三级医院评审规范标准核心条款
三级医院评审标准
二级医院评审标准
名称 节 第一章医院功能任务 6 第二章医院服务 8 第三章患者安全 10
第四章医疗质量安全与持续改进 第五章护理管理与持续改进 23 5
条 款 核心条款★ 27 29 3 37 48 3 25 26 6
141 31 322 53 13 1
第六章医院管理 合计
11 60 105 7 63 321 583 33
D 不合格 仅有制度或 规章或流程 未执行 仅P或全无
评审标准解读
第一章至第六章评审结果 项目 第一章至第六章标准 其中，48项核心条款 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
三级医院评审标准解读
潜江市中心医院 袁海成
评审目的
通过医院评审，促进构建目标明确、布局 合理、规模适当、结构优化、层次分明、 功能完善、富有效率的医疗服务体系，对 医院实行科学化、规范化、标准化分级管 理。
评审周期
根据卫生行政部门的规划来决定 从定为三级医院日期开始，执业三年可评 评审周期：4年；4年后再评 评审结论：甲、乙、不合格 我国是世界上第七个国家有自己评审标准 的国家
三级医院评审标准
名称 第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全 第六章医院管理 合计 章 1 1 1 节 6 8 10
27 5
条 31 33 25
163 30
款 33 38 26
379 53
核心条款★
4 5 4
27 2
第四ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医疗质量安全与持续改进 1 第五章护理管理与持续改进 1
1 11 60 107 6 6 67 342 636 48
三级医院评审核心条款汇总.
• 实行1000分制，900分以上 评为三级甲等，750分－900 分评为三级乙等，600分－ 750分评为三级丙等。
• “三基” 、“三严”培训与管理(45分)
ห้องสมุดไป่ตู้
1 、医院要坚持对卫生技术人员进 行基础理论、基本知识、基本技能 (简称“三基”)训练，培养严格要 求、严格组织、严谨态度(简称 “三严”) 2 、“三基”培训必须全员参与， “三基”考核必须人人达标。 3 、要把“三严”作风贯彻到各项 医疗业务活动和管理工作的始终。 4．医护人员人人掌握手心复苏急救 术。
4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。 （★）
【Ｃ】 对临床医护人员和微生物 实验室或检验部门的人员进 行预防多重耐药菌感染措施 的培训制度、培训计划及落 实措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感 染危险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知识培训， 相关资料可查询。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还 应有对培训效果的追踪总结， 多重耐药菌感染预防和控制 有效。
3．根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）或耐万 古霉素肠球菌（VRE）的控 制措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或 定植高危患者监测，细菌耐药 性监测报告及时反馈到医务人 员，并方便查询。 2．有主管部门对多重耐药菌医 院感染情况的监督检查，根据 监管情况采取相应改进措施。
4．20．5．2 有多部门共同参与的多重 耐药菌管理合作机制。（★）
• 【Ｃ】
1．有临床科室、微生物实验室 或检验部门、医院感染管理部 门等在多重耐药菌管理方面的 协作机制，并有具体落实方案。 2．微生物室定期为临床提供耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性 报告
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲医院评审核心条款
三甲医院评审核心条款《三甲医院评审审核心条款》一、引言医院作为社会医疗服务的重要组成部分，承载着卫生健康事业发展的重要使命。
为确保医院能够提供优质、安全、可靠的医疗服务，三甲医院评审审核心条款应运而生。
本文将从医疗质量、服务态度、管理规范等方面，详细阐述三甲医院评审审核心条款。
二、医疗质量1. 医疗质量保障：医院应建立完善的医疗质量管理制度，确保医疗过程中的技术操作、医疗用药等方面符合国家标准。
2. 职业道德：医务人员应具备良好的职业道德，严格遵循医疗伦理规范，做到敬业、守信、保密、责任心强等。
三、服务态度1. 热情礼貌：医院服务人员应秉持热情、礼貌、友好的态度，主动为患者提供周到、细致的服务。
2. 尊重隐私：医务人员应严格保护患者的个人隐私，确保患者信息不被泄露。
3. 及时沟通：医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，及时解答疑问，提供适当的医学知识和建议。
四、管理规范1. 信息化建设：医院应积极推进信息化建设，提高工作效率，减少病历等医疗文件的错误。
2. 资源合理配置：医院应根据患者需求合理配置医疗资源，确保医疗服务的公平性和可及性。
3. 风险控制：医院应建立健全的医疗风险管理体系，科学规范的处理医疗事故，及时救治患者和妥善处理医疗纠纷。
五、绩效评估1. 定期评估：医院应定期进行内外部绩效评估，评估结果作为医院改进和提升医疗服务的依据。
2. 目标考核：医院应根据年度工作目标，建立科学有效的考核机制，确保医院各项工作得到全面落实。
六、总结三甲医院评审审核心条款的制定和执行，对于提升医疗服务质量、优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。
医院应本着保证患者的利益和健康安全为出发点，不断完善并严格执行评审审核心条款，确保医院的管理与服务水平不断提升，为社会提供更优质的医疗服务。
以上即为《三甲医院评审审核心条款》的相关内容介绍，希望对您有所帮助。
三甲医院评审核心条款的检查
