生育保险报销流程教程文件

生育保险待遇简介
2013-01-11 10:16:43
广州市生育保险待遇简介
一、享受条件
1、用人单位为职工参加生育保险缴费累计满1年以上，并同时继续为其缴费的；
2、符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。

二、待遇核付项目及标准
(一)女职工
1、生育津贴
以生育（流产）时的上年度本单位人（月）平均缴费工资为基数按规定假期计发。

生育津贴＝上年度本单位人（月）平均缴费工资÷30（天）×假期天数
假期天数计算办法：
（1）正常产假98天（包括产前休假15天）；
（2）独生子女假增加35天；
（3）晚育假增加15天；
（4）难产假剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天；
吸引产、钳产、臀位产增加15天。

（5）多胞胎生育假，每多生育一个婴儿增加15天。

（6）计划内怀孕不满2个月15天；怀孕不满4个月30天；
流产假怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下42天；
怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；
（7）计划外怀孕不满2个月15天；怀孕不满4个月30天；
流产假怀孕满4个月以上（含4个月）至7个月以下45天；
怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天；
（8）满7个月以上的、遇死胎、死产和早产不成活75天
2、生育医疗费
参保人在市医保局确认生育就医身份后就医的医疗费用，由市医保局同医院定额结算，具体待遇项目及报销范围如下图示
生育保险医疗待遇报销范围
范围内容
计划生育手术费参保职工在本市生育保险或基本医疗保险定点医疗
机构、经审批在境内异地施行计划生育手术所发生
的手术费
生育医疗费参保职工因急诊（包括分娩、产科疾病、流产）在
非选定医院发生的、属生育保险支付范围的医疗费
用
经审批在境内异地生育或终止妊娠所发生的医疗费
用
产假期内因产科并发症所发生的医疗费用
其他符合生育保险规定的医疗费用
3 、一次性分娩营养补助费
（1）正常产、满7个月以上流产：
一次性分娩营养补助费=上年度市在岗职工月平均工资×25% ；
（2）难产、多胞胎：
一次性分娩营养补助费=上年度市在岗职工月平均工资×50% 。

4 、一次性补贴
在一、二级医院分娩的，每人一次性增加300 元补贴。

（二）男职工
领取《独生子女优待证》的男配偶享受10 天的假期，以孩子出生时的上年度本单位人（月）平均缴费工资计发。

男配偶假期工资=上年度本单位人（月）平均缴费工资÷ 30 （天）× 10 （天）。

职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇
三、其它
1、经核定的生育津贴、男配偶假期工资，由社会保险经办机构拨到单位，由单位管理和发放。

用人单位要依据《广州市女职工劳动保护实施办法》、《广州市实施<广东省计划生育条例>办法》等文件的相关规定支付给职工本人。

职工按规定享受的待遇低于社会保险经办机构支付标准的，由用人单位按职工的实际支付，若职工本人平均工资低于全市最低工资标准的，按全市最低工资标准计发；职工按规定享受的待遇高于社会保险经办机构支付标准的，超过部分由用人单位自行解决。

2、一次性分娩营养补助费、在一、二级医院分娩的一次性补贴，用人单位要按社会保险经办机构拨付的标准支付给产妇。

申领生育保险待遇须知
一、待遇申领流程指引
怀孕女职工（准备分娩的）
在妊娠满16周前往所属医保经办机构办理就医确认手续
其中四类特殊人员（具体见备注）
前往所属社保经办机构办理备案
分娩后
前往所属社保经办机构申领生育津贴、一次性分娩营养补助费、一次性补贴待遇
怀孕女职工（准备施行流产、引产手术的）
在在术前前往所属医保经办机构办理就医确认手续
其中四类特殊人员（具体见备注）
前往所属社保经办机构办理备案
术后
前往所属社保经办机构申领生育津贴待遇
男职工
其中四类特殊人员（具体见备注）
前往所属社保经办机构办理备案
其配偶分娩后
前往所属社保经办机构申领男配偶假期工资待遇
备注：
1、属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办机构办理备案，再到所属医保经办机构办理就医确认手续。

