非ST段抬高性ACS抗栓治疗

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非ST段抬高性ACS抗栓治疗——从循证到实践

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高剂量、尽早用的现实意义：的合适时机？
时光匆匆，脚步匆匆
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在采用不同治疗策略的患者中氯吡格雷治疗的年终点事件*发生率均明显降低
累积风险 ()
药物治疗
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血运重建
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累积风险 ()
* 主要终点事件:死亡卒中
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双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险
安慰剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林
中、重度出血危险度天
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年指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确
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对病人 , 推荐作为急性期和长期治疗至少个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断 ( )

非ST段抬高急性冠脉综合征的抗血栓治疗

胡大一（１９４６－），男，河南开封人，教授、主任医师，擅长心电生理，起搏器植入，冠心病介入治疗，以及高血压冠心病防治等，现任中华医学会心血管病分会副主任委员，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员，及国内外重要学术团体委员。

不稳定斑块破裂后血小板活化和凝血瀑布激活导致的血栓形成是急性冠脉综合征的病理生理基础，血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石，尤其是以血小板激活为主的非ＳＴ段抬高ＡＣＳ。

非ＳＴ段抬高ＡＣＳ的急性期和长期治疗以及在经皮冠状动脉介入（ＰＣＩ）围术期的辅助治疗中恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期预后及介入治疗并发症。

抗栓治疗包括两方面，即抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。

1 抗血小板治疗目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受体拮抗剂、静脉血小板膜糖蛋白ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂。

１．１　阿司匹林阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷Ａ２的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，是一种较弱的血小板抑制剂。

小剂量（７５～１５０　ｍｇ／ｄ）时胃肠道出血减少，但没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。

所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。

阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏（表现为哮喘），活动性出血或可疑颅内出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、血液系统疾病。

ＮＳＴＥＡＣＳ患者，即刻口服７５～３００　ｍｇ，随后均长期治疗，每天７５～１５０　ｍｇ；ＮＳＴＥＡＣＳ患者行ＣＡＢＧ术前不应停药，且ＣＡＢＧ术后应尽快（２４小时内）开始阿司匹林（７５～３００　ｍｇ）；因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，ＰＣＩ术非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征的抗血栓治疗Antithrombotic Treatment on Acute Coronary Syndrome with Non-ST Segment Elevation胡大一　孙艺红（北京大学人民医院 100044）ＨＵ　Ｄａ－ｙｉＳＵＮ　Ｙｉ－ｈｏｎｇ前至少２小时给予阿司匹林７５～３００　ｍｇ。

早读抗栓、抗凝、抗血小板？详解非ST段抬高的急性心梗的药物效果

早读抗栓、抗凝、抗血小板？详解非ST段抬高的急性心梗的药物效果本文聚焦抗血小板治疗、抗栓治疗和抗凝治疗在非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTE-ACS）中的具体得益，细数阿司匹林、波立维、替格瑞洛、阿昔单抗和肝素等对死亡和心梗事件的相对降低数值——美国医学生的教育，特别注重这些东西。

非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗的核心：1.抗血小板、抗血栓和抗凝2.有创的介入治疗或保守治疗策略01“神坛”上的Aspirin(阿司匹林)阿司匹林非肠溶片162mg-325mg，负荷一次（嚼碎服用）。

以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次。

对NSTE-ACS，阿司匹林相对降低50%-70%的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319: 1105）。

非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）占整个急性冠脉综合征（ACS）病谱的3/5-3/4，而ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）只占ACS病谱的1/4-2/5。

NSTE-ACS后续的主要不良心血管事件（MACE）发生率要高于STE-ACS。

点评：上面的数据，就是二级预防”中永远在“圣坛”上的阿司匹林——具有最佳的“风险-得益”比。

对动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），阿司匹林应长期应用，低剂量（美国，81mg-162mg每天一次）为佳（NEJM 2010；369: 930）。

如果患者对阿司匹林过敏，可用氯吡格雷及/或阿司匹林脱敏。

美国二级预防用的阿司匹林为81mg每片，和我国100mg每片的阿司匹林相当。

我国二级预防用的阿司匹林最佳剂量为75mg-150mg。

02P2Y12（ADP受体）抑制剂用法：阿司匹林基础上加用。

用药时机仍然有争议，欧洲指南推荐尽早用药（普拉格雷除外，参考文献：EHJ 2011；32: 2999）各种P2Y12抑制剂的特点和推荐03Clopidogrel：氯吡格雷首剂负荷300mg-600mg，以后75mg每天一次。

