糖尿病合并尿路感染

随着生活水平的不断提高，糖尿病成为临床上越来越常见的一种疾病，威胁着众多发达国家和发展中国家的公共卫生安全，糖尿病是一种代谢紊乱性疾病，尿路感染是糖尿病患者常见的并发症[1]，除了常见的尿路感染症状，在有些复杂情况下，可能会导致严重的肾损伤和致命的感染，严重影响患者生活质量。糖尿病患者易发尿路感染的机制目前还尚未完全阐述明确，但根据现有的研究结果，可能与中性粒细胞功能的下降，细胞因子分泌的减少，T细胞介导反应的减少，前列腺素E、血栓素B2、白三烯B4水平降低，代谢紊乱，糖尿病引起的尿潴留，以及糖尿病常见的肾脏及微血管并发症等多种因素有关。糖尿病泌尿系感染与年龄、性别、受教育程度、泌尿系感染史、目前的尿路感染症状、糖尿病类型及糖尿病史等因素相关。因此针对泌尿系感染的高危人群，有效的预防和积极的治疗对于避免疾病的发生、改善患者的生活质量有着重要的意义。本文主要分析糖尿病合并泌尿系统感染的患者的临床特点，有助于临床进行针对性的预防、检验、诊断和治疗。
临床症状与诊断治疗：糖尿病病人发生泌尿系感染最主要的就是发生无症状细菌尿[11]，无症状性菌尿是指在进行培养的清洁中段尿标本中至少有105个菌落/ml，但患者没有明显的症状。严重时可能会发生的感染症状有：膀胱炎（表现为尿频、尿急、尿痛及膀胱区局部不适）、肾盂肾炎。糖尿病合并泌尿系感染的病人其感染症状相对不明显，而且容易被糖尿病本身多尿或其他并发症掩盖而被忽略，因而不易早发现，导致炎症迁移，延误治疗，如无症状菌尿可能最终会导致肾脏功能的损害。
关键字：糖尿病Biblioteka 尿路感染机制：糖尿病患者机体的自我防御能力降低可能是其易发感染的一个重要原因。糖尿病患者机体代谢紊乱，对入侵微生物正常的抵御能力下降，比如白细胞正常的游走、吞噬、调理、趋化、杀菌作用等都降低，从而增加了感染的几率[2]。糖尿病患者糖代谢紊乱，机体对葡萄糖的利用障碍，依靠糖酵解供能的白细胞因而可能发生功能缺陷，中性粒细胞的吞噬、趋化功能受到影响。细胞杀菌能力减弱可能与过氧化氢的减少有关，过氧化氢能增强其杀菌作用，而过氧化氢由糖酵解的产物NADH与氧结合生成，糖尿病患者体内糖酵解的关键酶–磷酸果糖激酶–1活性低，糖酵解减弱。糖代谢的异常使NK细胞功能异常，T淋巴细胞总数减少，辅助T细胞减少，因而T细胞介导的各种反应减少，如：Th1和Th2分泌的各种发挥体液和细胞免疫作用的细胞因子会减少，CD4＋/CD8＋比值降低，而且糖尿病患者蛋白质代谢出现异常，呈现负氮平衡，蛋白质的分解增多，合成减少，体内重要的免疫球蛋白、补体、酶等重要的免疫应答和正常代谢物质生成减少[3]。高血糖除了为微生物的生长繁殖提供营养物质，使患者体内细菌繁殖加快，易发感染，高血糖的存在也会升高血浆渗透压，不利于白细胞对细菌的各种杀伤作用。
尿路感染诊断标准为有尿路刺激症状，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；无尿路刺激症状，二次清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml, 且为同一菌种；有明显尿路刺激症状、感染中毒症状、腰部不适, 白细胞增多尿细菌定量培养培养≥102/ml, 且为尿路感染常见致病菌。符合以上任意一条, 即可诊断为尿路感染[12]。男女性的诊断标准是相同的，但是临床检验中，并不是所有就诊者都要需要进行尿细菌定量培养，尿常规可初步排除部分患者，提示部分患者需要进一步确诊。但是一旦发现尿路感染，就必须要做尿细菌培养和药敏实验，否则不但治疗效果不能保证，而且还可能会导致细菌耐药，机体内菌群失调及二重感染的严重后果。
