放射治疗小结

小 结
1 概述：
⑴ 近距离治疗的定义、特征；
近距离放疗也称内照射，它与外照射（远距离照射）相对应，是将封装好的放射源，通过施源器或输源导管直接置入患者的肿瘤部位进行照射。
2、基 本 特 征
1. 放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而邻近的正常组织，由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。
2. 近距离照射很少单独使用，一般作为外照射的辅助治疗手段，可以给予特定部位，如外照射后残存的瘤体等予以较高的剂量, 进而提高肿瘤的局部控制率。
⑵ 分类：
① 按放射源的置入方式：
手工
手工操作大多限于低剂量率且易于防护的放射源 。
后装技术
后装技术则是指先将施源器 (applicator) 置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或将空心针管植入瘤体，再导入放射源的技术，多用于计算机程控近距离放疗设备。
② 按放射源的剂量率；
6、近距离放疗按剂量率大小划分
? 低剂量率 (LDR)： ＜2~4Gy／h
? 中剂量率 (MDR)：＜4～12Gy／h
? 高剂量率 (HDR)： ＞12Gy／h
③ 按治疗方式
3、近距离放疗的照射方式
? 腔内治疗
? 管内治疗
? 组织间插植治疗
? 术中插植治疗
? 表面敷贴治疗

⑶ 近距离放疗使用放射源的种类及特点
一、近距离放疗的物理量和单位制
? 放射源的活度 (activity，A) ：
放射性物质的活度定义为源在 t 时刻衰变率。
放射活度的旧单位是居里(Curie)，符号Ci，它定义为1Ci=3.7×1010衰变/秒
在标准单位制下放射活度单位是贝克勒尔(Bq)，1Bq=ldps=2.70×10-11Ci

? 密封源的外观活度 Aapp：
在实际应用中，源的有效活度直接受源尺寸、结构、壳壁材料的衰减及滤过效应的影响，源在壳内的内含活度，即裸源活度与有外壳时放射源的活度测量值可能存在很大差异，因此派生所谓外观活度的概念，它定义为同种核素、理想点源的活度，它在空气介质中、同一参考点位置上将产生与实际的有壳密封源完全相同的照射量率。目前随着源尺寸的微型化，外壳材料变得更薄，导致外观活度与内含活度的差异日趋缩小，外观活度又可称作等效活度 。

? 放射性核素的质：
放射性核素射线的质量用核素符号、半衰期和辐射线的平均能量三要素来表示。
如：钴Co-60的半衰期=5.24年， γ辐射线平均 能量为1.25MeV;
铱Ir-192的半衰期=74.2天， γ辐射线平均能量为0.38MeV;

? 照射量常数Г:
在特定的条件下，单位质量的放射源在单位距离处的纯γ射线的量。

? 吸收剂量 D:
吸收剂量的定义为dE/dm的商，dE为电离辐射在质量为dm的介质中沉积

的平均能量。SI单位为戈瑞（Gy）。
二、剂量计算
距源r处吸收剂量：
D=A × f × Г×(1/r2 ) ×φ ×T
其中： A：源的外观活度（mCi)
f：伦琴~拉德转换因子（cGy/R-1)
Г: 照射常数
φ：剂量分布不均匀校正函数，一般取常数
T：组织散射与衰减因子

2 近距离放疗的物理量、单位制和剂量计算
⑴ 放射强度的表示方法。
⑵ 放射源周围的剂量分布。
⑶ 源的空间剂量分布；
⑷ 水中与空气中剂量转换。
3、近距离放疗的剂量学系统和施治技术
⑴腔内治疗剂量学
① 斯特哥尔摩系统、巴黎系统、曼彻斯特系统特点；

② ICRU规定
除确定靶区和治疗区外，ICRU还定义了参考体积的概念，即参考等剂量面包罗的体积。参考剂量值对低剂量率(0.4～2Gy／h)治疗为60Gy；对高剂量率治疗为相应的(<60Gy)等效生物剂量值。参考体积由剂量分布反映的长 (dl)、宽 (dw)、高 (dh) 确定 .
定义直肠剂量参考点(R)、膀胱剂量参考点(BL)

⑶ 插植治疗剂量学：巴黎系统的基本原则。
? 布源规则 ：
等距封装在塑管中的串源 (ribbon) 均呈直线型、彼此相互平行、各线源等分中心位于同一平面、各源相互等间距、排布呈正方形或等边三角形、源的线性活度均匀且等值、线源与过中心点的平面垂直。
? 若靶区厚度T≤12mm则用单平面插植，
? 若靶区厚度T≥12mm则用双平面插植
? 基准剂量点 (basal dose points) 定义在正三角形各边垂直平分线交点或正方形对角线的交点。该点是源 (针管) 之间剂量最低的位置，基准剂量 (Basal Dose) 是各基准点剂量BD的平均值BD：且参考剂量RD=0.85 BD
⑷ 管内治疗剂量学：参考点的选择。
腔管治疗的剂量参考点大多相对治疗管设置，且距离固定。
例如，食管癌、气管肿瘤参考点设在距源轴10mm处，直肠、阴道癌治疗参考点定在粘膜下，即施源器表面外5mm。当然，这并不意味着认定肿瘤靶区边缘就在这一距离，而是为了施治技术的相对统一以及便于院所间交流形成的规范。因为如果不这样做，距离反平方因素将会使各院所之间的实际施治剂量大相径庭，完全丧失交流的基础，这是近距离放疗有别于外照射的一个重要方面。