非st段抬高acs危险评估及治疗策略

医学ppt
18
Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579
GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险
风险分类
低
住院期
出院至6个月
GRACE积分
病死率（ %）
GRACE积分
病死率（% ）
≤108
＜1
≤88
＜3
中
109-140
医学ppt
32
镇痛治疗
医学ppt
33
β-受体阻滞剂
医学ppt
34
钙通道阻滞剂CCBs
医学ppt
35
胆固醇治疗
医学ppt
36
二、抗栓治疗
医学ppt
Practice Guidelines
4、心肌损伤标记物检测
cTn是明确诊断和危险分层的重要依据之一，与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。
Practice Guidelines
ACS病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀
血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
医学ppt
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
4
ACS病理基础粘附
医学ppt
9
3、心电图检查
静息心电图是诊断的重要方法。ST-T动态变化是最有诊断价值的表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化），发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。

非ST段抬高ACS的介入治疗

– 不具备上述特征病人，早期保守治疗或对无禁忌症进行早期干预治疗均可
非ST段抬高ACS的介入治疗
第21页
UAP/NSTEMI介入治疗指南
❖ CLASS Ⅱa：
• 药品治疗期间再发ACS，无缺血恶化和高危征象
• ＞65岁，ST段压低或心肌标识物升高，无再血管化治疗禁忌症
❖ CLASS Ⅲ ：
– 对于有严重共存疾患（肝功效或肺功效减退、肿瘤、严重认知能力障碍）行冠脉造影检验风险大于得益时
PCI在SAP
介入技术进步，
病例经验积累
使成功率增高、支架技术改进和在并发症 UAP/NSTEMI应用
减低非ST段抬高ACS的介入治疗
抗凝、抗血小板治疗药品改进
第11页
UAP/NSTEMI介入治疗
❖ 大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗中成功率是相当高（95-98%）
非ST段抬高ACS的介入治疗
第28页
POST-HOSPITAL DISCHARGE CARE
A Aspirin and Anticoagulants B Beta blockers and Blood Pressure C Cholesterol and Cigarettes D Diet and Diabetes E Education and Exercise
4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
非ST段抬高ACS的介入治疗
第7页
UAP/NSTEMI介入治疗
PCI（Percutaneous Coronary Intervention)
–POBA
–STENTING –ATHERECTOMY –THROMBECTOMY

ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读

ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。

2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。

一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。

所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。

新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。

此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。

预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。

新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。

根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的药物治疗

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的药物治疗1硝酸酯类硝酸甘油(1)口服：成人一次0∙25~0∙50mg舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。

如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。

在活动或大便之前5~10min预防性使用，可避免诱发心绞痛。

(2)静脉给药：静脉滴注，起始剂量5~10μg∕min,每3~5分钟可增加5~10μg∕min,剂量上限一般不超过200μg/min。

患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。

硝酸异山梨酯(1)口服：预防心绞痛，5~10mg∕次、2~3次∕d,一日总量10~30rτιg,由于个体反应不同，需个体化调整剂量。

舌下给药，5mg∕次，缓解症状。

(2)静脉滴注：初始剂量可以从1~2mg∕h开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过8~10mg/ho但当患者合并心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到IOmg∕h,个别病例甚至可高达50mg/ho单硝酸异山梨酯(1)口服：片剂,10~20mg/次，2~3次/d;缓释制剂，40~50mg∕次、1次/d。

(2)静脉给药：以1~2mg/h开始静脉滴注，根据反应调节剂量，最大剂量为8~10mg/h。

剂量需个体化。

2钾通道开放剂尼可地尔(1)口服：成人5mg∕次、3次∕d,根据症状轻重可适当增减。

(2)静脉滴注：尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。

以2mg/h为起始剂量,可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过6mg/h。

3B受体阻滞剂美托洛尔急性心肌梗死及UA,在无禁忌证的情况下，主张在早期，即最初的几小时内使用。

可先静脉注射美托洛尔2.5~5.0mg(2min内)，每5分钟一次，共3次，总剂量为10~15mg0之后15min开始口服25~50mg,每6~12小时1次,共24~48h,然后口服50~100mg∕次、2次/d。

急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。

非ST段抬高急性ACS的诊断治疗NSTEACS临床指南解读

治疗－－基于循征医学的证据
药物治疗早期介入治疗
Multimarker Strategy in ACS
Myocyte Necrosis Troponin
Inflammation hs-CRP, CD40L
Hemodynamic Stress BNP, NT-proBNP
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较
ST
ST
No. diseased vessels
(n=1864)
(n=2170)
0
10%
11%
1
45%
26%
2
27%
28%
3
18%
36%
Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.
病因及病理
HISTORICAL Age 65
POINTS 1
3 CAD risk factors
(FHx, HTN, chol,
1
DM, active smoker)
Known CAD (stenosis 50%) 1
ASA use in past 7 days
1
PRESENTATION Recent (24H) severe angina 1
15% 10% 5%
0
0
5
10
15
20
WBC Count (x103)
Cannon CP, et al. Am J Cardiol. 2001;87:636-639. (with permission)

