一例上消化道出血的护理 个案护理
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个案护理
一例慢性肾功能衰竭合并上消化道 出血的护理
查房目标
• 了解上消化道出血的定义 • 了解尿毒症上消化道出血的病因 • 熟悉上消化道出血的护理观察重点 • 掌握上消化道出血的护理措施
汇报病史
• 患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系 “体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院， 患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现 恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。
2.失血性周围循环衰竭
压80mmhg以下，严重者可呈休克 症状，4.老年人死亡率高
3.氮质血症
4.发热
5.血象
1.呕血，黑便
临床表现1.可分肠源性，肾前性、肾性氮 质血症2.出血后数小时血尿素氮 开始升高，24-48小时达高峰， 3-4天后恢复正常，3.在血容量
2.失血性周围循环衰竭
补充充足的情况下，血尿素氮 仍持续增高，提示仍有出血或
10.4号血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮 27.56umol/l,肌酐 930.5mmol/l
10.5查血红蛋白55，红细胞1.98*10^12
10.8号查血红蛋白70g/l,红细胞2.47*10^12
10.10门静脉彩超未见明显异常 10.12胃镜提示：贲门撕裂症 贲门炎 十二指肠球炎 浅表性 胃炎
• 贲门：胃的近端与食管连接处是胃的入口
• 幽门：胃的远端接续十二指肠处，是胃的 出口
胃的解剖图
病因
• 胃十二指肠溃疡 • 急性糜烂出血性胃炎 • 门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 • 胃癌 • 其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合
征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全 身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出 血等等
3.氮质血症
1.失血性贫血2失血23-4小时才 贫血，失血24小时以内网织红
4.发热
细胞升高，如持续升高，提示 出血未停止
出血后2-5小时，白细胞可达
5.血象：
10-20*10^9/L,血止后2-3天恢 复正常
出血量 >5-10ml/天 50-70ml以上 250-300ml 400ml以下 超过400-500ml 超过1000ml
慢性肾衰出血原因讨论分析
• 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不 仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占 尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实 用内科学[M]北京：人民卫生出版社， 2001:1940）目前有关血液透析患者合并上 消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不 一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透 析患者出现上消化道出血的主要原因。
• 体格检查： T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg 神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍 白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮 肿， 颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿
化验异常值
10.3号尿常规：潜血2+，蛋白质2 +
10.4大便隐血+ + + +，血常规报危急值：血红蛋白47.4g/l
• （3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在 肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解 减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进， 同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和 胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶 血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对 胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响， 因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群， 所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出 血的发生。
2014.10.6 患者无呕血，黑便100g 2014.10.11患者主诉轻微头晕，乏力，停止使用止血药，改半
流温凉饮食，停监护
2014.10.14 自动出院
疾病相关知识
• 上消化道出血定义: 是指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血。
病史回顾
2014-10.5 10:50患者突然呕吐，呕吐物为暗红色血块混有鲜 红色血液，出血量约500ml，解黑便150g,立即通知值班医 生，予以头偏一侧保持呼吸道通畅，医生查视患者神志清 楚，对答切题，主诉头晕，乏力，开通两路静脉通道，遵 医嘱予以输血，重症监护，禁食禁水，绝对卧床休息。奥 曲肽0.3g静脉泵入，q6h;奥美拉唑40mg静推，q6h；正肾冰 水（NS100ml + 去甲肾上腺素8mg）+凝血酶冻干粉一支q3h 交替口服
常见原因
• （1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的 细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些 刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、 溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与 患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机 制减弱、修复减慢。
• （2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内 某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引 发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管 壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低， 易加重消化道出血的倾向。
3.氮质血症
出血未停止
4.发热
5.血象
临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
3.氮质血症 4.发热 5.血象
大量出血后一般24小时内可出现低热， 一般不超过38℃，可持续3-5天，机制：
循环血容量减少，体温调节中枢障碍， 体温超过39℃，考虑有炎症
临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
临床表现
大便隐血试验阳性
黑便
呕血
可因组织液与脾贮血补充 血容量不出现全身症状 头晕 心悸 乏力
急性周围循环衰竭，失血 性休克
继续或再次出血判断
呕血、黑便次数 增多，转暗红
门静脉高压的病人不 见脾恢复肿大
周围循环衰竭经过补 液输血未改善
补液充足尿量正常， 血尿素氮增高
Hb,红细胞计数 不断下降，网
织红细胞增加
临床表现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 ຫໍສະໝຸດ Baidu.氮质血症 4.发热 5.血象
1.是上消化道出血的特征性表现， 均有黑便但不一定有呕血，
2.呕血多为咖啡色或者棕褐色， 3.量大可为鲜红色伴血凝块
临床表现1.上消化道大出血最重要的临床表
现
2.程度随出血量的多少而异
1.呕血，黑便
3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸， 晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩
