材料报验表
材料报验明细表水电、报警、消防、弱电工程
工程材料报验明细表：
一、电气部分（包括消防报警部分、弱电部分）
1、配管（如：KBG穿线管、PVC穿线管、SC穿线管、DG穿线管等）
2、配线（如：BV铜单线、ZRBV铜单线、RVS线、BVVB线、电缆线等）
3、照明、动力、泵房内各类配电箱及其箱内元件（箱类包括弱电分支箱、接线箱、等电位箱、消防控制箱等）
4、桥架及各种电缆
5、开关、插座及换气扇等设备
6、各种灯具（如：吸顶灯、应急照明、安全指示、安全出口及其他厂房特殊灯具等）
7、防雷材料（如：镀锌圆钢、角钢、扁铁等）
二、水卫部分（包括消防、喷淋）
1、给水管（如镀锌钢管、PPR管等）
2、消防、喷淋管（如镀锌钢管、球墨铸铁管等）
3、排水管（如UPVC管等）
4、喷淋头、闸阀、止回阀、信号阀等
5、卫生器具（如：蹲式大便器、坐式大便器、小便器、洗脸盆、洗涤池等及其配件）
三、报警系统部分
1、温感、烟感
2、自动报警、手动报警、消防栓内按钮、消防电话、楼层显示器等
3、泵房内各类排污泵、潜水泵等
四、弱电部分
1、信息点
2、分支架
3、监控、广播、显示屏等
注：1、以上各类材料报验含室内外、具体报验内容（如：型号、规格、数量及生产厂家等）需参照图纸设计及变更进行报验。
2、以上各类材料报验只报验主材及配件等，不含辅材。
材料进场报验表甲指乙供乙供
材料员：项目经理：
日期：
审查意见： □同意。□不同意。
其它说明：
甲方项目部(章):
验 收 人：日期：项目总监：日期：
注：①.本表由项目部材料验收人督促相关承包单位填报。②.材料进场时进行验收及签署，甲方签署人为项目部材料验收 人和项目经理。③.需送检合格才能使用的材料，承包施工单位应提前采购及送检，材料送检合格后签署。④.本表作为阶 段进度款支付和结算依据之一。⑤.本表一式两份，相关方各存一份。⑥.项目部由资料员负责存档。
材料进场报验表甲指乙供乙供
工程材料进场报验表（甲指乙供、乙供）
工程名称
表格编号：KW/ZL06/(城市代码)/(项目代码)/(顺序号)
报验单位
进场材料性质
□
甲指乙供；□乙供(主材)
专业
□土建； □装修； □
年 月 日进场的
(材料名称)，数量规格如下：
材料名称
规格型号或参数
生产厂家或品牌
单位
本次进场
累计进场
备注
报验数量
数量
现将送货单据、质量证明文件及自检结果报上(见附件，共 页)，拟用于
(部位),请
予以审核。
（注：产品质量证明文件指：出厂合格证、质保书、准用证、检测报告等，送货单据、质量证明文件均 应提供原件和复印件，原件核对后退回施工单位作竣工资料，复印件留项目部存档。）
材料进场报验表
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
注：１、承包单位项目经理部应提前提出本报验单需复试合格才能使用的应在复试合格后签批。
２、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
江苏省建设厅监制
材料（构配件）、设备进场使用报验单
工程名称：南通星苏花园19#楼门窗工程编号：Ａ３.1—
致：南通市苏通工程建设监理有限公司（监理单位）
采购单位：无锡市羊尖万欣塑钢配件厂
拟用部位：塑钢门窗
附件（共页）：
□ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
出厂合格证、质保书、准用证。
□ 检测报告、复试报告。
□ 其它有关文件。
本次报验内容系第1次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
承包单位签收人姓名时间
监理审查意见：
□ 同意。 □ 不同意。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
注：１、承包单位项目经理部应提前提出本报验单需复试合格才能使用的应在复试合格后签批。
２、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
江苏省建设厅监制
材料（构配件）、设备进场使用报验单
工程名称：南通星苏花园19#楼门窗工程编号：Ａ３.1—
材料（构配件）、设备进场使用报验单
工程名称：南通星苏花园19#楼门窗工程编号：Ａ３.1—
致：南通市苏通工程建设监理有限公司（监理单位）
兹报验：
