急性左心衰的治疗原则ppt课件
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临床表现
突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30-40次， 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时 伴频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。极重者可因脑 缺氧而神志模糊。发病开始可有一过性血压升高， 病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊 时两肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减 弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔 马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 所致瓣膜急性反流。
3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏 病的基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常， 输液过多过快等。
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病理生理
主要病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱， 或左室瓣急性反流，心排血量急剧减少，左室 舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不 畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随 之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形 成急性肺水肿。
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ห้องสมุดไป่ตู้治疗（三）
（2）硝普钠：为动、静脉扩张剂，静注后2-5 分钟起效，起始剂量0.3ug/(kg.min)滴入，根据 血压逐步增加剂量，最大量可用至 5ug/(kg.min),维持量为50-100ug/min。硝普钠 为氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。
（3）重组人脑钠肽（rhBNP）：为重组的人 BNP，具有扩管、利尿、抑制RASS和交感活性 的作用。
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治疗（五）
（3）磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农为III 型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作 用。AHF在扩管利尿的基础上短时间应用米力 农可能取得较好疗效。起始25ug/kg于10-20min 推注,继以0.375-0.75ug/(kg.min)速度滴注。
7.洋地黄类药物 可考虑用毛花苷C静脉给药， 最适合用于有心房纤颤伴有快速心室率并已知 有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可 给0.4-0.8mg,2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。
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辅检
胸部X线显示：早期间质水肿时，上肺静脉充 盈，肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿 时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满 肺的大片阴影。
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鉴别诊断
支气管哮喘：多见于青少年有过敏史；发作时 双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸 困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源 性哮喘和支气管哮喘有重要参考价值。
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急性左心衰的治疗原则
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急性左心衰的定义
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排 血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足 和急性淤血综合征。临床上多见的是急性左心 衰。以肺水肿或心源性休克为主要表现的是危 急重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。
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病因
1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳 头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。
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治疗（二）
4.快速利尿：呋塞米20-40mg静注，于2分钟内推完， 10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次。 除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺 水肿缓解。
5.血管扩张剂以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。 1）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使 LVEDP及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差 异很大，可先10ug/min开始,然后每10分钟调整一次 每次增加5-10ug,以收缩压达到90-100mmhg为度。
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治疗（一）
1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2.吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面
罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP） 给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强， 另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。 3.吗啡：吗啡3-5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少 躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张 的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复一次， 共2-3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
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治疗（四）
6.正性肌力药 （1）多巴胺：小剂量多巴胺[<2ug/(kg.min),iv]可降低外
周阻力扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量[>2ug/(kg.min)] 可增加心肌收缩力和心输出量，均有利于改善AHF的病情。 但>5ug/(kg.min)的大剂量iv时，因可兴奋α受体而增加左 室后负荷和肺动脉而对患者有害。 （2）多巴酚丁胺：可增加心输出量，起始剂量23ug/(kg.min)，可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂 量,最高可用至20ug/(kg.min)。多巴酚丁胺可使心律失常 发生率增加，应特别注意。
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治疗（六）
8.机械辅助治疗 主动脉球囊反搏（IABP）， 和临时心肺辅助系统，对极危重患者，有条件 的医院可以采用。
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小结
心衰的发生本身就是多种因素共同作用的结果， 应多管齐下，齐抓共管，去除诱因，待症状缓 解后，治疗原发病。重要的是要能识别急性心 衰的症状，才能合理处置。
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临床表现
突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30-40次， 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时 伴频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。极重者可因脑 缺氧而神志模糊。发病开始可有一过性血压升高， 病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊 时两肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减 弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔 马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 所致瓣膜急性反流。
3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏 病的基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常， 输液过多过快等。
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病理生理
主要病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱， 或左室瓣急性反流，心排血量急剧减少，左室 舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不 畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随 之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形 成急性肺水肿。
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ห้องสมุดไป่ตู้治疗（三）
（2）硝普钠：为动、静脉扩张剂，静注后2-5 分钟起效，起始剂量0.3ug/(kg.min)滴入，根据 血压逐步增加剂量，最大量可用至 5ug/(kg.min),维持量为50-100ug/min。硝普钠 为氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。
（3）重组人脑钠肽（rhBNP）：为重组的人 BNP，具有扩管、利尿、抑制RASS和交感活性 的作用。
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治疗（五）
（3）磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农为III 型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作 用。AHF在扩管利尿的基础上短时间应用米力 农可能取得较好疗效。起始25ug/kg于10-20min 推注,继以0.375-0.75ug/(kg.min)速度滴注。
7.洋地黄类药物 可考虑用毛花苷C静脉给药， 最适合用于有心房纤颤伴有快速心室率并已知 有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可 给0.4-0.8mg,2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。
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辅检
胸部X线显示：早期间质水肿时，上肺静脉充 盈，肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿 时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满 肺的大片阴影。
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鉴别诊断
支气管哮喘：多见于青少年有过敏史；发作时 双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸 困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源 性哮喘和支气管哮喘有重要参考价值。
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急性左心衰的治疗原则
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急性左心衰的定义
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排 血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足 和急性淤血综合征。临床上多见的是急性左心 衰。以肺水肿或心源性休克为主要表现的是危 急重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。
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1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳 头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。
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治疗（二）
4.快速利尿：呋塞米20-40mg静注，于2分钟内推完， 10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次。 除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺 水肿缓解。
5.血管扩张剂以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。 1）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使 LVEDP及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差 异很大，可先10ug/min开始,然后每10分钟调整一次 每次增加5-10ug,以收缩压达到90-100mmhg为度。
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治疗（一）
1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2.吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面
罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP） 给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强， 另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。 3.吗啡：吗啡3-5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少 躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张 的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复一次， 共2-3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
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治疗（四）
6.正性肌力药 （1）多巴胺：小剂量多巴胺[<2ug/(kg.min),iv]可降低外
周阻力扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量[>2ug/(kg.min)] 可增加心肌收缩力和心输出量，均有利于改善AHF的病情。 但>5ug/(kg.min)的大剂量iv时，因可兴奋α受体而增加左 室后负荷和肺动脉而对患者有害。 （2）多巴酚丁胺：可增加心输出量，起始剂量23ug/(kg.min)，可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂 量,最高可用至20ug/(kg.min)。多巴酚丁胺可使心律失常 发生率增加，应特别注意。
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治疗（六）
8.机械辅助治疗 主动脉球囊反搏（IABP）， 和临时心肺辅助系统，对极危重患者，有条件 的医院可以采用。
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小结
心衰的发生本身就是多种因素共同作用的结果， 应多管齐下，齐抓共管，去除诱因，待症状缓 解后，治疗原发病。重要的是要能识别急性心 衰的症状，才能合理处置。
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