非ST段抬高ACS的抗凝治疗

VS
生活质量研究的重点
未来的研究将进一步探索抗凝治疗对患者生活质量的各个方面的影响，并寻求改善生活质量的措施。同时，研究还将关注患者对治疗的满意度和依从性等方面。
https://
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
出血风险的监测
在治疗过程中，应定期监测患者的出血情况，以便及时发现并处理出血问题。
抗凝治疗的禁忌症和注意事项
禁忌症
对于存在活动性出血、严重肝肾功能不全、近期颅内出血等情况的患者，应避免使用抗凝治疗。
注意事项
在使用抗凝治疗过程中，应注意观察患者是否有出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，并及时处理。
https://
2023 WORK SUMMARY
非ST段抬高ACS的抗凝治疗
REPORTING
https://
目录
• 引言 • 非ST段抬高ACS概述 • 抗凝治疗的重要性 • 非ST段抬高ACS的抗凝治疗方案 • 抗凝治疗的不良反应和注意事项 • 非ST段抬高ACS抗凝治疗的未来研究方向
预后
患者预后与病情严重程度和治疗方式有关，及时有效的治疗可显著改善患者预后。
PART 03
抗凝治疗的重要性
抗凝治疗的作用机制
抗凝治疗通过抑制凝血酶和凝血因子的活性，阻止血液从液态转变为凝固态，从而防止血栓形成和非ST段抬高ACS的发生。
抗凝治疗可降低血液粘稠度，改善血液循环，有助于预防心血管事件和改善预后。
PART 06
非ST段抬高ACS抗凝治疗的未来研究方向
新型抗凝药物的研究和开发
新型抗凝药物
随着医学研究的深入，新型抗凝药物不断涌现，如直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂等。这些新型抗凝药物具有更强的抗凝效果和更少的不良反应，为非ST段抬高ACS患者提供了更多的治疗选择。

非ST段抬高性ACS抗栓治疗

Clopidogrel+ASA 1.4％
什么时间用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现
34% RRR
Yusuf S. Circulation 2003;107:966
* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率
用多大负荷剂量？ Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好
144 (10.7)
1019 (75.5)
Australia-New Zealand-South Africa
209 (18.4)
832 (73.4)
93 (8.2)
Western Europe
3096 (61.6)
954 (19.0)
979 (19.5)
Eastern Europe
1596 (56.8)
NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 --为什么要用氯吡格雷？试验依据！
NSTE--ACS
STE--ACS
非介入治疗
PCI
溶栓治疗
Antithrombotic Trialists’ Collaboration CURE
Antithrombotic Trialists’ Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR – REACT ISAR – SWEET BASKET- LATE
高负荷剂量
标准负荷剂量
研究项目
高负荷剂量更好
OR
标准负荷剂量更好
评价终点：1个月内的心血管死亡 / MI
高剂量、尽早用的现实意义 NSTE--ACS：PCI的合适时机？
时光匆匆，脚步匆匆 GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR <30d <7d <72h 4~48h <2.5h 高危病人早期( <48h )CAG / PCI 病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：一个不安全期(a period of troubled water)。术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁 NSTE-ACS极高危病人即刻( <2.5h )行PCI治疗 ISAR-COOL证明，即刻介入( <2.5h )优于延迟介入( 86h) 其一级终点分别为5.9%和11.6%( p=0.04)；

非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展

非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展急性冠状动脉综合征(ACS)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块破裂、破损或出血、血管痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征；临床类型包括ST段抬高急性心肌梗死（AMI）以及无ST段抬高AMI和不稳定性心绞痛（UA），后两者常被称为无ST段抬高ACS。

ST段抬高AMI约80-90最终演变为Q 波性AMI无ST段抬高AMI中80演变为非Q波性AMI。

过去的10余年中，人们对ACS病理生理机制和治疗学的认识经历了一场革命，尤其是急性再灌注疗法的出现使过去Q波急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）和非Q波AMI的划分（往往需发病数天后方能确定）已不适用于AMI的急性期处理。

临床试验明确证实，溶栓治疗可使STEMI患者明确获益，而对NSTEMI和UA即非ST段抬高的ACS患者并无益处。

冠状动脉造影观察表明ST 段抬高的AMI患者梗死相关血管多为完全闭塞病变，而NSTEMI和UA患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。

因此，现代诊疗策略根据心电图将ACS重新分类为STEMI和非ST段抬高的ACS，后者包括NSTEMI（CK-MB增高大于正常上限的2倍）和UA（CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍），为ACS患者急性期干预策略的选择提供了更重要的信息。

STEMI和非ST段抬高型ACS的治疗原则完全不同。

STEMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死。

治疗STEMI的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉（溶栓、急诊PCI和急诊CABG），使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血液灌流，预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低严重并发症和死亡率、致残率。

