(完整版)流行性出血热

【概述】流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。

1982年世界卫生组织（WHO）定名为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）。

本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征。

【诊断】根据流行病学资料，临床表现和实验室检查结果可作出诊断。

（一）流行病学包括流行地区、流行季节，与鼠类直接和间接接触史，进入疫区或两个月以内有疫区居住史。

（二）临床表现起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、口渴、呕吐、酒醉貌，球结膜水肿、充血、出血，软腭、腋下有出血点，肋椎角有叩击痛。

（三）实验室检查1.一般实验室检查血象白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降。

尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。

2.特异性实验诊断近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断，对临床不典型的病人尤有助于诊断。

检测方法有间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、酶标SPA组化试验、血凝抑制试验、免疫粘附血凝试验、固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等。

特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG 抗体效价递增4倍以上，均有确诊价值。

从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊，近有采用多聚酶链反应（PCR）直接检测病毒抗原，有助于病原诊断。

【治疗措施】发热期的治疗（一）一般治疗患者应卧床休息，就地治疗。

给高热量、高维生素半流质饮食。

补充足够液体。

（二）液体疗法本病由于血管损害所致血浆外渗、电解质丢失，加上病人高热、食欲不振、呕吐、腹泻等引起的摄入量不足，导致有效循环血量不足、电解质平衡失调、血液渗透压开始下降，而引起内环境紊乱。

此期应补充足够的液体和电解质。

输液应以等渗和盐液为主，常用者有平衡盐液，葡萄糖盐水等，每日1000～2000ml静脉滴注。

疗程3～4日。

（三）肾上腺皮质激素（激素）治疗激素具有抗炎和保护血管壁的作用，并能稳定溶酶体膜、降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等。

早期应用，对降热、减轻中毒症状、缩短病程均有一定效果。

用法：氢化可的松100～200mg加入葡萄糖液作静脉滴注，每日1次。

也可用地塞米松等。

疗程3～4日。

（四）免疫药物治疗用以调节病人的免疫功能。

1.环磷酰胺为免疫抑制剂，主要抑制体液免疫反应。

早期应用，可减少抗体产生和免疫复合物形成，从而减轻病情，晚期应用则效果差。

用法：环磷酰胺300mg溶于生理盐水30ml，静脉注射，每日1次，疗程3～4日。

2.植物血凝素（PHA）为免疫增强剂，能增强T细胞功能，促进淋巴母细胞转化。

用法：PHA20mg溶于葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程3～4日。

其他免疫药物有阿糖胞苷、转移因子、小牛胸腺素、聚肌胞等，均有一定效果。

（五）抗病毒药物治疗病毒唑（ribavirin）为一广谱抗病毒药物，对RNA和DNA病毒均有作用，而对本病毒最为敏感。

用法：病毒唑1000mg溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4日。

（六）中医中药治疗目前较常用的药物有：1.丹参为活血化瘀药物。

丹参的作用为：①增加红细胞膜表面电荷，防止红细胞聚集，降低血液粘滞度，防止DIC和抑制纤溶的发生；②解除血管痉挛，提高微循环灌注量，改善微循环障碍。

用法：丹参注射液24g置葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次，疗程3～4日。

2.黄芪为补气药物，有增强细胞免疫功能的作用。

用法：黄芪注射液24g溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4日。

上述除液体疗法作为基本疗法外，其他治疗任选一种。

低血压期的治疗一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等。

（一）补充血容量早期补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施，常用溶液为10%低分子右旋糖酐，有扩充血容量、提高血浆渗透压、抗血浆外渗、减少红细胞与血小板间的聚集、疏通微循环、改善组织灌注和渗透性利尿等作用。

用法：首次可用200～300ml快速滴注，维持收缩压在13.3kPa（100mmHg）左右，然后根据血压、脉压大小，血红蛋白值、末梢循环和组织灌注的动态变化，决定滴注速度和用量。