１ 材料进场使用。
□ ２ 构配件进场使用。
□ ３ 工程设备进场使用／开箱检查。
□ ４
名 称：塑钢型材
采购单位：浙江华之杰塑料建材有限公司
材料报验表范本
工程材料/购配件/设备报审表
工程名称：漯河医学高等专科学校 第二附属医院综合（9号）病房楼装饰装修整修
11
12
13
14
审查意见：
经检查上述工程材料/购配件/设备，符合/不符合设计文件和规范文件的要求，准予/不准予进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：2017年 月 日
材料、构配件进场检验记录
工程名称
长江商学院三亚校区附属建筑（会所）
序号
名称
规格
数量
生产厂家
1234来自567
8
9
10
编号：CL-001
致：河南正源建设工程监理有限公司
我方于2017年月日进场的工程材料/购配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下部位：，请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、产品质量检测报告
承包单位（章）：河南正天建筑工程有限公司
项目经理：
日 期：2017年月日
进场材料报验表
8
夏河安多牌
普通硅酸盐水泥42.5级
T
15
夏河安多牌
洗砂
M3
80
夏河
毛砂
M3
20
夏河
卵石
M380夏河烧 Nhomakorabea粘土砖千块
15
砖厂
甘肃荣昌建设集团有限公司
年月日
进场材料报验表
致甘肃省通信产业工程监理有限公司项目监理部
我项目部现特向贵公司报验我部施工的夏河县油机房建设项目基站三管塔基础及通信机房工程进场的夏河安多牌32.5级复合硅酸盐水泥、42.5级普通硅酸盐水泥、洗砂、毛砂、卵石、烧结粘土砖，望贵公司予以查验并准许使用为盼！
材料名称
单位
进场数量
产地
复合硅酸盐水泥32.5级
材料进场报验表格
2.质量证明文件
3.自检结果
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不 同意使用于拟定部位。
项目监理机构（盖章）
武汉南亚建设监理有限 公司
专业监理工程师（签字）
年月日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
（见附件）报上，请予以审查。
附件： 1.工程材料/设备/构配件清单
物资名称 不锈钢定制扶手 不锈钢定制立柱
主要规格
￠ 50.8*2.0*5.3m
973*80*10
பைடு நூலகம்
单位 支 支
数量 313 1400
送样报审表编号
使用部位 C3不锈钢栏杆 C3不锈钢栏杆
膨胀螺丝
M6*65
个
7000
C3不锈钢栏杆
C3不锈钢栏杆
工程名称：
工程材 / 设 / 构配 报审表
ALOHA清水湾一期C1C2C3酒店阳台玻璃栏杆工程
编号： SZLB-003
致：
武汉南亚建设监理有限公司
（项目监理机构）
我方于
2013 年 1 月 20日
工程材料
（ 工程材料
日进场的用于工程 C3酒店阳台玻璃栏杆 部位的 ），已完成自检。现将相关资
/ 设备 / 构配件 料
材料进场报验表
材料进场报验表一、报验单位，__________。
二、报验日期，__________。
三、项目名称，__________。
四、施工单位，__________。
五、监理单位，__________。
六、报验材料清单：1. 材料名称，__________ 规格型号，__________ 数量，__________ 单位，__________ 生产厂家，__________ 供货单位，__________。
2. 材料名称，__________ 规格型号，__________ 数量，__________ 单位，__________ 生产厂家，__________ 供货单位，__________。
3. 材料名称，__________ 规格型号，__________ 数量，__________ 单位，__________ 生产厂家，__________ 供货单位，__________。
七、报验情况说明：1. 材料进场验收情况，__________。
2. 材料质量验收情况，__________。
3. 材料数量验收情况，__________。
4. 其他需要说明的情况，__________。