⑸ 施治技术：
腔内与管内、组织间插植照射、手术中置管照射、敷贴治疗
4．近距离放疗临床剂量学步骤
1. 疗前准备、施用器置放及护理措施；
2. 靶区定位、施源器及解剖结构的空间重建；
3. 剂量参考点的设置；
4. 计算源在各个驻留位的照射时间和优化处理，显示剂量分布；
5. 出源照射治疗；
6. 治疗结束后，取出施用器。

⑵

放射源的定位方法：正交定位技术、立体平移定位技术、立体变角定位技术

小 结
1. 放射治疗的基本目标
提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病变（靶区）内，杀死肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。

2. 限制肿瘤剂量提高的原因:
1. 不能获得靶区和重要器官详细的三维信息;
2. 较难或很少计算OAR及兴趣器官与组织的剂量分布的细节;
3. 常规治疗只限于共面设计，较难实施非共面射野的照射;
4. 缺乏计划评估手段;
5. 整个治疗过程病人体位不能保证精确重复,
6. 缺乏治疗验证措施，治疗误差较大。

3. 精确放疗的实现及含义
精确定位；精确设计；精确照射：
精确定位：采用CT或MRI立体定向、三维重建的定位方法
精确设计：采用三维计算、三维显示,三维适形调强逆向设计的方法
精确照射：采用动态多弧或静态多野非共面聚焦式适形调强照射的方法
４. 什么是适形放疗？
适形放疗（3 dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）是一种技术，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）形状一致。

５. 3DCRT剂量分布特点：
　（1）高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致；
（2）靶区内的剂量分布符合预定要求。
６. 立体定向适形调强放疗技术对设备的要求：
（1）基本设备
1. 直线加速器 2. 模拟定位机
3. CT或MRI 4. 模室设备
（2）专业设备
1. 三维治疗计划系统（3DTPS) 2. 定位装置 3. 治疗摆位装置 4. 限束装置（准直
筒、MLC等） 5. 体位固定装置 6. 验证装置

７. 适形放疗基本流程图


小 结
1. 定义：立体定向、SRS、SRT
什么叫立体定向？
利用立体定向装置、CT、MRI和X线数字减影等先进影像设备及三维重建技术，确定病变和临近重要器官的准确位置和范围，这个过程叫作三维空间定位，也叫立体定向。
立体定向放射手术 (SRS) 的定义：
利用立体定向放射技术，用多个小野三维集束单次大剂量照射病变。
立体定向放射治疗（SRT）的定义：
利用立体定向放射技术，用多个小野三维集束多次大剂量照射病变。

2. 立体定向原理、剂量分布特点
原理：多个小野（线束）在三维方向上集束，在一个焦点（肿瘤）上相交，定向单次大剂量集中照射病变 。
SRT（SRS）剂量分布的特点
SRT(SRS) 的小野具有高斯形的剂量分布，这种剂量分布就像一把尖刀插入病变内。靶区定位的 1 mm误差可以引起靶周边最小剂量变化约10%的量级。
(1) 小野集束照射，剂量分布集中；
(2) 靶区周边剂量变化梯度较大；

(3) 靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀 ；
(4) 靶周边正常组织的剂量很小。

3. SRS（SRT）的实现方式： X刀、γ刀
SRT（SRS）的实现方式
? γ-刀：
使用多个钴-60放射源分布于头顶部半球的不同经纬度上，经准直后聚焦于一点，此点称为焦点。
? X-刀：
以加速器为基础的X射线SRT (SRS) ：一般采用4 － 12个非共面圆形小野绕等中心旋转，达到 γ－刀集束照射同样的剂量分布。

4. SRS（SRT）的实现步骤
X(γ)射线SRT(SRS)治疗一般要经过四个过程 :
1. 固定头架：将立体定向装置固定在病人身上；
2. 影像学定位：利用立体定向装置、CT、MRI 等先进影像设备及三维重建技术对病变准确位 ；
3. 治疗计划设计：用三维治疗计划系统精确地设计治疗方案 ；
4. 照射治疗：按照计划对病变实施、手术、照射。

5. 临床应用的特点
（一） 严格掌握 X(γ)刀治疗的适应症
（二） 严格实施质量保证与质量控制
（三） 严格按照治疗程序实施治疗
小 结
1、QA、QC的定义：
质量保证：在病人放射治疗的整个服务过程中，为确保治疗方案的一致性和治疗方案的安全实施，包括靶区获得足够的照射剂量，同时最小的正常组织、最少的工作人员照射量和对病人有效监控而制定或采取的手段。
质量控制: 采取必要的措施保证QA的执行，并不断修改服务过程中的某些环节，达到新的治疗保证水平

