放射科相关诊治在急诊患者中的应用-王志伟

患者 男性，67岁，颈椎术后 颈部肿胀伴发热
患者 女，50岁，大咯血
患者 女，67岁，SLE患者，长期服用激 素、免疫抑制剂，有十二指肠溃疡病史
患者，女性，54岁，慢性肾衰长期透析 ，突发左侧腰痛伴血红蛋白下降
患者，女，34岁。因阴道大出血来我院 急诊，6个月前曾行刮宫人工流产术
患者 男性，76岁，深静脉置管 误入左锁骨下动脉
头部 胸部 腹部
四肢
我院急诊CTA经验
• 2005-2011年，1050例急诊危重患者的检 查，无医疗差错和医疗事故发生，总体阳 性率达70%以上
头颈 CTA 99 61% 主动脉 CTA 205 63% CTPA 108 49% 腹部 CTA 129 69% 下肢 CTA 509 95%
例数 阳性率
颈动脉分叉处斑块及狭窄
大脑中动脉狭窄
大脑中动脉闭塞
头颈部CTA自动去骨
头颈部CTA自动去钙化
去钙化前DE CTA
去钙化后DECTA
DSA
脑缺血急诊头CTA+灌注
感谢北京天坛医院放射科供图
头颈部动脉瘤
• • • • 颈部及颅内动脉某部的病理性扩张 病因：动脉粥样硬化，感染，创伤等 CTA用于术前及术后评估 CTA发现动脉瘤的敏感性为87-100%
M/25，腹部外伤后1天 CT示胰腺断裂
• 轻微损伤 • 3天后 • 7月后
肾脏外伤分级
I II 挫裂伤，未累及肾实质 小撕裂伤，累及肾皮质
III
IV V
大撕裂伤， 累及肾皮、髓质 肾断裂，肾静脉可能受损
肾蒂撕裂，肾动脉受损
首选CECT！
I级
II级
III级
IV级 IV级
腹腔内/腹膜后活动性出血
消化道出血（GIB）
• CT检查方法
-活动性GIB-腹盆增强CT -非活动性GIB（尤其怀疑小肠GIB）-小肠重建 • 直接阳性征象-造影剂外溢入肠腔
• 间接阳性征象：
-血管异常（血管发育不良、血管畸形、动静脉瘘等） -肿瘤 -增厚肠壁伴异常强化的粘膜面（炎性肠病、淋巴瘤等） -异常强化的憩室或息肉
• 怀疑肠缺血坏死时可行CECT
腹盆平扫/增强+冠状位重建
胆囊结石梗阻
腹壁疝嵌顿
• 腹股沟疝 • 切口疝 • 腹腔内疝：肠系膜疝
粘连性肠梗阻
• 近端肠管扩张，远端肠管塌陷 • 既往多见腹腔手术史 • 无腹腔肿物
• M/22，突发腹痛、黑便 • CT示小肠套叠，近段小肠缺血
• M/19，进餐后呕吐3月，腹痛2日 • CT示肠扭转（肠系膜血管漩涡征）
主动脉弓上分支-双侧股动脉
• 肺栓塞-CTPA/+CTV
全肺/膝上股动脉-下腔静脉-右心房
男，40岁，突发胸骨后、后背不适， BP210/120
主动脉夹层III型
男，26岁 主动脉夹层Ⅱ型
主动脉夹层半 弓置换、 主动脉瓣置换 术后
肺栓塞
治疗前 治疗后
男，24岁，颅内占位，发热，意识下降
治 疗 前
• 一线检查：肠系膜上动脉血栓、门静脉血栓、下 肢动脉血栓等
急诊CTA适应症
-全身多个部位的血管相关病变 部位 病变 急性脑梗塞、非外伤性蛛网膜下腔出血 肺栓塞、主动脉夹层或壁间血肿、主动 脉瘤、动静脉瘘 肠系膜上动脉血栓、主动脉夹层或壁间 血肿、主动脉瘤、活动性消化道出血、 门静脉系统血栓、外伤动静脉瘘 急性动脉血栓、动脉瘤、动静脉瘘
头颈部动脉狭窄或闭塞
• • • • • • • 脑梗死的主要原因之一 最常发生于颈动脉分叉处血管 血管造影（DSA）是金标准 CTA评价颈动脉狭窄的敏感性88-100% CTA评价严重狭窄的敏感性和特异性均为100% CTA更易发现腔内的不规则以及溃疡 相对MRA及US，CTA量化狭窄与闭塞更准确
治 疗 后
DVT
急诊CTA
-四肢血管急症
• 动脉闭塞性疾病、真/假性动脉瘤 、动静脉瘘 -上、下肢动脉CTA
双上肢/下肢动脉全长
Leabharlann Baidu外伤后假 性动脉瘤