八、报验人员：报验人员，__________ 职务，__________ 签字，__________ 日期，__________。
施工单位负责人，__________ 职务，__________ 签字，__________ 日期，__________。
监理单位负责人，__________ 职务，__________ 签字，__________ 日期，__________。
九、报验结论：根据对以上材料的实际验收情况，报验单位认为所报材料符合工程要求，可以进场使用。
十、备注：1. 本报验表一式两份，报验单位和施工单位各保存一份。
2. 若有特殊情况需要说明，请在备注中详细说明。
以上为材料进场报验表，报验单位应严格按照实际情况填写并保存好相关资料。
材料进场报验表
工程物资进场报验表A1-01工程名称XXX国际2#、3#楼商业外立面石材干挂编号20170430致（监理单位）现报上关于XXX国际2#、3#楼外立面石材干挂工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范程及合同要求，请予以批准使用。
物资名称主要规格单位数量委托单编号使用部位镀锌槽钢8# 根300 /主龙骨镀锌角钢50×50 根200 /主龙骨电焊条 3.2 箱8 /主龙骨膨胀螺丝12×120 箱 5 /主龙骨附件：名称页数编号1. 出厂质量证明文件 1 页2. 进场检验记录 1 页3. 进场试验报告/页施工单位检查意见：经检验产品质量合格，同意使用。
施工单位名称：XXX市城乡一体化示范区XXX石材厂技术负责人（签字）：年月日审查意见：监理单位名称：监理工程师（签字）：年月日材料、构配件进场检验记录A1-02工程名称XXX国际2#、3#楼外立面石材检验日期2017年4月29日干挂施工单位XX市城乡一体化示范区XXX石材厂序号名称规格型号进场数量生产厂家外观质量结果合格证号1 镀锌槽钢40×80×5.5mm 300根/完好合格2 镀锌角钢50×50×4.5mm 200根/完好合格3 电焊条 3.2 8箱/完好合格4 膨胀螺丝12×120 5箱/完好合格567891011121314151617施工技术施工负责人：质检员：材料员：工程物资进场报验表B2-02工程名称XXX花园A#、B#、C#楼及其裙楼外立面石材干挂编号20161203致XXX工程监理有限公司（监理单位）现报上关于XXX花园A#、B#、C#楼及其裙楼外立面石材干挂工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范程及合同要求，请予以批准使用。
物资名称主要规格单位数量委托单编号使用部位预埋钢板130×180×7.5 mm个600 /主龙骨干挂件T50×60×4 mm个1000 /主龙骨T50×70×4 mm个1000 /主龙骨T50×80×4 mm个1000 /主龙骨T50×90×4 mm个1000 /主龙骨角码50×50×4.5 mm个1000 /主龙骨附件：名称页数编号1. 出厂质量证明文件 1 页2. 进场检验记录 1 页3. 进场试验报告页施工单位检查意见：经检验产品质量合格，同意使用。
材料报验表格
工程名称：杂环项目——1000t/a精OP生产装置子项编号：DQBS-002
致湖南省华顺建设项目管理有限公司：
我方于2014年12月11日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
照明、桥架安装、电缆敷设
请予以审核。
附件：1.数量清单
2规格、型号符合设计要求
3位号、位置符合设计要求
4安装方向进出口正确
5安装自检合格
监理单位：
承包单位：
现场监理代表：
现场施工代表：
材料
(设备)
名称
品
种
型 号
(规格)
单位
代表数量
使用部位
出厂证
或试验
单编号
出厂或
试 验
日 期
位号
防爆金卤灯
电气
BAD61-L150、1*150W、ExdIIBT4
个
1
2014.06
防爆节能灯
电气
BAD51-J28、1*28W、ExdIIBT4
个
1
2014.06
防爆出口指示灯
电气
BAYD81b-11、ExdIIBT4
个
1
2014.06
防爆标志灯
电气
BAYD81-7、ExdIIBT4
个
1
2014.06
防爆应急照明灯
电气
BAJ52-J25/B、1*25W、ExdIIBT4
个
1
2014.06