2、QA、QC的意义：
3、可能影响剂量精度的偏差：
1.患者解剖结构的确定 患者体位，描绘外轮廓，定义敏感器官，组织不均匀性的影响；
2靶体积的定义 靶体积的形状和位置，由于器官和组织的生理活动，如呼吸对其的影响；
3治疗计划设计 临床射线束数据，计算机软件和硬件等产生的偏差；
4治疗实施 在机器校准，病人摆位，不规范的操作和设置产生的偏差；
5患者数据资料 登记，诊断，治疗处方及描述，过去治疗记录的出现的偏差。

4、物理技术方面QA：
1）治疗机和模拟机的机械和几何参数的检测与调整;
2）加速器剂量检测系统和钴-60计时系统的检测与校对;
3）治疗计划系统;
4）腔内组织间治疗和安全.
靶区剂量的总不确定度：＜5%
治疗机参数变化和治疗中病人体位移动造成的不确定度 ：< 10 mm

5、日检、月检、季检、年检及不定期检的项目、指标与方法
每 日
1 . 加速器水冷系统,内循环:包括水温( 40 ℃ )、水压( 60Pb )、水量(不低于水位下限 ),外循环: 水流量 。
2 . 六氟化硫(SF6) (30-32 Psi) 。
3 . 空气压缩气保证清洁无水 。
4 . 安全连锁包括: 门连锁、治疗室手控盒连锁、电子线限光筒防碰撞连锁、

控制台治疗钥匙连锁、开机指示灯是否亮 。
5 . 监视系统是否正常, 包括摄像机和对讲机 。
6 . MLC 自检 。
7 . VARIS 网络与加速器连接, 自动摆位 。
8 . VARIS 网络治疗数据备份 。
9 . 加速器头部X刀等中心检测 （ 用指针，每次用前 ）。
每 周
1 . 加速器 ( 模拟机 ) 机架角度指示、加速器机头角度指示 。
2 . 加速器 ( 模拟机 ) 床旋转角度指示、床升降指示 。
3 . 加速器 ( 模拟机 ) SSD100cm指示 。
4 . 加速器室 ( 模拟机室 ) 激光灯等中心误差 ( < 1 mm ) 。
5 . 加速器 ( 模拟机 ) X-Y双方向指示与灯光野符合性 。
6 . MU1与MU2的偏差 ( < 1 % ) 。
7. MU绝对剂量测量 ( < 1 % ) 。
每 月
1. MLC 逐个叶片自检 （ 用维修专用软件 ） 。
2. X 射线能量Q 值变化( 测J20 ∕ J10 比值, < 2 % ) 。
3.加速器 ( 模拟机 ) 治疗床横向、纵向指示。
4.加速器照射野与灯光野符合性( < ± 2 mm ) 。
5.治疗摆位辅助装置和固定架 。
每 季
1.清洁MLC叶片( 不拆MLC ), 用胶片验证 。
2.加速器 ( 模拟机 ) 床横向、纵向轴承清洁( 用无水酒精清洗,润滑油 ) 。
3.加速器 ( 模拟机 ) 检查所有风扇 。
每 半 年
1. 用胶片对加速器 ( 模拟机 ) 机械等中心进行校正( < 2 mm ) 。
2. 拆下MLC 计120叶片逐个清洁, 用胶片验证 。
3. 检查加速器内循环水各支路水流量 。
4. 清洁CONSOLE 柜内部、清洁旋转机架、清洁电子柜内部、清洁后机架柜内部 。
每 年
1. 加速器 ( 模拟机 ) 床升降电机清洁, 向床注油嘴注
油 。
2. 加速器 ( 模拟机 ) 清洁机架旋转电机 。
3. 清洁调制器柜 。
4. 更换内循环水 。
5. 所有计算机工作站及显示器 ( 加速器、模拟机、CT-
Sim、Vrians 网络、Sharper , 选在六月 ) 内部清
洁 。
6. 用前指针对加速器 ( 模拟机 ) 机械等中心进行校正
( < 2 mm ) 。
不 定 期 内 容
1 . Vrians 网络病例存储整理 。
2 . CT 控制台病例存储整理 。
3 . CT-Sim 控制台病例存储整理 。
4 . 更换加速器水循环胶皮管( 三年到五
年 ) 。
5 . 清洗冷热交换器(三年到五年 ) 。
6 . 更换加速器反光镜、十字线膜 ( 依具体透光情况而定 ) 。

6、挡块的厚度的确定

7、治疗体位及体位固定技术
1）体位固定的目的
保证患者从肿瘤定位到治疗计划设计、模拟、确认及每天重复治疗的整个定位、摆位过程中，患者体位的一致性。即提高摆位时体位的重复性和治疗的准确性。
2）体位固定技术
放疗体位的要求，一方面要按上述方法借助体位辅助装置，使患者得到正确的治疗体位，另一方面还要求在照射过程中体位保持不变，或每次摆位能

