郑州市医保中心跨区转移表
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视同缴费年月数
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转出单位 （签章）
转入单位 （签章）
转出医保经办机构 （签章）
转入医保经办机构 （签章）
经办人： 年 月 日
经办人： 年 月 日
经办人： 年 月 日
经办人： 年 月 日
郑州市城镇职工（居民） 郑州市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员 跨区转移通知单
填报时间: 年 月 日 郑社医保18表
姓
名
身份证号
性别
出生年月
参加 工作时间
参保时间
月工资
转出原因
转出单位
转出单位 编号
转出辖区
转入单位
转入单位 编号
转入辖区
第 一 联
转出方停止征收医疗保险费时间
年
月
转 入 单 位 留 存