防爆照明开关
电气
BZM8050-10A、ExdIIBT4
个
1
2014.06
防爆插销
电气
材料进场报验表
材料、构配件进场检验记录C3-01工程名称清水湾综合楼检验日期施工单位郑州建安建筑工程有限公司名称精品生产厂家序规格型号进场数量外观质量结果文档，超值下载合格证号号上海泉福耐力1聚碳酸脂板356 m2板有限公司观感质量好合格2011（ X）0056234567891011121314151617181920施工技术施工负责人：质检员：材料员：材料、构配件进场检验记录C3-01工程名称清水湾综合楼施工单位郑州建安建筑工程有限公司序名称规格型号进场数量号60*40*1-4240m 1方矩钢管40*80*1-590m80*80*1-5312m 23456789101112131415161718检验日期生产厂家外观质量结果合格证号天津市源泰工贸有限公司安阳钢铁股份光泽、无锈蚀合格有限公司L1施工技术负责人：施工质检员：材料员：材料、构配件进场检验记录C3-01工程名称清水湾综合楼检验日期施工单位郑州建安建筑工程有限公司序称规格型号进场数量生产厂家结果名外观质量号合格证号1预埋件250*250*10mm60 个长葛市董村星合格观感质量好光冲压件厂2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20施工技术施工负责人：质检员：材料员：材料、构配件进场检验记录C3-01工程名称清水湾综合楼施工单位郑州建安建筑工程有限公司序名称规格型号进场数量号1普碳中板10mm60 块234567891011121314151617181920检验日期生产厂家外观质量结果合格证号安阳钢铁光泽、无锈蚀、合格193258观感质量好施工技术施工负责人：质检员：材料员：工程物资进场报验表B2-02工程名称编号致（监理单位）现报上关于工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范程及合同要求，请予以批准使用。
物资名称主要规格单位数量委托单编号使用部位附件：名称页数编号1.出厂质量证明文件1页2.进场检验记录1页3.进场试验报告页施工单位检查意见：经检验产品质量合格，同意使用。
材料报验表
工程材料/构配件/设备报验表工程名称：蕴华景苑地下停车场消防安装工程编号：致：晋中市正元建设监理有限公司（监理单位）我方于二0一0年八月二十五日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：室内消火栓、喷淋系统管网安装：焊接钢管DN100、焊接钢管DN65、热镀锌钢管DN150、热镀锌钢管DN100、热镀锌钢管DN80、热镀锌钢管DN65、热镀锌钢管DN50、热镀锌钢管DN40、热镀锌钢管DN32、热镀锌钢管DN25、手柄对夹蝶阀DN100、水流指示器DN150、信号蝶阀DN150、洒水喷头DN15（详见附件）。
请予以审核。
附件：1、数量清单（名称、产地、规格、数量）2、质量证明文件3、自检结果（复试报告等）承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期工程材料/构配件/设备报验表工程名称：蕴华景苑地下停车场消防安装工程编号：致：晋中市正元建设监理有限公司（监理单位）我方于二0一0年九月六日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：地下车库室内消火栓、喷淋系统设备安装：消火栓箱SG24A65、消防水泵接合器SQD15Q—1.6型、减压型室内消火栓SNJ65（详见附件）。
请予以审核。
附件：1、数量清单（名称、产地、规格、数量）2、质量证明文件3、自检结果（复试报告等）承包单位（章）项目经理日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）总/专业监理工程师日期工程材料/构配件/设备报验表工程名称：蕴华景苑地下停车场消防安装工程编号：致：晋中市正元建设监理有限公司（监理单位）我方于二0一0年九月八日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
工程材料进场报验表
现报上杏子川采油厂杏子川采油厂化226增压点站内建设工程进场检验记录，该工程材料我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。