使体位得到重复。因此，在体位辅助装置之上，应加诸如塑料人形面罩等防止患者因下意识运动而使治疗体位发生变化的体位固定器。

8、模室技术
小 结
1、辐射防护涉及的物理量和SI单位制：
吸收剂量(D): 电离辐射给予单位质量被辐照物质的能量。
SI单位制为焦耳每千克(JKg-1)，专用名为戈瑞（Gy).
1Gy = 1 J Kg-1 = 100cGy (rad)
剂量当量（H）:
不同质的辐射线在相同吸收条件下产生的不同生物效应。为此需引入所谓剂量当量（H）的概念，它是经过若干权重因子修正后的吸收剂量。
组织中某一点处的吸收剂量当量表达式为：
H =D.Q.N
式中：D:吸收剂量
Q:品质因数，用来描述不同质的射线在相同吸收剂量的条件下产生的不同生物效应。
N:待定修正因子，目前指定为1。
平均剂量当量(HT)
单个器官或组织(T)中的平均剂量当量(HT)是指防止发生非随机性效应而制定的剂量限值。除眼晶体限值为150mSv外，所有其它器官的限值均为500mSv，对公众而然该值是50mSV，小了10倍。

2、防护目的、辐射防护的原则和概念
防 护 目 的
? 防护目的在于防止有害的非随机效应，并限制随机效应的发生率，使之达到被认为是可以接受的水平。
原则：
1）放射实践的正当化；
2）放射防护的最优化；
3）个人剂量限制值
放射防护相关的新概念:
随机效应 非随机效应
放射防护相关的新概念
? 随机效应：是指效应的发生几率（而非严重程度）与剂量大小无关，并假设不存在剂量阈值，如组织癌变、各种遗传疾病等。随机效应是与个别细胞损伤有关的，按照现有的放射防护观点，认为小于剂量限值的照射也不能排除发生随机效应的可能。

? 非随机效应：效应的严重程度随剂量而变化，可能存在着剂量的阈值，如白内障、晶体浑浊、皮肤红斑、脱发、造血障碍、心肌退化动脉粥样硬化、肺纤维化、肾炎、血管结缔组织、不育等。非随机效应是由于受照组织大量细胞被集体杀死或严重损伤，以至出现组织解剖结构和功能上的损伤。为此有必要制定一个适用于所有组织和器官的年剂量限值。

3、外照射防护的三要素 ：
时间、距离和屏蔽
4、放射治疗中所涉及的辐射防护的特有内容
治疗机房的设计
小　结
1、3DCRT的定义
适形放疗（3 dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）是一种技术，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）形状一致。

2、3DCRT的不足
3DCRT在以下情况下没有优势：
1. 靶体积形状很不规则，并且靠近需要保护的重要器官。
2. 有关的靶体积紧贴容易损伤的器

官，能放宽的范围很小。
3. 有一个非常接近的区域己经放疗过，相接的照射野要有非常精确的界线。
4. 靶区的形状有一部分是内凹的，包围了重要器官。
5. 照射的靶区内需要给予不同的照射剂量。

3、IMRT的定义
三维适形调强放疗（three-dimensional conformal intensity modulation radiation therapy, IMRT) 是指通过控制照射野形态和治疗机射线束强度使得治疗靶区内部及表面剂量达到预定要求的三维适形放疗技术。

4、非均匀强度照射野的计算　
(1) 逆向计划设计
逆向计划设计
IMRT要求一种设计优化非均匀射束强度分布的方法，这种工作必须由计算机完成。用计算机优化IMRT计划设计的方法叫做逆向计划（inverse planning，以此区别经典3D-CRT中所用的正向计划（forward planning）。
(2) 临床目标函数
目标函数
IMRT计划的优化系统采用以剂量或剂量?体积为基础的优化标准，对于靶区处方剂量或危及器官剂量限制。

5、实现IMRT的主要方式（重点介绍MLC)
(1) 静态调强（分段式）
(2) 动态调强（滑窗式）
(3) 快速旋转调强（容积）
实现调强放疗的主要方式
1、物理补偿器：根据治疗计划计算的数据，针对各个照射野制作补偿器
2、用常规MLC进行多个固定野调强治疗：
（1） 动态调强（DMLC），叶片连续运动
（2）分段式调强（SMLC，step and shoot）
3、用旋转照射野调强
（1）用常规MLC进行弧形调强治疗（IMAT）
（2）孔雀系统（NOMOS/MIMiC）
（3）断层治疗
4、电磁扫描调强（MM50）

6、IMRT的优点
1. 高度适形，靶区边缘剂量迅速下降；
2. 靶区剂量更均匀（原则上）；
3. 由于减少了正常组织所受照射，从而使
提高靶区剂量成为可能；
4. 计划和实施的高效率；
－可同时治疗靶区要求的高、中、低
剂量；
－治疗设计自动化。

