范江苏省保险公司分支机构城乡居民大病保险服务活动，保护大病保险参保群众合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《人身保险业务基本服务规定》（保监会令〔2010〕4号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号），制定本规范。

第二条保险公司分支机构开展城乡居民大病保险业务过程中，在服务能力建设、理赔结报、客户服务、医疗行为监管、档案管理等方面工作应当符合本规范的要求。

第二章服务能力建设
第三条保险公司分支机构应当根据被保险人居住和就医分布情况，在开展大病保险业务的地区建立服务网点并组建大病保险专业服务队伍，为参保群众提供大病保险服务。

服务网点可设在保险公司分支机构营业场所内，利用现有机构、网络及人员提供服务；也可设在城乡居民基本医保经办机构或者定点医疗机构内，与基本医保经办机构实
行合署办公。

服务网点应当设置醒目的大病保险服务标识牌，对服务的内容、流程及监督电话等进行公示，并设置投诉意见箱或者意见簿。

第四条保险公司分支机构应当根据大病保险项目的服务和管理需要，在充分发挥自身已有队伍的基础上，配置大病保险专属服务队伍。

每个县级统筹区的大病保险专业服务队伍应包含2名以上医学、财务统计及计算机专业本科学历以上背景的核心工作人员。

其中医学背景人员应具有3-5年临床经验或者具备执业医师资格，专业服务核心人员岗位职能必须互相独立、牵制以防止串谋舞弊。

负责政策宣导、简单巡访探视等工作的专管员，可以适当放松要求，但应建立严格的学习培训和考核制度，确保其能敬业爱岗。

大病保险专业服务队伍总人数应按照每15万参保人配备1-1.5名服务人员。

不断提高信息化水平，在有效防范风险的基础上，及时调整人力配备。

第五条保险公司分支机构应有效部署大病保险信息系统，实现与基本医疗保险信息系统、定点医院管理信息系统无缝对接，交换的信息应包括但不限于：参保人姓名、医保卡号或身份证号、医院名称、疾病代码、诊疗信息、医药费用明细（包括医疗总费用、政策范围内费用、统筹支付费用、个人自费费用）。