材料名称
主要规格
单位
使用部位
数量
产地
水泥
PC.32.5R
吨
综合用房、泵房、雨水池、污水池
17.5
陕西安塞
施工单位：亿洋建设有限公司
施工单位检查意见：
请予以批准使用。
材料名称
主要规格
单位
使用部位
数量
产地
水泥
PC.32.5R
吨
综合用房、泵房、雨水池、污水池
17.5
陕西安塞
施工单位：亿洋建设有限公司
施工单位检查意见：
技术负责人（签字）
监理单位：延安鑫潮监理有限公司
审查意见：
监理工程师（签字）
工程材料进场报验表
工程名称
杏子川采油厂化226增压点站内建设工程
工程材料进场报验表
工程名称
杏子川采油厂小片集输工程化51集中拉油点工程
至：延安鑫潮监理有限公司
现报上杏子川采油厂小片集输工程化51集中拉油点工程进场检验记录，该工程材料我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。
材料名称
主要规格
单位
使用部位
数量
产地
电缆
3x300+2x150mm
米
综合用房 泵房
270
陕西天豪
电缆
ZR-YJV22 4X4
米
综合用房 泵房
179
陕西天豪
电缆
ZR-YJV22 5X4
米
综合用房 泵房
65
陕西天豪
山东省材料报验表
山东省材料报验表1. 介绍山东省材料报验表是用于记录山东省各个项目材料的检验情况的表格。
该表格是根据山东省相关规定制定的，旨在确保施工项目的材料质量符合国家和地方标准，保证工程质量。
2. 表格设计山东省材料报验表包括以下几个主要部分：2.1 项目信息包括项目名称、项目编号、报验日期等基本信息。
该部分旨在方便对不同项目进行分类和管理。
2.2 材料信息该部分记录了报验材料的详细信息，包括材料名称、规格型号、生产厂家、批号等。
这些信息有助于保证材料的可追溯性。
2.3 报验要求该部分列出了对该材料的报验要求，包括检验的内容、标准、方法等。
通过明确报验要求，可以确保检验的全面性和准确性。
2.4 检验结果该部分记录了材料的检验结果，包括合格、不合格等。
根据检验结果，可以及时采取措施，确保使用符合要求的材料。
2.5 验收意见该部分用于验收人员对材料检验结果的意见和建议。
验收人员可以根据实际情况，对材料的质量提出更具体的要求或调整。
3. 使用方法使用山东省材料报验表，需要按照以下步骤进行：3.1 填写项目信息在表格的项目信息部分，填写项目的基本信息，包括项目名称、项目编号、报验日期等。
3.2 填写材料信息在表格的材料信息部分，填写报验材料的详细信息，包括材料名称、规格型号、生产厂家、批号等。
3.3 确定报验要求在表格的报验要求部分，明确对该材料的检验要求，包括检验的内容、标准、方法等。
3.4 填写检验结果对报验材料进行检验后，在表格的检验结果部分记录结果，包括合格、不合格等。
3.5 验收意见验收人员可以在表格的验收意见部分提出对材料质量的意见和建议。
4. 注意事项在使用山东省材料报验表时，需要注意以下几点：•请填写准确和完整的信息，确保表格的准确性和可靠性。
•请按照要求进行材料的检验，确保检验的全面性和准确性。
•如有不合格的材料，请及时采取措施，确保工程质量。
5. 结论山东省材料报验表是一个用于记录山东省各个项目材料的检验情况的重要工具。
材料进场报验汇总表
材料进场报验汇总表1. 概述本文档旨在汇总材料进场报验情况，以便有效管理施工过程中的材料质量，保障工程质量和进度。
2. 报验表格序号材料名称规格型号生产厂家进场数量报验结果1 水泥42.5R 某某水泥有限公司1000吨合格2 钢筋HRB400 某某钢铁有限公司500吨合格3 砂中粗砂某某砂石有限公司2000吨合格4 砖24011553 某某砖厂5000块合格5 沥青AC-20 某某沥青有限公司1000吨不合格3. 报验结果说明3.1 合格材料•水泥（42.5R）：经过检测，符合国家标准要求，质量合格。
•钢筋（HRB400）：经过检测，符合国家标准要求，质量合格。
•砂（中粗砂）：经过检测，符合国家标准要求，质量合格。
•砖（24011553）：经过检测，符合国家标准要求，质量合格。
3.2 不合格材料•沥青（AC-20）：经过检测，超出国家标准要求的沥青类别，质量不合格。
原因可能是供应商提供的材料与合同规定不一致。
需将该批次材料退回供应商并重新选购。
