膝骨性关节炎的诊疗方案

膝骨性关节炎的诊疗方案膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案中医病名：膝关节骨性关节炎中医又名“膝痹病”，是指人体正气不足，风寒湿热等外邪侵袭，或内生痰、瘀，痹阻骨节、经脉，出现以膝关节疼痛，重着，麻木、肿胀，屈伸不利，甚则关节变形、废用，肌肉萎缩为特征的一类病证。

西医病名：骨性关节炎(Osteoarthritis,OA),亦称退行性关节病、骨关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病、骨质增生等，是一种常见的多发于中年以后的风湿性疾病。

1994年，在美国骨关节炎研讨会上对骨性关节炎做出了简明的定义：骨关节是一组有不同病因但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病。

该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变，纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。

临床上根据有否症状，将只有放射学骨关节炎变现而无症状者称“无症状骨关节炎”或“放射学骨关节炎”；而将既有放射学骨关节炎表现又有症状者称“症状性骨关节炎”对于在膝关节发生骨性关节炎的病理改变，从而使关节逐渐破坏，影响膝关节功能及产生畸形时，称为膝关节骨关节炎。

一、诊断(1)疾病诊断﹝参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)﹞1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。

2．影像学检查:X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4．具体诊断标准:(1)近1个月内反复膝关节疼痛；(2) X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个／m1；(4)中老年患者(≥40岁)；(5)晨僵≤3分钟；(6)活动时有骨擦音(感)。

综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5．骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：O级：正常。

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

(2)疾病分期1、根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。

X线表现(0～I级)。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。

X线表现(II～III级)。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。

X线表现(IV级)。

二、中医症候分类：风寒湿痹：由于居处劳动环境寒冷潮湿，贪凉露宿，涉水冒雨，长期水中作业或常汗后淋浴等。

当人体正气不足时，外邪侵入肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血运行受阻，而发为风寒湿痹。

风湿热痹：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经络，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹，风湿热邪滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，不通则通，是风湿热痹的基本病机瘀血痹阻：瘀血既是病理产物，又是致病因素。

导致瘀血产生的原因很多，瘀血既生，或直接闭阻经络，而发痹病。

三、致病因素：(1)六淫致瘀：在疾病的病理变化过程中，六淫邪气侵犯人体后，影响气血的正常运行，可引起瘀血的产生。

包括①寒邪致瘀：寒为阴邪，其性凝滞，侵入人体后会导致血液凝滞，或引起经脉收缩牵引，致使血流缓慢而形成瘀血。

《灵枢-痈疽》：寒气客于经脉之中，则血泣，血泣则脉不通。

(2)热邪致瘀：热为阳邪，入血后可煎耗血中津液，凝聚致瘀，或是迫血妄行，致离经之血不散而成瘀。

《金匮要略》：热之所过，血为之凝结。

(3)湿浊致瘀：湿为阴邪，侵犯人体后易阻遏气机，引起气行不畅，进而影响血行而致瘀。

如：朱丹溪：血受湿热，久必凝浊。

(4)风邪致瘀：风为阳邪，其性升散而善行，若入血中，于血搏结，则可致瘀。

如清-尤在泾言“风气虽微，得以直入血中而为痹”。

另外，暑邪为阳邪，属火热化生，暑多挟湿，易伤津耗气。

暑邪侵袭人体，热伤津液，脉道干涩，气耗无力推动血行，湿阻血行不畅，可致瘀血的发生。

燥邪其性干涩，侵犯人体，最易伤耗人体的津液。

津液亏耗可致血液滞涩不畅，从而产生瘀血。

(5)七情致瘀：七情乃人体对客观外界事物刺激所产生的不同情志反映。

当情志活动异常，超过了人体本身的正常生理活动范围，影响到脏腑的功能活动，及气血的运行，便会导致瘀血的产生。

(6)饮食致瘀：饮食，是人体赖以生存的必要条件，若饮食失去节制，或有所偏嗜，则会影响脏腑功能，引起气机紊乱，血行异常，引起瘀血。

(7)劳倦致瘀：劳动与休息是生命活动的重要组成部分，劳逸得当，有助于气血流通，劳逸失调，如过度劳累伤气，气虚无力推动血行，或过度安逸，则气血流行不畅引起瘀血发生。

(8)外伤致瘀：外伤，包括了枪弹、金刃伤，跌打损伤，持重努伤，烧烫伤，冻伤和虫兽伤等。

外伤是致瘀血的常见原因。

(9)其他因素：如久病致瘀，凡病日久不愈，邪气循经入于经络，或痰浊留滞，使脉络闭阻；或病久不愈，正气大亏，无力推动血行，均可成瘀。

四、鉴别诊断：1、骨关节结核早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿，X 线检查可显示骨关节破坏。

2、风湿性关节炎典型变现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不成脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。

风湿性心脏炎是最严重的并发症。

3、类风湿关节炎常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。

血清类风湿因子阳性。

4、痛风性关节炎痛风是一种尿酸代谢障碍性疾病。

本病的发生是尿酸代谢障碍，血尿酸含量增高，尿酸盐沉积于关节、关节周围组织和皮下组织，引起关节炎的反复发作，有急性红、肿、热痛，逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍。

