特种设备检查记录表
特种设备检查记录表参考模板范本
使用单位：
机械名称：通用桥式起重机 检查日期：
项目
序号
检查部位
检查方法
检查结果
整改措施
缓
冲
器
1
支座有无裂痕，外观检查
现场查看
2
缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，我断裂
现场查看
吊
梁
1
横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形
现场查看
2
吊环有无裂纹，定期更换
现场看
3
卡板是否松脱，螺钉无松动卡板无脱落
现场查看
滑
轮
1
轮缘是否缺损，无崩裂
现场查看
2
外罩有无损坏，无变形
现场查看
3
滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好
现场查看
钢
丝
绳
1
有无断丝、断股现象
现场查看
2
钢丝绳压板是否松动
现场查看
3
润滑是否良好
现场查看
圈
筒
1
连接螺钉有无松动
现场查看
2
轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热、无振动
现场查看
限
位
器
1
限位器外形是否完好、无破损
现场查看
2
限位器是否有效
现场查看
主管：检查人员：
注：每月定期检查一次
特种设备检查记录
□完好□裂纹□皱纹□重皮□碰伤□变形□腐蚀
焊接接头
□完好□裂纹□错边（最大错边量mm）:
□咬边（最大咬边量mm）：
其他问题
压力容器检查表
检查日期：检查人员：
序号
设备编号
设备名称
型号规格
检查结果
壁厚mm
备注
注：1.检查结果正常划√，有异常划×，并在备注一栏写明发现的问题
2.压力容器壁厚新设备每两年检测一次，旧设备每年检测一次
机房照明、照明开关是否完好
驱动主机
主机运行情况
轮槽磨损情况
手动紧急操作装置是否有效
限速器是否运行正常
电气系统
接地连接是否完好
电气绝缘是否有效
井道与相关设备检查
轿厢与井道壁距离是否符合要求
极限开关是否完好
随行电缆情况
底坑设施与装置情况
限速绳张紧装置的电气安全装置是否有效
缓冲器
缓冲器固定和完好情况
对重越程距离
□波纹管膨胀节开裂□波纹管膨胀节间距异常□波纹管膨胀节失稳
□波纹管膨胀节铰链变形□波纹管膨胀节铰链脱落
□波纹管膨胀节销轴变形□波纹管膨胀节销轴脱落
□波纹管膨胀节拉杆异常□拉杆式膨胀节拉杆异常
□拉杆式膨胀节螺旋异常□拉杆式膨胀节连接支座异常
静电跨接
□完好□缺失□锈蚀□脱开
管道标识
□合格□错误标识□标识不清□标识缺失
井道照明是否有效
轿厢与对重检查
轿顶电器装置
检修装置是否完好
停止装置是否完好
对重（平衡重）固定是否符合要求
地坎护脚板是否完好
轿厢超速保护装置是否有效
悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况
顶部固定情况
特种设备安全检查记录表
特种设备是否办理使用登记
4
是否定期检验并在检验合格有效期内
5
操作和管理人员是否持证上岗
6
特种设备设计、制造、安装和气瓶充装单位是否取得质量技术监督部门核发的许可证
处理措施:
被检查单位对检查记录的意见：签名：日: 年 月 日检查人员：
记录员： 日期： 年 月 日
注：检查单位应注意保存本检查记录表格，以备年终考核查用.