一般以每日输注500～1000ml为宜。

超过此数量时，可配用平衡盐液或5%葡萄糖盐水、葡萄糖液等，每日补液总量一般不超过2500～3000ml。

（二）调整血浆胶体渗透压休克时，血浆胶体渗透压明显降低，血管内液体大量流向组织间隙，造成血管内血容量急骤下降，组织间隙组织液迅速增加。

重型休克或血管渗出现象特别显著者，若单纯输晶体液，血浆胶体渗透压将进一步下降，大量液体又迅速渗出血管外，以致造成血压不稳和内脏、浆膜腔进行性水肿的恶性循环，还易诱发肺水肿等。

应及时输注新鲜血或血浆300～400ml/次，调整血浆胶体渗透压，稳定血压，减轻组织水肿，将有利于休克的逆转。

（三）纠正酸中毒休克时常伴有代谢性酸中毒。

后者可降低心肌收缩力和血管张力，并可影响血管对儿茶酚胺的敏感性，因此纠正酸中毒是治疗休克的一项重要措施。

一般首选5%碳酸氢钠，用量不宜过大（24小时内用量不超过800ml），以防钠储留而加重组织水肿和心脏负担。

（四）血管活性药物的应用如休克得不到纠正，应及时加用血管活性药物，以调整血管舒缩功能，使血流重新畅通，从而中断休克的恶性循环。

血管活性药物有血管收缩药和血管扩张药两类，可根据休克类型来选用。

1.血管收缩药物：适用于血管张力降低的患者。

出血热休克以小血管扩张为主的温暖型休克为多见，一般采用血管收缩药如去甲基肾上腺素、间羟胺、麻黄碱等。

（1）去甲基肾上腺素：兴奋血管的α-受体，使血管（主要是小动脉和小静脉）收缩，以皮肤粘膜血管收缩最为明显，其次是肾、脑、肝、肠系膜甚至骨骼肌的血管。

冠状血管则舒张。

本药尚有兴奋心脏β-受体的作用，增强心肌收缩力，增加心搏出量。

常用剂量为0.5～1mg置于100ml液体中静脉滴注。

（2）间羟胺（阿拉明）：主要作用于α受体，与去甲基肾上腺素相似，本药可被肾上腺素能神经末梢摄取，进入突触前膜附近囊泡，通过置换作用，促使囊泡中储存的去甲基肾上腺素释放，连续使用可使囊泡内去甲基肾上腺素耗尽，而使效应减弱或消失。

常用量为10mg置于100ml液体中静脉滴注。

（3）麻黄碱：作用与肾上腺素相似，能兴奋α、β两种受体，直接发挥拟肾上腺素作用，也能促进肾上腺素能神经末梢释放递质，间接地发挥拟肾上腺素作用。

本药可使皮肤粘膜和内脏血管收缩，对骨骼肌血管的舒张作用微弱。

兴奋心脏，使心搏出量增加。

麻黄碱升高收缩压的作用较明显，而舒张压变化较小，其作用可持续3～6小时。

短期内反复应用，作用可逐渐减弱，较快出现耐受性，停药数小时后可恢复。

应用量为10～20mg置于100ml液体中静脉滴注。

2.血管扩张药物适用于冷休克病例，应在补足血容量的基础上给予。

常用者有：（1）β受体兴奋剂：常用者有多巴胺等。

多巴胺为去甲肾上腺素的前身，对心脏有β受体兴奋作用，对周围血管有轻度收缩作用，但对内脏如肝、胃肠道、肠系膜、肾脏等的小动脉及冠状动脉则有扩张作用。

用后可使心肌收缩加强，心搏出量增多，肾血流量和尿量增加，动脉压轻度增高，并有抗心律紊乱作用。

常用量为10～20mg置于100ml液体中静脉滴注，滴速为每分钟2～5μg/kg。

（2）α受体阻滞剂：苄胺唑啉能解除内源性去甲肾上腺素所致的微血管痉挛和微循环阻滞，亦可解除高浓度去甲肾上腺素等所致的肺微循环阻滞，使肺循环血液流向体循环，故可防止由去甲肾上腺素引起的肺水肿和肾脏并发症。