一例慢性肾功能衰竭合并上消化道 出血的护理
查房目标
• 了解上消化道出血的定义 • 了解尿毒症上消化道出血的病因 • 熟悉上消化道出血的护理观察重点 • 掌握上消化道出血的护理措施
汇报病史
• 患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系 “体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院， 患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现 恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。
2.失血性周围循环衰竭
压80mmhg以下，严重者可呈休克 症状，4.老年人死亡率高
3.氮质血症
4.发热
5.血象
1.呕血，黑便
临床表现1.可分肠源性，肾前性、肾性氮 质血症2.出血后数小时血尿素氮 开始升高，24-48小时达高峰， 3-4天后恢复正常，3.在血容量
2.失血性周围循环衰竭
补充充足的情况下，血尿素氮 仍持续增高，提示仍有出血或
10.4号血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮 27.56umol/l,肌酐 930.5mmol/l
10.5查血红蛋白55，红细胞1.98*10^12
10.8号查血红蛋白70g/l,红细胞2.47*10^12
10.10门静脉彩超未见明显异常 10.12胃镜提示：贲门撕裂症 贲门炎 十二指肠球炎 浅表性 胃炎
• 贲门：胃的近端与食管连接处是胃的入口
• 幽门：胃的远端接续十二指肠处，是胃的 出口
胃的解剖图
病因
• 胃十二指肠溃疡 • 急性糜烂出血性胃炎 • 门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 • 胃癌 • 其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合
征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全 身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出 血等等
3.氮质血症
1.失血性贫血2失血23-4小时才 贫血，失血24小时以内网织红
4.发热
细胞升高，如持续升高，提示 出血未停止
出血后2-5小时，白细胞可达
5.血象：
10-20*10^9/L,血止后2-3天恢 复正常
出血量 >5-10ml/天 50-70ml以上 250-300ml 400ml以下 超过400-500ml 超过1000ml
慢性肾衰出血原因讨论分析
• 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不 仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占 尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实 用内科学[M]北京：人民卫生出版社， 2001:1940）目前有关血液透析患者合并上 消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不 一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透 析患者出现上消化道出血的主要原因。
• 体格检查： T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg 神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍 白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮 肿， 颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿
化验异常值
10.3号尿常规：潜血2+，蛋白质2 +
10.4大便隐血+ + + +，血常规报危急值：血红蛋白47.4g/l
• （3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在 肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解 减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进， 同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和 胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶 血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对 胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响， 因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群， 所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出 血的发生。
2014.10.6 患者无呕血，黑便100g 2014.10.11患者主诉轻微头晕，乏力，停止使用止血药，改半
流温凉饮食，停监护
2014.10.14 自动出院
疾病相关知识
• 上消化道出血定义: 是指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血。
病史回顾
2014-10.5 10:50患者突然呕吐，呕吐物为暗红色血块混有鲜 红色血液，出血量约500ml，解黑便150g,立即通知值班医 生，予以头偏一侧保持呼吸道通畅，医生查视患者神志清 楚，对答切题，主诉头晕，乏力，开通两路静脉通道，遵 医嘱予以输血，重症监护，禁食禁水，绝对卧床休息。奥 曲肽0.3g静脉泵入，q6h;奥美拉唑40mg静推，q6h；正肾冰 水（NS100ml + 去甲肾上腺素8mg）+凝血酶冻干粉一支q3h 交替口服
常见原因
• （1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的 细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些 刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、 溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与 患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机 制减弱、修复减慢。
• （2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内 某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引 发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管 壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低， 易加重消化道出血的倾向。
3.氮质血症
出血未停止
4.发热
5.血象
临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
3.氮质血症 4.发热 5.血象
大量出血后一般24小时内可出现低热， 一般不超过38℃，可持续3-5天，机制：
循环血容量减少，体温调节中枢障碍， 体温超过39℃，考虑有炎症
临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
临床表现
大便隐血试验阳性
黑便
呕血
可因组织液与脾贮血补充 血容量不出现全身症状 头晕 心悸 乏力
急性周围循环衰竭，失血 性休克
继续或再次出血判断
呕血、黑便次数 增多，转暗红
门静脉高压的病人不 见脾恢复肿大
周围循环衰竭经过补 液输血未改善
补液充足尿量正常， 血尿素氮增高
Hb,红细胞计数 不断下降，网
织红细胞增加
临床表现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 ຫໍສະໝຸດ Baidu.氮质血症 4.发热 5.血象
1.是上消化道出血的特征性表现， 均有黑便但不一定有呕血，
2.呕血多为咖啡色或者棕褐色， 3.量大可为鲜红色伴血凝块
临床表现1.上消化道大出血最重要的临床表
现
2.程度随出血量的多少而异
1.呕血，黑便
3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸， 晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