尿细菌学特点：尽管糖尿病患者可能更容易因异常和对抗生素产生抗药性微生物而引起泌尿系统感染，但大多数还是由典型的尿路致病菌引起的，导致泌尿系感染的细菌大部分为革兰阴性菌[9]，其中大肠埃希菌占比最多，变形杆菌、肠球菌、克雷伯杆菌也较常见，患有糖尿病的女性与未患糖尿病的女性相比，克雷伯菌和肠球菌更常参与无症状性菌尿。在导致感染的革兰阳性菌中，表皮葡萄球菌最常见[10]，除此之外真菌导致的感染也比较常见。
糖尿病患者容易发生各种并发症，引起其他系统的病变，这可能也是增加患者感染几率的重要原因之一。糖尿病患者容易发生神经病变，这会影响膀胱肌肉的收缩，导致尿潴留，减弱尿液对尿道的冲刷，增加感染的可能，除此之外患者也易发血管病变，使血流减慢，循环障碍，一来局部组织血供不足不利于对病原微生物的正常防御，二来缺氧增加了厌氧菌的繁殖，而且血循环障碍也不利于抗生素等药物的吸收[4]。严重时患者并发酮症酸中毒，一来体内代谢环境不利于白细胞的杀菌作用，二来体内的酮体也会抑制乳酸的杀菌作用，继而患者容易发生感染。
在中医，对糖尿病泌尿系统感染的机制也有阐述。有人认为本病之病机,急性期多为湿热蕴结下焦,膀胱气化不利;慢性期多属湿热伤肾,肾虚邪留,虚实夹杂，也可能是因为阴虚燥热之体,复感湿热之邪侵犯，总之对疾病的机制阐述说法较多也各有不同[5]。
影响因素：糖尿病病人发生泌尿系统感染受多种因素影响，其中性别就是一个很重要的因素，男性和女性生殖系统的结构有很大差异，女性尿道直而且短，尿道口毗邻肛门，细菌容易移位并逆行感染，并且女性泌尿系环境相对较潮湿，使细菌利于定植和繁殖。而男性前列腺发生的增生使细菌性前列腺炎易发生，使患者排尿不畅，尿液潴留，减弱了尿液冲刷降低感染的作用。除此之外，激素等生理因素的差异也是一个很重要的原因，绝经期之后的女性，雌激素分泌的减少也是其易发感染的危险因素，它使泌尿道PH值降低，使泌尿道黏膜发生退行性变，自净能力下降，从而易发感染[6]。2型糖尿病也是泌尿系统感染的一个重要危险因素[7]。慢性肾脏疾病和冠状动脉疾病也与泌尿系统感染有密切联系，特别是关于白蛋白排泄率的增加，其中微量白蛋白尿或巨蛋白尿也被认为是泌尿系统感染的危险因素。血糖控制（由HbA1c水平定义）也是泌尿系统感染的危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者中大肠埃希菌更容易引起泌尿系统感染。由于糖尿病患者容易发生尿潴留，需要插导尿管，这也增加了感染的可能[8]。
患者泌尿系的感染有较强的隐匿性，症状不易察觉而较晚才被诊断，而且病情较难得到有效控制。对于易发泌尿系感染的群体如女性、老年人等，要加强预防，应常规做尿细菌学检查，做到早发现、早治疗。对于糖尿病患者，首先要加强血糖控制，这是治疗的根本，其次要养成良好的生活习惯，合理饮食，而且坚持合理的锻炼，以提高免疫力[13]，除此之外，应该多饮水以增加排尿次数。患者泌尿系感染的治疗需要进行药敏试验以选择合理的抗菌药物[14]。