常用量为0.1～0.2mg/kg 置于100ml液体中静脉滴注。

3.血管活性药物的联合应用一种血管活性药物的效果不明显时，可考虑联合应用，缩血管药物和扩血管药物合用，如去甲肾上腺素+苄胺唑啉、间羟胺+多巴胺、去甲肾上腺素+多巴胺等，有利于疏通微循环，并增强升压效果。

（五）强心药物的应用适用于心功能不全而休克持续者。

强心药物可增强心肌收缩力、增加心搏出量，改善微循环，促进利尿等。

常用者为毛花强心丙0.2～0.4mg加于葡萄糖液40ml稀释后静脉缓慢推注。

少尿期的治疗患者出现少尿现象时，必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。

（一）一般治疗少尿期病人血液中血浆胶体渗透压仍处于较低水平，病人常伴有高血容量综合征和细胞脱水现象。

出现中枢神经系统症状的病人，应作血液渗透压监测，以区别高渗性脑病抑或低渗性脑水肿。

有高血容量综合征伴有低胶体渗透压的病人，若输液不当易诱发肺水肿。

通常给高热量、高维生素半流质饮食，限制入液量，可根据病人排出量决定摄入量；即前一日尿量、大便与呕吐量加400ml。

当发生少尿或无尿时，液体要严格控制，24小时进液量不宜超过1000ml，并以口服为主。

（二）功能性肾损害阶段的治疗1.利尿剂的应用（1）解除肾血管痉挛的利尿药物：利尿合剂（咖啡因0.25～0.5g，氨茶碱0.25g，维生素C1～2g，普鲁卡因0.25～0.5g，氢化可的松25mg置于25%葡萄糖液300ml中静脉滴注，每日1次。

（2）作用于肾小管的利尿药物：速尿和利尿酸钠作用于肾曲管抑制钠和水的再吸收，而发挥较强的利尿作用。

速尿副作用小，可较大剂量应用。

用法为20～200mg/次静脉推注。

利尿酸钠剂量为25mg/次，肌注或静脉推注。

2.抗凝治疗丹参可减轻肾血管内凝血，有疏通肾脏血液循环的作用。

其用法与剂量见发热期中医中药治疗。

（三）肾器质性损害阶段的治疗1.导泻疗法本法可使体内液体、电解质和尿素氮等通过肠道排出体外，对缓解尿毒症、高血容量综合征等有较好的效果，且使用方法简便，副作用小，是目前治疗少尿的常用方法之一。

（1）20%甘露醇250～350ml一次口服。

效果不显时，可加用50%硫酸镁40ml同服。

（2）大黄30g，芒硝15g。

将前者泡水后冲服后者，也可与甘露醇合用。

2.透析疗法有助于排除血中尿素氮和过多水分，纠正电解质和酸碱平衡失调，缓解尿毒症，为肾脏修复和再生争取时间。

应用指征：①无尿1天，经静脉注射速尿或用甘露醇静脉快速滴注无利尿反应者；②高钾血症；③高血容量综合征；④严重出血倾向者。

（1）腹膜透析：操作时应严格执行消毒隔离制度，防止继发感染，并保持管道通畅。

透析期间蛋白质丢失较多，应适当补充白蛋白、血浆等，以防止发生低蛋白血症。

（2）血液透析：比腹膜透析作用快，效果好，短期内可透出尿素氮等，可迅速改善尿毒症。

缺点是肝素化时易引起出血。

透析时应注意透析液的渗透压，如低于血液渗透压，可使透析液流向血液，易引起肺水肿和心力衰竭；透析脱水过快、或休克刚过、血容量不足的病人，易引起休克，应及时停止脱水，并给予输液或输血。