人员配置合理
医院应根据各部门职责和 工作量，合理配置工作人 员，确保工作的高效性和 医疗质量。
医院制度建设
STEP 01
制度完备
STEP 02
制度执行力度
医院应建立完善的规章制 度，包括医疗质量管理、 护理管理、药品管理等方 面的制度。
STEP 03
制度更新与完善
医院应不断更新和完善各 项规章制度，以适应医疗 技术的不断发展和患者需 求的变化。
医疗服务质量
诊疗效果评估
对医院的诊疗效果进行评 估，包括治愈率、好转率、 病死率等指标，以衡量医 院医疗服务质量。
医疗质量监测
定期对医院的医疗质量进 行监测，及时发现并改进 医疗服务中的不足和问题。
医疗质量控制
建立完善的医疗质量控制 体系，对医疗服务过程进 行监督和评价，确保医疗 服务质量的持续改进。
Part
04
医院资源利用
医疗设备管理
医疗设备采购
01
确保医院采购的医疗设备符合临床需求，具有先进性、可靠性、
经济性，并经过充分论证和审批。
设备使用与维护
02
建立完善的设备使用和维护制度，确保设备正常运行，提高设
备使用效率，降低故障率。
设备更新与报废
03
根据设备使用寿命、技术更新和维修成本等因素，合理安排设
医院应严格执行各项规章 制度，确保医疗行为有章 可循、有据可查。
医院执行力
01
02
03
执行力强
医院应具有强大的执行力， 确保各项决策和规章制度 得到有效执行。
监督机制完善
医院应建立完善的监督机 制，对医疗行为进行全程 监控，及时发现和纠正问 题。
持续改进意识
医院应具有持续改进的意 识，针对存在的问题和不 足，制定改进措施并落实 到位。
三级综合医院等级评审标准解读及实施策略
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章 日常统计学评价
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第一节 医院运行基本监测指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
三级综合医院评审标准实施细则第三章 患者安全核心条款评审方法
【B】符合“C”，并
【现场核查】
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 1.随机查看手术室（查 3 个手术间）实施“三步安全核
进措施。(医务科、护理部)
查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）
并对 2 台实施的手术风险进行再评估，符合率 100%。
2.核对 2 台实施的手术安全核查单的项目填写是否正
至少同时使用 核对时应让患者或其近亲属陈述患 【现场核查】现场查看 10 名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对
姓名、年龄两 者姓名。
象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符
项核对患者身 2．至少同时使用两种患者身份识别 合相关规定，符合率 100%。
份，确保对正 方式，如姓名、年龄、出生年月、性 【访谈调查】询问医师、护士各 2 名，了解对制度、办法与流程的知晓度，
5．全院员工对不良事件报告制度的
知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】
1．建立院内网络医疗安全（不良） 1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。
事件直报系统及数据库。（信息科） 2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数≥20 件/100 张床。
2．每百张床位年报告≥20 件。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事
科教护理信息 2．职能部门对上述工作进行督导、 2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，
组
检查、总结、反馈，有改进措施。 3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。
【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，解督促落
实各项查对制度的方法。
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、医院基本信息。
1. 医院名称、地址、联系方式、法定代表人等基本信息清晰准确。
2. 医院规模、床位数、科室设置等基本情况介绍完整。
3. 医院营业执照、医疗机构执业许可证等相关证件齐全。
二、医疗设备及技术水平。
1. 医院拥有的医疗设备种类齐全，设备运行维护情况良好。
2. 医院医疗技术力量雄厚，医生、护士等专业人员具备相应的执业资格。
3. 医院开展的医疗技术项目符合国家相关规定，具备较高的临床应用价值。
三、医疗服务质量。
1. 医院医疗服务流程合理规范，患者就诊便捷顺畅。
2. 医院医疗服务态度热情友好，患者满意度较高。
3. 医院医疗服务质量稳定可靠，医疗事故率低，医疗纠纷少发生。
四、医疗管理水平。
1. 医院内部管理体系完善，各项管理制度健全有效。
2. 医院医疗质量监控体系健全，医疗安全管理措施得力。
3. 医院医疗信息化建设完善，医疗数据管理规范有序。
五、医院科研教学情况。
1. 医院科研实力雄厚，科研项目成果丰硕。
2. 医院教学工作开展有序，培养出一大批优秀医学人才。
3. 医院学术交流活跃，对外合作交流广泛。
六、医院财务管理状况。
1. 医院财务状况良好，经济效益稳定增长。
2. 医院收费标准合理公开透明，财务管理规范有序。
3. 医院资产管理规范，资金使用合理，财务风险可控。
七、医院安全及环境卫生。
1. 医院安全管理措施完善，医疗安全风险把控有效。
2. 医院环境卫生整洁干净，无污染、无异味。
3. 医院消防设施齐全，安全出口畅通，应急预案健全。
八、医院社会责任履行。
1. 医院积极履行社会责任，参与公益慈善活动。
