医院自费及特殊材料使用意向书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
【2018最新】医院自费及特殊材料采购意向书-推荐word版 (11页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==医院自费及特殊材料采购意向书篇一：医院与合作意向书医院与合作意向书经双方友好协商，医院（以下简称甲方）与（以下简称乙方）就新建立男性泌尿专科与拓展妇科的合作达成如下意向：一、合作双方甲方：乙方：二、合作科室与诊疗范围科室：男性泌尿科（前列腺炎病、男性不孕不育、包皮病、性传播疾病、腋臭、肝肠疾病）、妇科（妇科炎性病、女性不孕不育病、妇科整形、无痛人流、乳腺病、腔镜介入微创手术）三、合作责任与管理1、乙方正式开业之日止半年内向甲方交毛利润的18%，半年之日后乙方向甲方交毛利润的20%，直至合同最终结束。
2、甲方向乙方提供专科诊疗科室8-10间办公桌椅、住院病房、手术室、病床、消毒供应（乙方打包），甲方提供门诊病例、门诊登记、处方、辅助科室检查单、药袋、手术通知单、手术签字单、麻醉签字单等医用需要材料用品，由乙方承担成本费。
3、甲方负责处理乙方所有医疗纠纷及医疗事故所产生费用由乙方承担，在产生费用之前甲方必须提前与乙方协商。
甲方提供乙方科室的水、电、卫生、物业、取暖设备供应，乙方承担费用。
乙方负责甲方固定资产的保管和使用，使用期间如需维修乙方承担费用，一旦损坏不能使用交还甲方，使用期间乙方如果丢失甲方的固定财产乙方按折价赔偿。
4、甲方提供所有宣传渠道通讯工具，乙方承担费用，合作期间甲方负责处理协调各科室协作关系。
甲方须保证患者能够使用市医保、新农合及各种医疗保险等进行报销。
5、甲方负责门诊统一收费并出据正规法票，统一发药，专科部分药品由乙方负责采购发放，乙方经济独立核算，甲方给乙方每天结一次帐（如有不便可每天核对一次帐，三天或一周结一次帐，核对结帐后，甲方向乙方出据财务手续），乙方科室的新农合、医保收入一周核对一次，半月结帐一次，或一月结帐一次。
待款返到医院帐上三天后以现金形式结算。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知
情同意书
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
序 号
自费药品/医用耗材
有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或授权的亲属在相应栏内签名）
医生 签字
我同意使用，并同 我不同意使用，对所
意个人承担此种药 发生的一切后果我自
品/耗材的费用。 行承担责任。
签名 日期
XX街道社区卫生服务中心
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部 分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须 有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。12来自345
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提示： 1、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 2、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 3、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
上海中大肿瘤医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险范围，此种药品/耗材的费用须由患者承
担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我对所发生的一切后果我自行承担责任。
序号自费药品/医用耗材名
称
患者（受托人）意见
医生签字签字日期
同意并签字不同意并签字
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患者自费项目知情同意书
滨州市沾化区人民医院
使用自费药品 /材料 /诊疗项目知情同意书姓名：住院号：床号：科室：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。
有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
项目名称患者意见患者或授权委托人签署时间
（填写同意或不同意）护士签名
（包括包房间费）或法定监护人签名
第1 页
第。
使用自费药品、高值医用耗材知情同意书
盐城市盐都区中西医结合医院
使用自费药品、高值医用耗材知情同意书
患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因在我院科（病区）诊治，目前因病情需要，拟使用自费药品、高值医用耗材，根据相关规定和《江苏省基本医疗保险药品目录》、《江苏省新型农村合作医疗基本药品目录》，个人需要承担所发生的费用的部分或全部，经医患双方共同协商，达成如下一致意见：
1、医方已将使用自费药品、高值医用耗材的必要性及费用情况向患方作了充分的说明；
2、医方拟使用的自费药品、高值医用耗材为：
⑴
⑵
⑶