附件：1
特种设备安全检查记录表
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址:
联系人：
职务：
联系电话:
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
厂内车辆
游乐设施
检查数量
特种设备安全监督检查情况
序号
检查内容
检查结果
1
是否制定特种设备安全管理制度和岗位责任制度
2
是否制定特种设备应急预案并进行定期演练
特种设备安全检查记录表完整
钢丝绳磨损是否超标,有无断丝,绳端是否装卡牢固
6
各减速机内的齿轮油的油质、油量是否符合要求， 各运转处的润滑油是否缺少
7
走行轮,滑轮,齿圈齿轮有无裂痕,断齿和疲劳受损现象
8
卷扬机主传动轴有无异常，卷筒排绳是否正常
9
天车吊带、销板销子有无异常磨损或变形
10
卷扬机固定是否牢固，防护设施是否齐备
11
机械的各运转部位是否有异常响声或其他异常现象
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
龙门吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
龙门吊机走道钢轨是否有障碍物,轨道有无异常现象
2
刚、柔性支腿轮箱走行是否同步,是否有敏可靠
4
吊机的三大动作是否正常平稳，刹车是否正常可靠
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
行吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
钢丝绳无弯曲、打结、脱槽现象；润滑状况良好
3
操作手柄外壳、标识以及电源线完好；操作灵敏安全
4
轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺失；轮滑运行灵活无卡滞
5
限位器完好，工作灵敏
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
特种设备安全检查记录表
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备检查记录表
使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施车轮１有无异常声音，滚动轴承没有产生杂音，轴承润滑良好，无发热。
２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。
减速箱制动器油１有无异常声音，用旋具检查声响的来源（齿轮，轴承１）。
２润滑是否良好，润滑良好，无断续嘶哑声音，减速器没有发热。
３螺钉有无松动，螺钉无松动。
１螺钉有无松动，螺钉禁固良好，制动轮无跳动或松动。
２制动轮有无跳动，刹车架无摆动，刹车轮无轴向窜动。
３调整是否适宜，开闭灵活、制动平稳可靠、不溜勾。
吊钩１吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观察。
２吊钩固定是否牢固，轴端挡板无松动，螺母紧固销无断裂。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。
２缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，无断裂。
吊梁１横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形（仔细检查）。
２吊环有无裂纹，定期更换（仔细检查）。
３卡板是否松脱，螺钉无松动，卡板无脱落。
滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。
２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。
３滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好。
钢丝绳１有无断丝，断股，打结在75mm的长度内断丝数不超过12条，无断股。
２钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉无松动。
３润滑是否良好，仔细检查。
圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。
２轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热，无振动。
限位器１限位器外形是否完好，外形完好，无破损。
２限位器是否有效，仔细检查有效。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】使用单位：河南省天源水电有限公司机具名称编号：压力容器 检查日期： 年 月 日 项目 NO 检查部位检查方法检查结果改善措施容 器 本 体１ 本体有无损伤、腐蚀。
特种设备检查记录表
特种设备检查记录表
使用单位：浙江百富豪家具有限公司
机具名称编号：检查日期：年月日
项目NO 检查部位检查结果改善措施
1 全车各部位吹尘清洁清理（重点是发动机外表发电机、起动机、空气格、水箱散热片、电池外表的除尘）
2 检查电池12V、24V是否需要加蒸馏水（充电后，如水位不够，需即加补充液）。
3 检查水箱是否需要加水，燃油箱中的存
油量是否够。
4 检查发动机机油位，如不够应添加至机油尺上下限之间位置。
5 起动后检查是否有异常响声或异味等现
象。
6 检查整车是否有漏气、漏油、漏水等现象出现。
7 检查整车螺丝（如发动机脚、前后轮毂、固定架链条等是否有松动、开裂现象）
8 检查轮胎（有磨损、开裂、着地不平衡）、转向轴承（有开裂、变形、损坏等）是否正常。
9 检查信号灯、喇叭、倒后镜是否正常。
10 检查转向、升降、刹车系统是否正常。
11 检查各油喉、燃油管、是否漏油，电线是否有损坏磨损等情况。
12 整车各黄油嘴处打润滑油（包括链条、
内外门架等）