2. 医院对社会公众开展健康宣教工作，提升公众健康意识。
3. 医院与社会各界建立良好的合作关系，为社会稳定发展做出积极贡献。
以上即是三级医院评审标准细则的相关内容，希望各位医院能够按照这些标准不断提升自身的医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，也希望相关管理部门能够加强对医院的评审监管，确保医疗服务的安全可靠性，促进医疗行业的健康发展。
三级医院评审核心条款(48条)
2.查看病历记录、询问病人。
授权委托人对病 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲 3.查看相关制度落实情况。
情、诊断、医疗措 属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施
施和医疗风险等 告知的同时，能提供不同的诊疗方案
及成效。
具有知情选择的 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
理的措施。
4.分析报告对可能造成影响和医院的承受
能力与担风险能力进行系统分析与改进，
【Ａ】符合“Ｂ”，并
加强管理的措施。
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对 5.医院能定期进行分析，动态调整应对重
相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
点并修订相应预案，并开展再培训与教育，
且记录资料完整。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改
进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
六、患者的合法权益
评审标准
评审要点
检查方法
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权
利。
2．6．1．1
【Ｃ】
1.查看相关制度、流程资料。
患者或其近亲属、1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
三级综合医院评审核心条款
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善应急预案。
2．3．2．1 加强急诊检诊、分 诊，落实首诊负责 制，及时救治急危 重症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症 患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收 住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。
展灾害脆 序，明确应对的重点。
弱性分析， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 明确医院 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 需要应对 行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 的主要突
发事件及 【Ａ】符合“Ｂ”，并
应对策略。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲（家）属、授权委托人对医务人员 的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
2．7． 1．1贯彻落实 《医院投诉管 理办法（试 行）》，实行 “首诉负责 制”，设立或 指定专门部门 统一接受、处 理患者和医务 人员投诉，及 时处理并答复 投诉人。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续 改进有成效。
三级综合医院评审标准实施细则第一章坚持医院公益性核心条款评审方法
评审标准 1．3．1．1 将对口支援县 医院和乡镇卫生院 （以下简称受援医 院）及支援社区卫 生服务工作纳入院 长目标责任制与医 院年度工作计划， 有实施方案，专人 负责。 （★） 医务科负责 评审要点 评审方法（以下为基本方法但不限于以下方法） 1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 [查阅资料] 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划 1、院长年度目标责任考核方案； 和具体实施方案。 （院办） 2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结； 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作 。 （医务 3、设立部门及确定专职人员的相关文件； 科） 4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告； 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实 5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。 施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技 术指导、人才培养及管理帮扶。 （医务科） 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （人事科） 【B】符合“C” ，并 [查阅资料] 主管部门加强对口支援工作监督管理， 尤其是医院管理、1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案； 学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进 2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告； 医疗药事感控组 行实地检查总结，提高帮扶效果。 （医务科） 3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的 统计表，有数据统计表明帮扶效果。 [访谈调查] 询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务 工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1 个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率 100%。 [现场核查] 1、核查受援医院进修学习人员的技术档案； 2、抽查 5 名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录； 3 核查受援医院（至少 2 所）县外转诊率≤10%； 4、 核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的 相关资料。 【A】符合“B” ，并 [跟踪核实] 医院提供案例，说明： 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医 1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平； 院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶， 2、 扶持的重点专科能开展的技术项目与 3 年前相比， 新增技 其重点专科建设取得显著成效。 （医务科、院办） 术项目≥10 项。 1.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★） 1.4.2.1 【C】（院办） [查阅资料] 建立健全医院应急 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院 1、 医院成立应急工作领导小组、 明确具体负责职能部门的相 管理组织和应急指 办） 关文件； 挥系统，负责医院 2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责 2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考 应急管理工作。 任人。（院办） 核办法的文件； （★） 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。（院办） 3、 医院制订的应急工作程序、 启动程序和响应机制的规章制 院办负责 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与 度； 行政管理组 任务。（各部门、各科室） 4、院长参与医院应急管理的资料（会议记录、讲话与批示） ； 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（院办） 5、 负责日常应急管理工作职能部门的会议记录 （至少每年召 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。（院办） 开 1 次专题会议） ； 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 （各部门、6、 医院组织医务人员开展相关培训、 应急演练或应急实践的 各科室） 相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见） ； 7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案； 8、 医院制订的相关信息报告和信息发布制度 （新闻发言人制 度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料。 【B】符合“C” ，并 [跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有 面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图， 明确的协调部门和协调人。（院办） 包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动 2.有信息报告和信息发布相关制度。（院办） 的协调和高效。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖 [现场核查] 应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能 1、 核查医院应急管理组织、 应急队伍人员构成是否符合相关 1
三级综合医院评审标准24条核心标准
《三级综合医院评审标准(2011年版)》24条核心标准为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对“最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准”，列为“重点/核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
单项否决标准(一)将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
单项否决标准(二)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
(2)建立医院的应急指挥系统。
(3)编制各类应急预案。
单项否决标准(三)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
单项否决标准(四)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