4. 处理措施•对于报验结果为合格的材料，可以按计划将其用于工程施工。
•对于报验结果为不合格的材料，需要及时通知供应商，并根据合同要求进行退货和更换。
5. 经办人本报验汇总表由建设项目经理助理进行填写，经办人签字：__________。
6. 审批本报验汇总表需经建设项目经理审核，审核人签字：__________。
7. 附录•材料报验记录表（详细记录每个材料的报验情况）。
8. 备注•如有其他特殊情况，应在备注中进行说明。
9. 版本控制版本修改日期修改内容修订人V1.0 2022-01-01 创建文档XXX注：本文档仅为示例，实际文档内容需要根据具体情况进行调整。
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工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：浙江省南湖监狱东关押点污水处理设施维护改造工程编号：A10 01 致：浙江鑫润工程管理有限公司（监理单位）：
我方于 2015 年4月 8 日进场的工程□√材料/ □构配件/ □设备数量如下普通硅酸盐水泥12吨。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：东关押点污水池请予以审核。
附件：
1、质量证明文件
2、自检结果合格
承包单位（章）：
项目经理：
日期： 2015年4月8日
审查意见：
经检查上述工程□材料/ □构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许□不准许进场，□同意/ □不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：浙江省南湖监狱东关押点污水处理设施维护改造工程编号：A10 02
致：浙江鑫润工程管理有限公司（监理单位）：
我方于 2015 年4月 11 日进场的工程□√材料/ □构配件/ □设备数量如下钢材（组合填料支架）3吨。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：东关押点污水池请予以审核。
附件：
1、质量证明文件
2、自检结果合格
承包单位（章）：
项目经理：
日期： 2015年4月11日审查意见：
经检查上述工程□材料/ □构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许□不准许进场，□同意/ □不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：浙江省南湖监狱东关押点污水处理设施维护改造工程编号：A10 03
致：浙江鑫润工程管理有限公司（监理单位）：
我方于 2015 年4月 12 日进场的工程□√材料/ □构配件/ □设备数量如下组合填料9600根。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：东关押点污水池请予以审核。
附件：
1、质量证明文件
2、自检结果合格
承包单位（章）：
项目经理：
日期： 2015年4月12日审查意见：
经检查上述工程□材料/ □构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许□不准许进场，□同意/ □不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：浙江省南湖监狱东关押点污水处理设施维护改造工程编号：A10 04
致：浙江鑫润工程管理有限公司（监理单位）：
我方于 2015 年4月 17 日进场的工程□√材料/ □构配件/ □设备数量如下2.2千瓦水泵及电缆线。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：东关押点污水池请予以审核。
附件：
1、质量证明文件
2、自检结果合格
承包单位（章）：
项目经理：
日期： 2015年4月17日审查意见：
经检查上述工程□材料/ □构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许□不准许进场，□同意/ □不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。