主管：检查人员：
注：每月定期至少实施一次，检查记录表应保存。
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表
处罚依据：无
安全
装置
4
车辆照明系统是否正常
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
5
车辆行车、驻车制动系统是否有效
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
6
倒车镜是否完好
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
维保
状况
7
抽查检修记录是否及时填写
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及警示标识
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
3
是否设置安全警示标志
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
特种设备检查记录表
特种设备检查记录表日期：_______________________检查人员：______________________被检查单位：______________________被检查设备：______________________一、设备基本信息设备名称：_______________________注册代码/注册号：___________________制造单位：________________________生产日期/安装日期：________________设备编号：________________________二、检查内容及结果1. 设备外观检查（1）检查设备外观是否完整、无损坏、无明显老化现象。
（2）检查设备标识、警示标志是否清晰可见。
检查结果：_________________________2. 设备操作性能检查（1）检查设备的正常运行是否符合规定要求。
（2）检查设备的控制、调节、保护功能是否正常可靠。
检查结果：_________________________3. 设备安全保护装置检查（1）检查设备是否配备了必要的安全保护装置。
（2）检查安全保护装置的正常工作情况。
检查结果：_________________________4. 设备电气部分检查（1）检查设备的电源接地是否良好。
（2）检查设备电气元件是否正常工作。
检查结果：_________________________5. 设备压力部分检查（1）检查设备的压力容器是否有渗漏现象。
（2）检查设备的压力表、温度计是否正常工作。
检查结果：_________________________三、存在的问题及整改意见1. _______________________________整改意见：_________________________2. _______________________________整改意见：_________________________四、检查人员签字检查人员1：_____________________检查人员2：_____________________备注：_____________________________________________________以上是特种设备检查记录表，记录了设备的基本信息、检查内容及结果、存在的问题及整改意见。
特种设备检查记录表
特种设备名称：
项目
检查内容及要求
检查结果存在问题整改 Nhomakorabea见管理方面
1、在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2、提前一个月对特种设备进行约检
3、档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4、各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5、其他
设备方面
1、特种设备运行符合规范要求
2、安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3、特种设备作业人员的操作符合要求
4、特种设备不存在其他异常情况
问题记录
处理意见
检查人姓名
检查日期
特种设备运行检查记录表
特种设备运行检查记录表
日期：[输入日期]
设备名称：[输入设备名称]
检查人员：[输入检查人员姓名]
1. 设备基本信息
- 设备型号：[输入设备型号]
- 设备编号：[输入设备编号]
- 制造商：[输入制造商]
- 出厂日期：[输入出厂日期]
- 安装日期：[输入安装日期]
2. 运行情况检查
A. 外观检查
- [ ] 设备表面是否清洁，无明显污垢或损坏
- [ ] 设备接口是否完好，无松动或破损
- [ ] 设备固定是否牢固，无松动或倾斜
B. 运行状态检查
- [ ] 设备开关按钮是否正常运作
- [ ] 设备指示灯是否亮起并正常工作
- [ ] 设备运转是否平稳，无异常噪音或振动- [ ] 设备温度是否在正常范围内
- [ ] 设备是否存在异味或烟雾
3. 安全功能检查
A. 保护装置检查
- [ ] 设备的保护装置是否完好
- [ ] 设备的紧急停机按钮是否正常运作
- [ ] 设备的报警装置是否正常工作
B. 安全防护检查
- [ ] 设备的安全防护装置是否完好
- [ ] 设备的安全开关是否正常运作
- [ ] 设备的警示标志是否清晰可见
4. 使用情况记录
- [ ] 本次检查中发现的问题：
- [ ] [输入问题描述]
- [ ] 需要修理或更换的部件：
- [ ] [输入部件名称]
- [ ] 其他备注：
- [ ] [输入备注信息]
检查人员签名：________________。
特种设备现场安全监督检查原始记录表(场车)
检查单位名称
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果 （是打“√”，否打“ⅹ”）