下肢动静脉瘘
右锁骨下动脉闭塞
上肢动脉假性动脉瘤
吞食异物
• 传统检查方法：食道钡棉造影
缺点：敏感性低、穿孔患者禁用
• 颈胸部CT平扫+冠矢状位重建（1mm）
放射科相关诊治在急诊 患者中的应用
北京协和医院放射科 王志伟
急诊放射学
• 使用各种影像学检查方法诊断急诊科患者 病症 • 使用各种影像学引导对急诊科患者进行治 疗 • 急诊放射学检查方法：检查时间短、准确 性高、设备易配置 • 急诊放射学治疗方法：微创、快速、有效
自1995-2007，美国 急诊CT检查数量由 270万例/每年增加 至1620万例/每年， 每年递增约16% 急诊CT检查前三位 的适应症为：腹痛、 头痛和胸痛
• 肿瘤破裂出血: 肝癌、肝腺瘤、嗜铬细 胞瘤、错构瘤、血管肉瘤、肾癌等 • 真性/假性腹主动脉瘤破裂出血 …… 患者一般情况尚可，明确诊断首选CECT！ 病情危重时首选DSA！
• F/68，腹痛，血色素下降 • CT示右肝癌破裂出血
• F/45，腹痛1天，血压骤升、心率骤升12小时 • CT示右肾上腺嗜铬细胞瘤破裂出血
• 国内外大量CTA与DSA的对照研究证实了CTA的 诊断准确性，如：
– 颅内动脉瘤 – 肺栓塞 敏感性98%，特异性100% 敏感性95%，特异性95%
– 主动脉夹层
– 急性GI出血
敏感性100%，特异性98%
敏感性88%，特异性100%
• 国际公认的首选检查：肺栓塞、动脉瘤高危因素
的蛛网膜下腔出血、主动脉夹层等
急性胰腺炎
CTSI CT严重指数 A-E：胰腺形态变化、胰周渗出及胰周包裹性积液 0-6： 胰腺实质坏死面积 建议一周后扫描增强CT评估胰腺坏死情况，准确性高
• M/75，右上腹痛1天，发热 • CT示胆囊结石、胆囊炎、胆囊坏疽
• F/59，中上腹痛 • CT示十二指肠降段憩室伴炎症
阑尾炎急诊CT检查
缺血性肠病
• 首选腹部超声检查 • 若超声诊断不清，可行腹盆增强CT明确 诊断
全面评价缺血及绞窄 -动脉系统（腹腔干、肠系膜上、下动脉） -门脉系统（肠系膜上、下静脉、脾静脉、门脉 主干及肝内分支）
• M/58，突发腹痛、持续不缓解1天 • CT示门脉系统广泛血栓形成，肠缺血
• M/60，间断右腹部疼痛2年，突然加重、持续性 疼痛2天 • CT示右输尿管结石，右侧输尿管近端尿瘘形成
增强CT检查时相
• GIB具间断性，任何检查方法未发现明 确出血不能说明出血停止！ • CT检查时机：患者出现活动性出血征象， 越快越好！ • CT检查前24小时禁止口服高密度对比剂！ • 必要时可重复检查！
J Clin Gastroenterol,2012,46(1):31-41
造影剂外溢入肠腔-小肠出血
• F/46，发现右肾下极错构瘤多年，突发腹痛 • CT示右肾下极错构瘤破裂出血
• M/62，持续上腹痛，屈曲位减轻，Plt降低 • CT示腹主动脉假性动脉瘤破裂
腹痛原因待查
• 消化系统 -急性炎症（胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、阑尾炎） -穿孔、内瘘 -肠梗阻，怀疑肠扭转或套叠（NCECT） -缺血性肠病（CECT） • 泌尿系统 梗阻性病变致尿瘘、炎性病变 …… 急诊首选CT平扫，进一步明确病因可平诊进行 CECT/CTA/CTU！
颅内动脉瘤—双能量去骨CTA
双能量CTA与DSA比较诊断动脉瘤的 准确性及放射剂量
CTDIvol （mGy） DE CTA DSA 20.6±0.1 50.4±3.4
DLP （mGy×cm） 398.6±19.0 1095.6±114.2
AJR,2010
急诊CTA
-胸部急症
• 主动脉夹层/壁间血肿、主动脉瘤 -主动脉CTA
Radiology,2011,258:164-173
急诊CT禁忌症
