消化不良的诊断和治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------消化不良的诊断和治疗今天我们和大家一起讨论的是消化不良的诊断和治疗。

我们知道消化不良主要的表现是上腹的疼痛或者是上腹的不适，表现的是胀、早饱，吃饭以后会觉得饱胀、恶心这样一些症状。

根据流行病学的资料，我们知道消化不良的发病相当常见，在国外普通人群能够达到 7％到 41％，广东地区的一组报告达到 1 8.9％，天津的报道是 23.3％。

我们再看医院的情况，普通门诊达到 1 1％，而消化内科的门诊达到 53％，可见消化不良是一个很常见的病。

由哪些病因可以引起消化不良？我们知道有一大组的病可以引起消化不良，比方说胃肠道的病变：胃癌、溃疡病，反流性食管炎，胃炎；还有胃动力相关的疾病：糖尿病、硬皮病、手术后的胃轻瘫；还有我今天上午看到的神经性厌食。

病人因为觉得人家说他胖了一点，于是就不能吃饭，短时间里头，几十公斤就掉了。

这样的情况，当然还有一些药物的因素引起的。

除此以外，我们现在发现有不少的病人经过很多的检查查不出原因，这一类我们现在叫功能性的消化不良。

根据 1 999 年罗马Ⅱ 的诊断标准，功能性消化不良的定义是1 / 8什么呢？它是说至少过去一年里，有12 个礼拜的时间有上腹不舒服的感觉，或者是疼痛的感觉，这种症状可以是连续的，也可以是反反复复的。

但是，做检查查不出原因，或者找到一个病变不能解释它的症状。

当然我这里要说的，这些病人不能和肠易激综合征混在一起，也就是说，他的症状和排便是没有什么关系的。

那么功能性消化不良根据临床的特征，可以把它分成动力障碍型、溃疡样型或非特异型。

所谓动力障碍型，就是指饭后加重早饱、胀、饱满、恶心这样的症状。

而溃疡样型是（以）上腹疼痛为主的，空肚子出现症状，进餐以后减轻。

如果这些病人上腹的难受靠不上第一型，又靠不上第二型，那么我们就把它归类于非特异型的。

需要说明的（是），所谓功能性消化不良跟其它的疾病有重叠的现象，比方它和肠易激综合征和反流病等等有重叠的现象。

还需要说明的，功能性消化不良它不是那几类的病：比方说吞气症。

我们有时候在门诊经常看到，病人不断地打嗝，不断地吞气、嗳气，声音很大，一打就（是）几十个，这个叫吞气症。

另外功能性的呕吐，吃完以后就会吐出来。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 还有一类就是反刍综合症，吃下去以后，一会儿又反上来，再重新咀嚼，再吞咽，这是反刍综合症。

这三类同我们刚才提到的功能性消化不良的概念是不一样的。

大家肯定会问功能性消化不良是怎么引起（的）呢？我们经过研究知道，它和动力的障碍、内脏感觉的高敏有关系。

这些为什么会引起呢？很多研究已经证明了，局部的刺激，比方食物的因素，生物的因素或者炎症的因素，还有神经调控异常，中枢神经的调控，心理的因素，自主神经的紊乱还有肠神经系统功能的紊乱，这些都可能参与功能性消化不良的发病。

那么我们首先看胃肠动力障碍在功能性消化不良里占多少呢？大概 50％以上的病人会有功能障碍的情况，主要表现（是）什么呢？吃了东西以后，胃的近端舒张不开来，一餐饭在胃里呆的时间很长，到时候排不出去，这就是主要的问题。

还有刚刚提到的感觉障碍，我们说感觉障碍是什么呢？就是说稍微（吃）进一点东西，稍微受一点刺激，一般人没有什么感觉，但是这些病人非常敏感。

不见得他里头有特别的动力问题，他感觉是高敏，而且现在发现这种感觉的高敏不仅在胃，整个胃肠道都有类似的情况。

刚才提到生理障碍、心理障碍。

我们知道现在社会的节奏很快，压力也很大，所以社会心理、情感的抑郁对发病是起很重要的作用。

3 / 8我们有时候看病人很不开心，不开心的病人不能吃很多的东西，由此引发了一场病，这种也是见的很多的。

在消化不良的诊治过程里，病因很多，怎么样才能把头绪分清楚？首先我们要知道，有没有器质性的病因？我们要弄清楚。

特别是重要的疾病，胃溃疡、肿瘤这些，这些不能漏掉。

最好尽可能利用一些有限的资源，不要让病人撒大网，我们做很多很多检查，这样的话，病人很辛苦。

我们要尽量避免一些检查带来的不利之处，因为做检查，病人非常紧张，因为取了东西最后引起并发症，那其实也是不必要。

当然所有的都要针对病人，缓解他的症状，减除病人的痛苦，这是很重要的。

大家会问，我们先做检查还是做经验治疗，我们是根据病情而定。

我们提出来近期就要进行检查。

假如病人他有报警症状，比方近期消瘦得很厉害，有贫血情况，上腹出现包块等等这样一些情况，或者说他们家里有肿瘤的家族病史，或者这个病人过去有溃疡病，或者是吃了一些 NSAID 药物，这些情况恐怕就要给他做检查。