3、患方经慎重考虑，同意使用上述药物，并承担由此而产生的费用的个人支付部分；医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择和同意的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式二份，医患双方各执一份。
患者签字：
近亲属或法定代理人签字：经治医生签字：
20 年月日20 年月日
特别说明：患者属于（自费、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗统筹、生育保险、农村合作医疗、各类商业医疗保险、其他）病人。
第页。
使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
序 号
自费药品/ 自费药品/医用耗材
医生 签字
签名 日期
பைடு நூலகம்
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芜湖市第五人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险 和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此 种自费药品/耗材。 患者、 患者、患者家属或患者的法定监护 授权委托人意见： 人、授权委托人意见： 有关此种药品/ 有关此种药品/材料需要患者个人承 担费用的情况， 担费用的情况，医生已经向我们详 细告知。（ 。（患者或授权的亲属在相 细告知。（患者或授权的亲属在相 应栏内签名） 应栏内签名） 我同意使用，并 同意个人承担此 种药品/耗材的费 用 我不同意使用， 对所发生的一切 后果我自行承担 责任。
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书
大同滨河肝胆病医院
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
使用自费药品和医用耗材告知同意书
大同滨河肝胆病医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号患者、患者家属或患者的法定监护人、授权医生签字签名日期自费药委托人意见：品/医用有关此种药品/材料需要患者个人承担费用耗材的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）我同意使用，并同意我不同意使用，对所个人承担此种药品/发生的一切后果我自材料的费用。
1234567891011121314151617行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品知情同意书模版
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
健仁医院自费特材说明书暨同意书
品名
LPHP-PLATE System肱骨上端鎖定骨板系統
院內代碼
ZLPHP
健保代碼
FBZ007815009
醫療器材許可證字號
衛署醫器輸字第007815號
產品特性
採用鈦金屬材質，質輕、具強度且人體生物相容性較不銹鋼材質高。解剖型設計符合人體骨骼形狀，癒合較果較佳，使病患提早恢復正常生活
使用原因（含不符健保給付規定之原因）
肱骨近端骨折
應注意事項
不可與不同材質內植物混用
副作用
異物感
與健保給付品項之療效比較
更好的穩定性與固定效果，鈦合金更符合人體適應性，癒合後可選擇不移除
金額
48,144
本人係全民健康保險保險對象，因醫療需要使用上列自費特材，經醫療人員詳細說明已充份瞭解並同意使用，並保有此資料副本一份。
醫師簽名：病人或家屬簽名：關係：
解說日期：年月日
药品材料自费协议书
药品材料自费协议书甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因治疗需要，需使用以下药品材料，经双方协商一致，达成如下自费协议：第一条药品材料的提供1.1 甲方同意使用乙方提供的以下药品材料，具体药品材料名称、规格、数量及价格如下：- 名称：________________________- 规格：________________________- 数量：________________________- 单价：________________________- 总价：________________________1.2 乙方保证所提供的药品材料符合国家药品监督管理部门的相关规定，且为合法、安全、有效的药品。
第二条药品材料的支付2.1 甲方应在本协议签订之日起____天内，一次性支付药品材料的全部费用，金额为人民币（大写）：________________________2.2 甲方支付药品材料费用后，乙方应向甲方出具正式的收费凭证。
第三条药品材料的使用3.1 甲方同意按照乙方医疗专业人员的指导使用药品材料。
3.2 甲方在使用药品材料过程中，应严格遵守医嘱，不得擅自更改用药方式或剂量。
第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知使用药品材料可能存在的风险和副作用，甲方已充分理解并同意承担相应的风险。
第五条法律责任5.1 如因乙方提供的药品材料存在质量问题导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的法律责任。
5.2 甲方未按医嘱使用药品材料，导致不良后果的，由甲方自行承担责任。
第六条协议的变更与解除6.1 协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。