单项否决标准(五)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款一、总则第一条目的与依据为确保精神病医院服务质量，提高医疗机构管理水平，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》及《精神病医院评审标准》等相关法律法规，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于我国境内三级精神病医院的评审工作。
第三条评审原则评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则，确保评审结果的客观性和权威性。
二、组织与管理第四条评审组织成立由卫生健康行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家等组成的评审委员会，负责三级精神病医院评审的具体工作。
第五条评审标准评审标准应包括以下内容：1. 医院基本条件：包括医院规模、床位设置、科室设置、人员配置等；2. 医疗质量与安全：包括医疗技术、医疗设备、医疗管理、医疗安全等；3. 医疗服务：包括服务流程、服务态度、服务效果等；4. 医院管理与文化建设：包括组织管理、人力资源管理、财务管理、信息管理、文化建设等。
以下为具体核心条款：一、医院基本条件第六条床位设置1. 三级精神病医院床位不少于500张；2. 床位使用率不低于80%。
第七条科室设置1. 设有精神科、心理科、康复科等临床科室；2. 设有药剂科、检验科、影像科等医技科室；3. 设有急诊科、ICU等急救科室。
第八条人员配置1. 医院职工总数不少于1000人；2. 具有高级职称的医师不少于30人；3. 具有中级职称的医师不少于100人；4. 护士及以上职称人员不少于300人。
二、医疗质量与安全第九条医疗技术1. 具备精神疾病诊断、治疗、康复等核心技术；2. 开展精神疾病科研项目，提升医疗技术水平。
第十条医疗设备1. 拥有先进的医疗设备，满足临床诊疗需求；2. 设备使用率不低于80%。
第十一条医疗管理1. 建立完善的医疗管理制度，包括病历管理、处方管理、药品管理等；2. 医疗差错率不超过5%。
第十二条医疗安全1. 建立健全医疗安全管理体系，预防医疗事故发生；2. 医疗事故发生率不超过1%。
“三级医院评审标准”讲解
二、单病种质量监测指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21 J13-J15，J18
（二）心力衰竭（ICD-10
（四）脑梗死（ICD-10
I11-I13伴I50）
I63） 81.51-52） 81.54） 36.1）
（三）社区获得性肺炎--住院（ICD-10 （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3
策划 实施
PDC A
C A
check action
检查 改进
医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达
达到 A级–10分
基本达到
b级–5分
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准 的项目，或同意不设置的项目。
6 8 10 27 5 11 67
31 33 25 163 30 60 342
33 38 26 379 53 107 636
4 5 4 27 2 6 48
核心条款 ：
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。
• 乙等
C级
B级
A级
C级
B级 A级
≥90% ≥60% ≥20% ≥80% ≥50% ≥10%
100%≥70%≥20% 100%≥60%≥l0%
23
• 评分制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D 即do，C即check，A即action），分成“C”、 “B”、“A”三个层次来体现，逐步递增， 通过质量管理计划的制订、组织实现、自 我评价并不断改进的过程，实现医疗质量 和安全的持续改进，促使医院可持续发展。
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三级综合医院评审标准实施细则
2011 年版）
48 项核心条款
第一章至第六章评审结果要求
第一章至第六章各章节的条款分布
第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）
第二款（P 7-8）
第三款（P8）
第四款（P 8）
第二章医院服务
第六款（P 17-18）
第七款（P 20-21）
六、患者的合法权益
第八款（P 22）
第三章患者安全
第十款（P 26）
第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）
第十三款（P 33）
第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）
第十五款（P 43-44）
第十六款（P52）
第十七款（P 52）
第十八款（P 57）
第十九款（P 58）
P 61）
第二十款（
第二十一款（P 61）
第二十二款（P 67）
第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进
第二十五款（P 92）
第二十六款（P 92）
五、药事和药物使用管理与持续改进
第二十八款（P 93）
第二十九款（P 93）
第三十款（P 93-94）
第三十一款（P 123）
第三十二款（P 123）
第三十三款（P123-124 ）
第三十四款（P 124-125）
第三十五款（P 127-128）
第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进
第三十七款（P129）
第三十八款（P129-130 ）
第三十九款（P 161）
第四十款（P 161）
第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）
第四十二款（P 169）
第六章医院管理第四十三款（P180）
第四十四款（P 181）
第四十五款（P 182）
第四十六款（P 198-199）
第四十七款（P 202）
第四十八款（P 207）。