经办机构人员类别
单位所属区社保经办机构1、参保时间未满1年的现役军人家属、从军队转业、复、退人员
2、参保时间满1年的关闭、破产企业女职工
3、当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业并已参保人员
4、原在广东省社保局参保或在本省其它统筹地区参保后转入本统筹区域内参保时间未满1年的人员
2、女职工在怀孕 16 周后，凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时，从2005 年9月1日起，由用人单位到市医保局进行就医手续确认及申报生育定点医院。

二、业务办理需提交材料
（一）办理备案申报：
1、办理备案的女职工需提供以下资料：
（1）《广州市生育保险备案申请表》
（2）《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地镇、街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明；
（3）怀孕职工经区级以上医院确诊为妊娠（注明怀孕周数）的诊断证明原件及复印件或围产手册（原件）
另，下列各类人员请在上述材料的基础上提供相关凭证
A.军人军属人员
军人军属人员不受参加生育保险累计满一年的限制。

在享受各项生育保险待遇前，需提供另一方的军官证或士兵证和结婚证（原件）。

B.关闭、破产企业女职工
用人单位在关破当月，将怀孕职工资料报单位所属区（县级市）社会保险经办机构
备案，备案时填写《参加广州市生育保险的关破企业怀孕职工名册》，同时提供：本单位关破的证明文件原件及复印件。

（温馨提示：此类职工不需提供《广州市生育保险备案申请表》）
C.当年从机关调入企业人员
当年转业，复原，退伍的人员及机关事业单位转制为企业或从机关事业单位调入企业的人员不受参加生育保险累计满一年的限制，从参保当月起（十二个月内），单位无欠费的，凭相应证件或证明到单位所属社会保险经办机构备案。

D.原来在省社保或是在省内跨统筹地区参保后转入本市人员
在本市必须是正常参保状态，并且参加了生育保险，本市与省内各统筹区或省社保的生育缴费年限累计满一年的，提供省社保局或省内各统筹区社保机构出具的参加生育保险年限的证明报单位所属社保经办机构备案。

（二）办理生育保险待遇的申领
女职工生育、流产、实施计划生育手术或男职工配偶生育、实施计划生育手术后一年内，分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇。

提供以下资料：
（1）《职工生育保险待遇审核表》一式二份；
（2）《计划生育服务证》原件和复印件或夫妇双方在本市居住地、户籍所在地街道计生部门出具的符合人口与计划生育政策规定的证明（本市户籍参保人的证明由户籍所在地街道计生部门提供，非本市户籍参保人的证明由居住地街道计生部门提供）；（3）根据下列不同的情况，同时提供相关凭证：
1、顺产，难产：
A.《出生证》（原件及复印件）；
B.《独生子女父母光荣证》（原件及复印件，无可不提供）；
C. 难产的附带医院诊断证明书（原件及复印件）；
2、产妇或婴儿死亡：
《死亡报告书》（原件及复印件）。

医院诊断证明书（原件及复印件）
3、流产：
医院诊断证明书（原件及复印件）
4、男配偶假期工资：
A.《出生证》（原件及复印件）；
B.《独生子女父母光荣证》（原件及复印件）。

5、实施计划生育手术：
A．医院诊断证明或病假建议（内容包括手术名称）原件和复印件。

B.男、女职工施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件。

温馨提示：
1、医院诊断证明应为区级（或镇级）及以上医院证明方有效。

2、怀孕16 周前的突然流产、非定点医院的急诊、产假期内的产科并发症、异地分娩的医疗费用等，按有关规定向医保局申报，经审核确认的费用将直接拨至单位帐户。

3、所有复印件都必须用A4纸复印。

4、非本市户籍的育龄参保人，应当向本市现居住地镇、街道计划生育工作机构办理生育申报备案。

5、申领女职工生育保险待遇时不提供《独生子女父母光荣证》的，不享受相应的独生子女津贴。

6、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数核发。