有的病人来了以后表现得非常焦虑和忧郁，这种情况，有的时候给他做很多的检查，不见得能解决问题，还不如马上给他做检查，眼见为实，病人看清楚，知道我已经没有什么问题，他也就放心了。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 特别是对年龄在 45 岁以上的病人，我觉得我们要更加积极一点给他安排，积极一点进行一些诊断检查。

当然这些检查主要是包括胃镜、 B 超声、生化以及常规检查等等。

今天治疗的依据，主要是分析它的症状和进餐的关系，由此判断它和病理生理的一个基础是什么关系。

主要是三种情况：第一种是病人在空腹时候出现的症状，往往是说明胃粘膜受到刺激；第二种是进餐以后出现症状，往往是胃的消化功能有问题；第三种是两者都有，有的病人会告诉你空腹也不舒服，吃了也不好，没（什么）时间是好的，那这种情况，有可能是两种情况的一个重叠，当然也可能说明还是胃的消化功能有问题。

由此，我们可以给大家展示一个消化不良的诊治流程：一个消化不良的病人来了，他有没有下列的症状，比方有没有报警的症状，有没有怀疑自己有一个器质性的疾病，或者是很明显的心理障碍的情况。

如果是有，请往右面走，进一步检查，作胃镜，作超声，作生化方面的检查，如果发现问题，作相应的治疗，如果没有发现问题，你有可能往下面这条路线走。

请看，这个时候我们就要问病人他的症状和进餐的关系，如果餐后他的症状减轻的话，我们下面给他抑酸两个礼拜，如果有效，说5 / 8明他很可能是酸相关性的疾病，如果餐后出现了症状，或者是加重了症状，说明可能跟动力障碍有关系，我们给他促动力两周，如果有效的话，可以把他归类于动力障碍样的消化不良，这两个类型无论是酸相关的，或者是动力障碍相关的消化不良，如果都是治疗无效的话，请看，这个线又重新回到前面有关的检查，做进一步的检查，这就是跟大家介绍的消化不良的诊治流程。

看下面几个类型。

有的消化不良（患者）来了以后，是初诊的病人，病史很重要，有没有报警症状----胃镜检查非常方便，在我们国家很经济----要除外肝胆胰有没有疾病。

这些病人假如不愿意进行检查，你可以给他进行经验治疗。

假如这个病人是复发性的消化不良的病人，你可以提出这样一些问题，他有没有症状的变化，有没有报警的症状，这个病人需不需要重复检查，包括功能性的一些检查方法。

在这个基础上，我们再来定要不要选用相同的药物，但是如果一直发作，频繁发作，影响生活质量的话，恐怕要维持用药，甚至要用更多的药物。

有一组病人的治疗是无效的，这个时候我们要注意。

首先要提出问题，你的诊断准确不准确，病人有没有伴发的疾病，我们的方案是不是选择得很恰当。

再一个，病人拿去的药吃了没有，有的病人拿药并没有吃药，也就是病人的依从性如何。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 还有一类病人，是顽固性的消化不良，也就是说你采取了多个的治疗方案以后，并没有缓解，而且严重影响生活质量。

这样的情况，我们觉得应该重新评估他的病情，而且要给他用抗精神病的药，比方说三环类的抗抑郁药，或者 5-羟色胺再摄取抑制剂这类的药，用药时间至少三个月，然后根据情况，再来加减。

除此以外，应该对这些病人有一个心理方面的治疗，（改善）饮食条件、改善营养等等。

最后我们会提到功能性消化不良的药物治疗，有一大组的药物治疗，甚至安慰剂都会有效。

一个空白的药，你如果在临床验证的时候给他安慰剂，你也会看到有效果的，除此以外，抗酸、抑酸、粘膜保护剂、促动力剂等等。

但是这里头一线的治疗应该是抑酸剂和促动力剂。

功能性消化不良治疗的评价，总体来讲，它选药的根据是推测它可能的病理生理和发病的机制。

一线治疗主要是促动力剂和抑酸剂，如果这个病人有焦虑和抑郁的话，应该用抗抑郁的药物。

假如这个病人有 HP的感染，也就是有幽门螺杆菌的感染的话，如果其它的治疗都无效的话，应该给他抗 HP的治疗。

当然，所有的药物的疗效应该得到进一步的证实，也就是用药7 / 8以后，他的效果是不是好。

但是治疗的时候，一定要注意开始治的时候，不要一上来就（用）很多的药，而且药效的评价至少是一到两周的时间。

如果无效，应该重新评估，换药或者是联合用药，当然在随诊的过程中，必须注意考虑我们的诊断是不是准确，要考虑有没有器质性的疾病。

最后我想用一张幻灯片跟大家一起总结一下刚刚讲的消化不良。

消化不良非常常见，它有器质性的原因，有功能性的原因。

功能消化不良的症状和动力感知的异常有关系，他的发病和局部的刺激以及神经的调控异常有关系。

临床上根据他的病情，你可以采取首先给他检查，或者是经验检查，最后谈到功能性消化不良的一线药物是促动力剂和抑酸剂，治疗有待进一步的评估。

今天关于消化不良的诊断和治疗就讲到这里。

谢谢大家！。