7、IMRT主要步骤
1. 体位固定；
2. CT扫描，勾画轮廓和靶区，确定照射中心；
3. 逆向计划设计；
4. QA、QC验证；
5. 执行治疗。
小结
1 百分深度剂量（ PDD）的定义
一、百分深度剂量（ percentage depth dose, PDD）

1、定义：水模体中以百分数表示的，射线束中心轴上某一深度处的吸收剂量，与参考深度处的吸收剂量的比值。

2、百分深度剂量分布特点：
剂量建成区：从表面到最大剂量深度区域，此区域内剂量随深度增加而增加；
指数衰减区：最大剂量深度以后的区域，此区域内剂量随深度增加而减少。

3 影响X（γ）射线百分深度剂量的四个因素：深度,能量,射野面积,源皮距
4 组织最大剂量比（TMR）的定义
水体模中射线束中心轴某一深度的吸收剂量，与空间同

一点模体中射野中心轴上最大剂量深度深度处同一射野的吸收剂量的比值。

5 影响TMR射线百分深度剂量的四个因素：深度,能量,射野面积,源皮距

6 等剂量曲线的定义和特点
等剂量曲线：将模体中百分深度剂量相同的点连接起来，即成等剂量曲线。
特点：（1）能量增加，特定等剂量曲线的深度增加；
（2）低能射线的等剂量曲线弯曲，而高能射线的等剂量曲线平直；
（3）低能射线的等剂量曲线在边缘是断续的，并向外膨胀，而高能射线的等剂量曲线是连续的；
（4）钴-60具有较大的物理半影，而高能X射线半影较小。

7 楔形因子的定义和楔形板临床三种应用
①解决上颌窦等偏体位一侧肿瘤用两野交叉照射时剂量不均匀问题；
②利用适当角度的楔形板，对人体曲面和缺损组织进行组织补偿；
③利用楔形板改善剂量分布，以适应治疗胰腺、肾等靶体积较大、部位较深的肿瘤。

8 加速器处方剂量计算
（1）SSD照射技术：用PDD值计算处方剂量
DT
Dm = ——————————
PDD?SC?SP?FW?FT
例1
? 能量为6MV的X射线，加速器剂量仪在SSD=100 cm, dm=1.5cm处，10×10 cm射野，校准1MU=1cGy, 若一个患者的肿瘤深度d=10cm, 用20 ×10 cm射野, SSD=100 cm,求每次肿瘤剂量给200cGy时的处方剂量Dm。
? 查表：PDD（d, 20 ×10 )=0.677,
? 射野输出因子Sc*Sp=1.024
? DT
? Dm=——————————=289(MU)
? PDD?SC?SP?FW?FT


例2
? 肿瘤深度d=10cm, 用20 ×10 cm射野, 等中心照射 ,能量6MV的X射线，求DT=200cGy时的处方剂量Dm。
? 查表：TMR（ d, 20 ×10 )=0.787,
? 射野输出因子Sc*Sp=1.024，
? DT
? Dm = ──────────=241（MU）
? TMR?SC?SP?FW?FT
小结
1、基本概念：基态、激发态、特征辐射、韧致辐射、放射性指数衰变规律、半衰期
1、原子能级：原子根据外围电子所处的不同壳层状态而呈不同的能量级别 。
2、基态：电子填充壳层时按照从低能级到高能级的顺序以保证原子处于能量最低状态，这种状态称为基态。
3、激发态：当电子获得能量，从低能级跃迁到高级而使低能级出现空位时，称原子处于激发态。
4、特征辐射：处于激发态的原子很不稳定，高能级电子会自发跃迁到低能级空位上而使原子回到基态。两能级能量的差值一种可能是以电磁辐射的形式发出，这种电磁辐射称为特征辐射；另一种可能是传递给外层电子，获得能量的外层电子脱离原子束缚而成为自由电子，这种电子成为俄歇电子。
每一种元素都有它自己的特征辐射。
5、韧致辐射：原子核内核子（质子和中子）间的相互作用，使之具有一定的状态，

如受外界能量的激发后，使整个核的能级发生变化。当它由受激态返回固定态时，便释放γ光子，此种光子称为韧致辐射。
6、放射性指数衰变规律：不稳定核素的放射性衰变遵从指数规律，称为指数衰变：N = N0 e-λt
7. 半衰期：放射性核素其原子核数目衰变到原来数目一半所需的时间称为半衰期， 用T1/2表示 。
T ? = 0.693 / λ
λ为衰变常数
如： 钴-60源 T ? =5.27年 铱-192源 T ? =74天

2、电离、直接电离、间接电离
电离： 原子的核外电子因与外界相互作用获得足够的能量，挣脱原子核对它的束缚，造成原子的电离。
直接电离：由具有足够动能的带电粒子（如电子、质子）与原子中的电子的碰撞引起的。
间接电离：不带电粒子（如光子、中子等），本身不能使物质电离，但能借助它们与原子 的壳层电子或原子核作用产生的次级粒子，然后再与物质中原子作用，引起原 子的电离。