而非ST抬高型ACS冠脉病变为未完全闭塞的富含血小板的白血栓，纤维蛋白溶解剂可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。

非ST段抬高ACS的抗凝治疗

依诺肝素那屈肝素瑞肝素达肝素舍托肝素亭扎肝素普通肝素
Anti-Xa (IU/mg 干质) 102.8 103.6 127 167.2 106.4 99.6 193
Anti-Iia (IU/mg 干质) 24.9 29.9 36 64.2 44.7 53.7 193
比率 4.1 3.5 3.5 2.4 2.4 1.9 1.0
0.5-0.75mg/kg ，静脉注射
普通肝素
• 计划静脉注射 GPIIb/IIIa 的患者：目标ACT 200s • 不静脉给GPIIb/IIIa 的患者：目标ACT250~300 （HemoTec ）； 300~350s （Hemochron 检测）
• 计划静脉注射 GPIIb/IIIa的患者： 60~70 U/kg • 不静脉给GPIIb/IIIa 的患者：100~140 U/kg
lipid core 脂肪核
NST-ACS 防治措施
稳定斑块血栓
减少血栓形成改善内皮功能
外膜
☆ ☆
改善心肌供血提高生活质量
☆
减少急性心脏事件
非ST段抬高ACS的治疗策略
抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗
－－－介入治疗与冠脉搭桥
非ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略
0.57 < 0.001 NS NS NS NS
卒中
出血性非出血性
TIA
血小板减少
(> 50% from baseline)
UFH, unfractionated heparin NS, non-significant
56 (3.7%)
39 (2.5%)
0.08
Cohen M, et al. N Engl J Med 2013;337:447-52

非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024

非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。

近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。

-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。

NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。

（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。

推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。

所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。

不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。

仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。

抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。

非ST段抬高ACS的介入治疗

非ST段抬高ACS的介入治疗是可行的
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
UAP/NSTEMI治疗策略
早期保守(Early conservative)
退、肿瘤、严重的认知能力障碍）行冠脉造影检查风险大于得益时 – 除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊断，进行再血管化治疗的可能性不大
UAP/NSTEMI介入治疗指南
在没有下列情况存在时，对于住院的无再血管化禁忌症的病人，不管是早期保守治疗还是早期干预治疗均属恰当行为：
反复缺血发作 CHF或左室功能减低的证据加重的二尖瓣返流血流动力学或心电不稳定状态 CABG/PCI病史
非ST段抬高ACS的介入治疗
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 3. 4. 5.
NQMI
QMI
非ST段抬高ACS ST段抬高ACS
造影血栓形态急性冠脉闭塞血管镜检查
1-2% 光滑 0-1% 无血栓
40-75% 溃破 10-25% 白血栓
90%+ 闭塞 90%+ 红血栓
UAP/NSTEMI的处理
目的
缓解症状、改善预后、预防缺血并发症、改善心功能
手段
药物
抗缺血抗凝抗血小板

非ST段抬高型ACSNSTEACS危险评估与介入治疗时机

择期PCI开通IRA结果？假设：以往的逻辑是有意义的。 2006年12月AHA大会交流的以“迟发再灌注对某一部分心肌梗死后病人是否有益？”为命题的两篇研究报告：针对AMI后3-28天的稳定病人常规做PCI打开闭塞冠脉，随访以后的重大心血管事件的发生与只接受药物治疗的病人相似 — OAT、TOSCA-2，结果令人深思！
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
TOSCA-2（Total Occlusion Study of Canada）：加拿大Vladimir Dzelik主持。286例病人入选。结果：近同OAT。密西根大学ERIC R Bate点评：设计过硬，PCI操作极好，药物治疗极好。不足：剔除病人同OAT，没有了高危患者；仅42%做了心室容积测量等；这些可能造成结果偏畸。评价：MI后IRA的稳定患者，常规延迟的PCI在单支低危病人组无益于LVEF的改善，IRA畅通者LVEF可改善并左室容积减小。该结果可能还有以下因素：用β-B、ACEI保全了LVEF，所以PCI没有体现出裨益。但针对MI早期的再灌注仍尤为重要。
COURAGE ——2007年3月ACC -应用血管重建和积极的指南指导的药物治疗临床结果 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation ) 入选标准: 2,287例稳定型心绞痛者(CCSⅠ-Ⅲ级) 至少一支主要冠脉狭窄≥70% 有客观的缺血证据或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动平板实验并且病变适合于行PCI 排除标准: 持续严重心绞痛(CCSⅣ) ECG运动平板实验1级时出现严重ST段压低顽固性心力衰竭或心源性休克 EF<30% 6个月内有血运重建史者以上全部患者均给予标准药物治疗(AABC)。同时加强用了氯吡格雷、钙拮抗剂、硝酸酯类、治疗性生活方式干预。血压、血糖、血脂达标。