绝对禁忌症：不建议行急诊CT检查
• 病人无法平卧 • 不能配合CT检查 • 含碘造影剂过敏（不适合增强CT）
相对禁忌症：病情需要，可酌情行急诊CT检查
• 肾功能不全（失代偿期） （不适合增强CT） • 孕妇
急诊CT血管成像（CTA）应用价值
• M/61，右下腹痛，发热 • CT示阑尾周围脓肿
消化道穿孔的影像学表现
• 肠腔外的气体或造影剂（禁用钡剂！） • 肺窗观察有利于发现气体
医源性小肠穿孔
• ERCP术后十二指肠穿孔
• M/44，腹痛、恶性、呕吐3日 • CT示末段回肠Crohn氏病，内瘘形成
肠梗阻，怀疑肠扭转或套叠
• 急诊首选CT平扫 • 应重视薄层冠状位及多平面重建！
• 近期的一项荟萃分析显示术前腹部CT能够 有效降低急诊阑尾炎手术阴性结果 • 如果没有合适的快速扫描方案，CT扫描可 能会延误外科手术，但并没有增加阑尾穿 孔的比例 • 常规CT可以有效的减少不必要的外科手术 而不增加死亡率 腹盆平扫+冠状位重建
Susan Krajewski, et al., Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis, Can J Surg 2011, 54(1):43-53
患者 男性，38岁，血栓性血小 板减少性紫癜，腹穿后腹壁血肿
经导管溶栓
A 溶栓前正位
B 溶栓前侧位
经导管溶栓+支架成形术
气道梗阻
胆道梗阻引流
泌尿系梗阻
胃肠道梗阻
患者，女，56岁，因发热腹痛入院
小结
• 急诊CT检查无创、快速、简便、准确， 成 为多种急诊疾病的筛查手段，应用前景广 阔 • 急诊介入治疗微创、快速、有效，成为急 诊患者的重要治疗手段
造影剂外溢入肠腔-小肠淋巴瘤出血
造影剂外溢 入肠腔-局域 性门脉高压， 十二指肠肠 壁侧枝循环 出血
血管异常-血管发育不良
血管异常-毛细血管扩张
肿瘤-小肠间质瘤（GIST）
类肿瘤样病变-胃体腺异位
外伤后，评价腹腔内脏器情况
• • • • 脾脏外伤 肝脏外伤 胰腺外伤 肾脏挫裂伤 ……
首选CT平扫，怀疑活动性出血-CECT
• F/61，右腹痛5天，伴恶心、呕吐，PE：右肾区扣痛 • CT示右输尿管近端尿瘘形成
• F/71，左腹钝痛伴发热 • CT示左肾脓肿，抗炎治疗脓肿灶基本吸收
2011-02-09 2011-03-24
介入治疗在急诊中的应用
• • • • 出血性病变； 缺血性病变； 管腔脏器急性梗阻； 感染性病变；
肝撕裂伤
肝挫裂伤
胰腺外伤
• 占腹部钝性伤的5％ • 好发部位：胰腺颈部和体部
-胰腺挫伤：早期无表现；数小时后出现胰腺灶性 低密度区，并混杂有高密度灶 -胰腺撕裂：垂直胰腺走行的低密度带 -胰管断裂：局限性积液、胰腺炎表现 -创伤性急性胰腺炎 -少数情况无明显表现，但胰周出现水肿、系膜筋 膜肿胀、积液等表现 首选CT平扫，病情稳定后全面评估-CECT
脾包膜下血肿
脾脏实质损伤
• 脾边缘模糊不清 • 脾实质强化不均 • 脾实质断裂 • 脾内血肿
脾外伤后活动性出血
肝脏外伤
• 次于脾、肾、小肠，居腹部损伤第四位， • 病因：开放性损伤；闭合性损伤；基础病 （肝细胞癌、血管瘤、包虫病等） • 病理变化：被膜下破裂；中央破裂；完全 性破裂 • 需要估计损伤程度及范围，紧急介入性治 疗及后期并发症时选择影像学检查 • 并发症：胆瘘；出血；肝脓肿；肝坏死
优点：空间分辨率高，可发现小异物 诊断穿孔准确率高
鱼刺
鱼刺伴食管穿孔
急诊腹部CT
适应症
• 消化道出血（CECT） • 外伤后，评价腹腔内脏器情况（NCECT） –怀疑腹腔内/腹膜后活动性出血（CECT） • 腹痛原因待查（NCECT） –肠梗阻，怀疑肠扭转或套叠（NCECT） –缺血性肠病（CECT） –泌尿系疾患（CTU） 以上病变保守治疗无好转或病情持续性加重！