3、带电粒子与物质的作用
（1）弹性散射
（2）非弹性散射：作用在原子的外层电子
作用于内层电子
作用于原子核
4、Ｘ（γ）射线与物质的作用
（1）光电效应：光子与原子的内层电子的相互作用
（2）康普顿效应：光子与原子的外层电子相互作用
（3）电子对效应：光子与原子核的相互作用
5、放射线的质及其规定
放射线的质：放射线的质是表示电离辐射贯穿物质的能力，即射线的硬度。
规定：
? 2MV以下的X线：通常用半价层来表示，如2mmAl； 0.5mmCu等；
? 2MV以上的X线：通常用MV数表示；
? 放射性核素产生的γ射线：通常用其核素名和辐射
类型表示，如钴-60γ线等。

6、辐射量及单位：（1）吸收剂量（2）比释动能
（1）吸收剂量： D = dE / dm
吸收剂量是度量单位质量受照物质吸收辐射能量多少的一个量。
单位：焦耳/千克（J/kg），
其专用名为戈瑞（Gy）, cGy
1Gy=1 J/kg， 1Gy=100cGy
原单位：拉德（rad）,
1Gy=100rad，1 c Gy=1rad.
（2）比释动能：K = dEtr /dm
比释动能用以衡量不带电电离粒子与物质相互作用时，在单位质量物质中转移给次级带电粒子初始动能总和的多少的一个量。
与吸收剂量不同，比释动能只适用于间接致电离辐射，但适用于任何介质。
单位：戈瑞（Gy）
小结
1.放射源的种类
钴-60源,铱-192源
1、放射源的种类：
（1）放射性同位素发射出的α、β、γ射线；
（2）X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线；
（3）各类

加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其它重粒子束等。

2.钴-60γ线的特点
1.穿透力强;
2.保护皮肤 ;
3.骨和软组织有同等的吸收剂量 ;
4.旁向散射小 ;
5.经济、可靠;
6.缺点：存在半影、半衰期短以及防护等问题。

3.钴-60半影的种类
2、半影的种类：
几何半影：源具有一定尺寸
穿射半影：准直器端面与边缘射束不平行
散射半影：由于组织中的散射线造成

4.电子直线加速器的特点
电子束 ： ① 肿瘤后剂量骤然下降
② 调节能量可调节电子束的深度
③ 皮肤量介于X 线和钴-60 之间
X射线 ：深度剂量高 ，皮肤剂量低
加速器设备复杂，对水、电要求高，维修难，价格高，但在维修和操作时没有射线。

5.高LET射线的物理生物特性
物理特点是具有Bragg峰
生物特点是相对生物效应高，氧增强比低。
? 6.模拟定位机的功能
靶区及重要器官的定位
? 确定靶区（或危及器官）的运动范围
? 治疗方案的确认（治疗前模拟）
? 勾画射野和定位、摆位参考标记
? 拍射野定位片或证实片
? 检查射野挡块的形状几位置
小结
1 电子线的射野剂量特点:射程短,剂量下降快,保护肿瘤后面的正常组织,单野治疗表浅及偏位肿瘤。
2 中心轴百分深度剂量曲线特性:四个区段：
剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区和X射线污染区
3 等剂量分布的特点为：
随深度的增加，低值等剂量线向外侧扩张，高值等剂量线向内侧收缩。
4 电子线治疗的计划设计
(1) 能量的选择:E0 = 3 ×d后 + 2~3MeV
(2) 照射野的选择:射野应至少等于或大于靶区横径的1.18倍，并在此基础上，射野再放0.5~1.0cm。

小　结
1、体外照射技术的分类及特点
（1）固定源皮距（SSD）照射技术
? 优点：摆位简单。
? 缺点：
(1) 机架角要准确
(2) 患者体位要准确
（否则肿瘤中心易逃出射野中心轴或射野外。）
　（2）等中心定角（SAD）照射技术
? 优点：只要等中心在肿瘤或靶区中心上,治疗机转角的准确性或患者体位的误差，都能保证射野中心轴通过肿瘤或靶区中心。摆位方便。
? 缺点：摆位升床要准确。
　（3）旋转（ROT）照射技术（优缺点同2）

2、普通照射技术的照射方式、适应症及特点
　(1) 单野照射技术
照射方式：采用一个照射野直接照射肿瘤，一般为SSD照射。
适应症：临床上采用单野照射的情况较少多用于姑息放疗和小体积肿瘤的照射。
特点：照射方式简单,肿瘤剂量分布不均匀。

(2) 两野对穿照射技术
照射方式：两个照射野相对，射野中心轴重合照射肿瘤。

SSD和SAD两种照射方式均可。
适应症：临床应用较多, 如头颈部肿瘤、胸
部肿瘤等。
特点：高剂量区范围大,正常组织受照体积和受照剂量大; 当两对穿野相距较远时, 剂量分布不均,高剂量区不在肿瘤上, 而在肿瘤两侧靠近皮肤处。