晚期可发生肾炎、泌尿系结石，高血压和心血管疾病。

实验室检查可示：血尿酸增高。

骨性关节炎一般血尿酸水平正常。

五、治疗方案：(1)中医辨证论治：1、风寒湿痹证症候：肢体关节酸楚疼痛、痛处不定，游走不定；或痛有定处，且剧烈，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，或肌肤麻木不仁，肢体、关节酸痛，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，畏风寒，得热则舒，得热痛减，遇寒加重，活动时疼痛加重，舌淡，苔薄白或白滑，脉浮紧或濡。

症候分析：关节酸楚疼痛，屈伸不利乃风寒湿痹之共症。

但以风邪为重者，因风性轻扬，故痛以肢体多个关节，且游走不定；体虚者若感邪重，常致营卫失和，而出现恶风、发热、舌苔白、脉浮等表证；风邪偏胜，痹阻经络，气血不通为本证主要病机，以游走性疼痛为审证要点。

风寒湿邪闭阻经络，以寒邪为重者，因寒为阴邪，其性凝滞，主收引，主痛，故痛处固定，且剧烈，关节屈伸不利，局部时有冷感；血得温则行，遇寒则凝，故得热痛减、遇寒加重；夜晚气温下降，血行较白天滞缓，痛亦较白天加剧；舌脉皆为寒甚之象。

本证基本病机为寒邪偏胜，痹阻经络，气血难运。

以痛剧有定处，得热痛减为审证要点。

若湿邪偏重者，因湿为粘腻重浊之阴邪，故常易犯下，留而难去，则下肢肌肉、关节发病偏多，而以重着、肿胀为显，且有定处；湿邪滞停，阳气不通，遂麻木不仁；重着麻木痛胀较甚时，下肢则难于活动；得热得按，气血即暂可宣通，诸症遂缓；舌脉之象均为湿甚之征。

本证基本病机为湿邪偏胜，痹阻经络，气血运行受阻。

以肢体关节重着麻木，苔腻，脉濡缓为审证要点。

治法：祛风散寒，除湿止痛。

方药：防己黄芪汤合防风汤加减。

防风10g、防己20g、黄芪30g、羌活15g、独活15g、桂枝12g、秦艽15g、当归15g、川芎15g、木香6g、乳香6g、甘草10g。

方解：本方所治风水或风湿，乃因表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于肌腠所致。

风性开泄，表虚不固，营阴外泄则汗出，卫外不密故恶风；湿性重浊，水湿郁于肌腠，则身体重着，或微有浮肿；风湿郁于肌肉、筋骨，则肢体疼痛。

舌淡，苔白，脉浮为风邪在表之象。

风湿在表，当从汗解，表气不足，则又不可单行解表除湿，只宜益气固表于祛风行水并施。

方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。

臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。

佐入姜枣调和营卫。

甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。

诸药相伍，祛风与除湿并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。

临证应用：寒湿甚，加制川乌（或制草乌）15～20g以祛风散寒；若兼喘者，加麻黄以宣肺平喘；腹痛肝脾不和者，加芍药以柔肝理脾；冲气上逆者，加桂枝以平冲降逆；水湿偏盛，腰膝肿者，加茯苓、泽泻以利水退肿。

方歌：防己黄芪金匮方，白术甘草枣生姜，汗出恶风兼身重，表虚湿盛服之康。

2、风湿热痹证症候：起病较急，症见骨节疼痛，重着或肿胀，屈伸不利，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸。

得冷则舒为特征；可伴有恶风，发热，身热口渴，纳少、烦躁不安，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄早燥，脉浮或滑数。

症候分析：热为阳邪，属火而性急迫，壅于经络关节，气血郁滞难痛，使局部灼热红肿，痛剧喜冷，筋脉拘急，难以屈伸；表卫不和，故恶风；热甚伤津，故发热口渴、烦躁不安；舌、脉均为热甚之象。

本证病机为风湿热邪雍滞经脉，气血闭阻不通。

以关节灼热红肿，舌红、苔黄燥为审证要点。

治法：清热疏风，除湿止痛。

方药：大秦艽汤加减。

秦艽15g、当归15g、甘草10g、羌活15g、防风8g、白芷12g、熟地20g、茯苓30g、石膏20g、川芎15g、白芍20g、独活15g、黄芩12g、生地15g、白术12g、细辛3g。

方解：风邪外袭，邪正相争，故或见恶寒发热、脉浮等。

治以祛风散邪为主，兼以养血、活血、通络为法。

方中重用秦艽祛风通络，为君药。

更以羌活、独活、防风、白芷、细辛等辛散之品，祛风散邪，加强君药祛风之力，并为臣药。

但风药多燥，易伤阴血，故伍以熟地、当归、白芍、川芎养血活血，使血足而筋自荣，络通则风易散，寓“治风先治血，血行风自灭”之意，并能制诸风药之温燥；脾为气血生化之源，故配白术、茯苓、甘草益气健脾，以化生气血；生地、石膏、黄芩清热，是为风邪郁而化热者设，以上共为方中佐药。