(3) 三野共面交角照射技术
照射方式：三个照射野分布在同一平面上，从不同方向照射肿瘤，三个照射野的中心轴在肿瘤中心处交于一点，多采用SAD照射方式。
适应症：临床应用较多，多用于头颈部肿瘤、胸部肿瘤，如鼻咽癌、垂体瘤、食管癌、肺癌等。
特点：剂量分布较合理。

(4) 四野共面照射技术
(5) 多野非共面照射技术
1. 照射方式：三个或三个以上照射野分布在不同平面上，从不同方向照射肿瘤，所有照射野的中心轴在肿瘤中心处交于一点，多采用SAD照射方式。
2．适应症：临床应用较多，多用于头颈部肿瘤、胸腹部肿瘤。
3．特 点：剂量分布合理。

(6) 相临野照射技术
(7) 切线野照射技术
(8) 楔形板应用技术
(9) 乳腺切线照射技术

本课小结
1 早反应组织，晚反应组织放射反应的特点
早期和晚期放射反应的发生机制
? 早反应组织的特点是细胞更新很快，损伤很快便会表现出来。这类组织的α/β比值通常较高，损伤之后是以活跃增殖来维持组织中细胞数量的稳定并进而使组织损伤得到恢复。
? 晚反应组织的特点，这些组织中细胞群体的更新很慢，增殖层次的细胞在数周甚至一年或更长时间也不进行自我更新，损伤很晚才会表现出来。晚反应组织的α/β比值较低。

2 耐受剂量的概念
? 耐受剂量:产生临床可接受的综合征的剂量。
? 临床放射治疗中所能耐受的总剂量取决于照射野的体积。

3 正常组织的耐受剂量
标准治疗条件:超高压治疗,1000cGy/周，每天一次，治疗５次，休息２天。

4 TD5/5，TD50/5的概念
TD50/5为最大耐受剂量:在标准治疗条件下,治疗后5年,50%的病例发生严重并发症的剂量。
TD5/5为最小耐受剂量:在标准治疗条件下,治疗后5年内小于或等于5%的病例发生严重并发症的剂量。

小 结
? 计划设计定义
计划设计定义为确定一个治疗方案的全过程。
传统上，它通常被理解为计算机根据输入的患者治疗部位的解剖材料及相关组织的密度等，安排合适的射野 (如体外照射) 或合理布源 (如近距离照射) ，包括使用楔形滤过板、射野挡块或组织补偿器等进行剂量计算，得到所需要的剂量分布。
从广义上，上述定义应理解为：确定一个治疗方案的量化的过程，包括CT、RI、SA等图像的输入及处理；医师对治疗方案包括靶区剂量及其分布、重要器官及

其限量、剂量给定方式等的要求及实现；计划确认及计划执行中精度的检查和误差分析等。显然按照这种理解，计划设计过程应是一个对整个治疗过程不断进行量化和优化的过程。
治疗计划系统成为整个治疗过程的有机连结体中的一个重要纽带。
? 临床剂量学原则
? 一个较好的治疗计划应满足下列四项条件：
1、肿瘤剂量要求准确，照射野应对准所要治疗的肿瘤区即靶区。
2、治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量变化梯度不能超过±5％，即要达到≥90％的剂量分布。
3、射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量范围。
4、保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使它们接受超过其允许耐受量的范围。
以上四点，简称临床剂量学四原则。
? 外照射靶区剂量分布的规定
肿瘤区(GTV)
指肿瘤的临床灶，为一般的诊断手段 (包括CT和MRI) 能够诊断出的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。
临床靶区 (CTV)
指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶 (肿瘤区)亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。
CTV 包括GTV和亚临床灶
内靶区 (ITV)
在患者坐标系中，CTV(GTV)的位置是在不断变化的 ，由于呼吸或器官运动或照射中CTV体积和形状的变化所引起的CTV外边界运动的范围，称为内边界(IM)。内边界 (IM)的范围，定义为内靶区ITV。
计划靶区 (PIV)
PTV是考虑到治疗过程中器官和病人的移动、射野误差及摆位误差而提出的一个静态的几何概念。PTV包括CTV和考虑到上述因素而在CTV周围扩大的范围。
PTV margin: ①靶区的移动；
②射野和摆位误差。
ITV=CTV+ ①
PTV=CTV+ ①+ ②
治疗区 （TV）
对一定的照射技术及射野安排，某一条等剂量线面所包括的范围。
通常选择以90％等剂量线为代表的靶区最小剂量Dmin作为治疗区范围的下限。一个好的治疗计划，应该使其剂量分布的形状与计划靶区的形状相一致。但由于目前照射技术的限制，不能达到这一点，这是定义治疗区的原因之一；另外治疗区的形状和大小与计划靶区的符合程度，也可提供医师一个很好的评价治疗计划的标准。
照射区 （IV）
对一定的照射技术及射野安排，50％等剂量线面所包括的范围。照射区的大小，直接反映了治疗方案设计引起的体积积分剂量即正常组织剂量的大小。
危及器官 (OAR)
指可能卷入射野内的重要组织或器官，它们的放射敏感性(耐受剂量)将显著地影响治疗方案的设计或确定靶区处方剂量的大小。

? 治疗计划设计涉及的设备
治疗计划系统（TPS)

模拟定位机

“4Rs”是指:
1、细胞放射损伤的修复(repair of radiation damage)
2、周期内细胞的再分布(redistribution within the cell cycle)
3、氧效应及乏氧细胞的再氧合(oxygen effect and reoxygenation)
4、再群体化(repopulation)。

细胞的放射损伤:
DNA是放射线对细胞作用最关键的靶。主要是DNA链的断裂所致。DNA链的断裂主要有两种形式，即单链断裂SSB和双链断裂DSB。一般将细胞的放射损伤概括为三种类型，即亚致死损伤，潜在致死损伤和致死损伤。
? 亚致死损伤是指受照射以后DNA的单链断裂。是一种可修复的放射损伤，但亚致死损伤的修复会增加细胞存活率。
? 潜在致死损伤是指正常状态下应当在照射后死亡的细胞，若在照射后置于适当条件下由于损伤的修复又可存活的现象。但若得不到适宜的环境和条件则将转化为不可逆的损伤使细胞最终丧失分裂能力。
? 致死损伤指受照射后细胞完全丧失了分裂繁殖能力，是一种不可修复的损伤。

热疗放射增敏的作用机制
1. 热放射增敏作用
2. 直接的细胞毒作用：在整个作用机制 中占有主导地位。

放射治疗中热疗适应证：
1. 直径＞3cm 的大肿瘤
2. 局部晚期肿瘤
3. 放疗后局部复发肿瘤的姑息治疗

热耐受的概念：为第一次加热治疗后对后续的加温出现短暂抗拒的现象。如果两次加热之间的 时间间隔较短，则热耐受可能使第二次加热的效果变差。

热疗与放射治疗的时间顺序：二者先后均可。只要两者的时间间隔控制在40分钟内即可，最迟不要超过1小时。

分次热疗的间隔时间：两次热疗之间一般要间隔72小时，即热疗。最多一周两次。

热疗疗效的评定标准：热疗+放疗后疗效评定时间应推至治疗结束后3-6个月，评价标准为瘤体内出现坏死区或原有坏死区域扩大。

巯基化合物的代表药物是 氨磷汀 或 氯磷汀（amifostine 阿米福汀 安福定）

氨磷汀的临床应用：
1. 对头颈部器官及组织的保护
2. 对肺组织的保护
3. 对消化道的保护
4. 对骨髓的保护
氨磷汀的不良反应：
1. 低血压
2. 胃肠道反应：恶心、呕吐

化学修饰剂的定义：能改变哺乳动物细胞放射效应的化学物质统称为化学修饰剂。

化学修饰剂的分类:放射增敏剂和放射防护剂

放射增敏剂的定义及使用放射增敏剂后能达到的放射效应
能选择性地增强射线对肿瘤细胞的杀伤效果，但对正常组织无影响的化学修饰剂。
即：使用增敏剂后使用同一剂量，放射效应↑；达到同一效应，放射剂量↓（事半功倍）

放射防护剂的定义及使用放射防护剂后能达到的放射

效应
仅能保护正常组织而对肿瘤组织却不产生同等的保护效应的化学修饰剂。
即：使用防护剂后使用同一剂量，放射效应↓；达到同一效应，放射剂量↑（事倍功半）

评价化学修饰剂效应的主要参数的定义及计算公式
1.剂量修饰因子（DMF）
单纯照射时产生某一特定生物效应所需的照射剂量和照射合并修饰剂后产生相同生物效应所需照射剂量的比值。
剂量修饰因子（DMF）主要有两个参数：
（1）防护系数（PF)/剂量减少系数（DFR)
（2）增敏比（SER)
两者在理论上均应＞1

放射增敏剂的分类：乏氧细胞增敏剂、化疗药物、中草药、生物还原性药物、其他

增加肿瘤细胞内氧含量的三种方法：
（1）吸氧
（2）高低氧的吸入
（3）氟碳化合物
硝基咪唑类化合物的主要毒性：神经毒性

硝基咪唑类化合物的代表药物：
（1）希美纳
（2）沙纳唑

细胞周期动力学中的靶点
放射治疗作用的靶点： G2期及M期，
化学治疗作用的靶点： S期

常用的化疗药物类的放射增敏剂主要有：1. 羟基喜树碱2. 顺铂3. 奥沙利铂4. 吉西他滨5. 紫杉醇

常用的中草药类的放射增敏剂主要有： 1. 马蔺子甲素2. 榄香烯

加强射线对肿瘤作用的全身性措施
1. 纠正贫血
2. 修饰HbO2的亲和力
3. 改善微循环