场
（厂）内
专
用
机
动
车
辆
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
使用登记及警示标志
2
是否有安全检验合格标志，是否在有效期内使用，是否取得有效牌照
□是否有安全检验合格标志 □是否在检验有效期内 □是否取得有效牌照3是否设置安全警标志□是否设置安全警示标志
安全装置
4
抽查车辆的照明系统是否正常
□照明系统是否正常
5
车辆的行车、驻车系统是否正常
□行车系统是否正常
□驻车系统是否正常
6
倒车镜是否完好
□倒车镜是否完好
运行情况
7
抽查检修记录是否及时填写
□检修记录是否及时填写
特种设备安全监察人员：
年月 日
特种设备检查记录表
备注
□有 □无
6．盖板及固定组件（如楔合齿、环或放射杆）无损伤变形、腐蚀、污垢、泄露或松脱，开启灵活
□是 □否
7．盖板垫圈、螺栓无松动、脱落、明显损伤或磨耗缺损
□有 □无
8．各阀、旋塞无损耗或泄漏
□有 □无
9．管线无损伤或泄漏，各接头无泄漏
□有 □无
10．压力表、温度计堪用，且灵敏、准确，并已明显标示最高使用压力与温度
特种设备检查记录表
设备名称
设备型号
出厂编号
注册登记号
检查时间
检查人员
检查项目
检 查 内 容
检查结果
压力容器
1．有制造铭牌或醒目的设备名称及使用证
□有 □无
2．本体无损伤、变形、腐蚀和裂纹
□有 □无
3．焊接缝无腐蚀或裂缝
□有 □无
4．保温材料或包裹材料无严重剥离、脱落或破损
□有 □无
5．表面无防锈油漆脱落或生锈
□是 □否
8．管道无异常振动、响声和位移
□是 □否
9．管道与支架接触处有无磨损和磨蚀现象
□有 □无
10．压力表和温度计完好，有最高工作压力、最高或最低操作温度标志，且读数准确，数值波动范围在规定要求以内
□是 □否
11．监控装置完好，显示准确清晰
□是 □否
12．静电跨接、接地装置良好完整，接地电阻符合规定要求
□有 □无
2．本体无变形、损伤、锈蚀和腐蚀现象
□有 □无
3．外表面油漆和保温层材料完好
□是 □否
4．管道及组件无裂纹和泄漏现象
□有 □无
5．阀门无锈蚀，开启灵活；阀门和法兰严密性良好，无跑、冒、滴、漏现象
□是 □否
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
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检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
特种设备日常安全检查表
设备名称：______________________
设备编号：______________________
检查日期：______________________
检查人员：______________________
序号
检查项目
检查内容
检查标准
检查结果
备注
1
设备外观
设备表面是否有锈蚀、油漆剥落等
7
润滑系统
润滑油是否充足，油质是否清洁
润滑油充足，油质清洁
8
工作环境
设备周围是否整洁，无杂物
工作环境整洁
9
应急措施
设备是否配备应急停车装置，是否有效
应急停车装置有效
10
记录与标识
设备运行记录是否齐全，标识是否清晰
运行记录完整，标识清晰
检查结论：
1.设备整体状况：_____________________
无锈蚀、油漆完好
2
安全附件
安全阀、压力表、温度计等是否完好、准确
安全附件齐全、有效
3
电气系统
电源线、插头、开关等是否完好
电源线、插头无破损，开关正常
4
传动系统
传动部件是否完好，无异常声响
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ传动平稳，无异响
5
防护装置
防护罩、防护栏等是否完好
防护装置齐全、无破损
6
操作平台
操作平台是否平稳，无摇晃
操作平台稳固
2.需要整改的问题：_____________________
3.建议措施：__________________________
检查人员签字：______________________
特种设备定期检查记录表格
特种设施使用单位按期自行检查记录
项
目
1
2
管
理
方
面
3
4
5
1
设
2备
方面3
4
问
题
记
录
处
理
意
见
检 查 结 检查内容及要求
存在问题 整顿建议 果
在用特种设施一定办理使
用登记证，作业人
员持证
上岗
提早一个月对特种
设施进
行约检并如期查验
（含附
件）
档案内容、牌证等
悬挂、
证号喷涂切合要求，
各样
记录齐备
各样制度、岗位责
任制、
操作规程切合要求
其余
特种设施运转切合
规范要
求
安全附件、安全保
护装置、
丈量调控装置运转切合要
求
特种设施作业人员的操作
切合要求
特种设施不存在其余异样
状况
检查人署名检查日期
注： 1，按期自行检查记录应每个月起码一次，（电梯每15天起码应有一次维保记录）
2，设施运转当日一定做平时检查、设施运转记录。
特种设备日常检查记录表
特种设备日常检查记录表日期：______年______月______日检查人员：________________________设备名称：________________________设备编号：________________________检查内容：1. 外观检查：- 检查设备外部是否有损坏、变形或腐蚀现象。
- 检查设备的连接部件是否牢固，无松动或脱落。
- 检查设备的标识是否完整，清晰可辨。
2. 电气设备检查：- 检查设备的电源线是否完好，无断裂或损坏。
- 检查设备的电线接头是否紧固，无松动或接触不良现象。
- 检查设备的开关是否正常，无卡住或失灵现象。
3. 机械设备检查：- 检查设备的传动装置是否正常运转，无异常噪音或振动现象。
- 检查设备的零部件是否磨损，无需要更换或修理的情况。
- 检查设备的润滑情况，是否需要添加或更换润滑剂。
4. 安全装置检查：- 检查设备的安全开关是否灵敏可靠，能及时停止设备运行。
- 检查设备的紧急停止按钮是否正常，无卡住或失灵现象。
- 检查设备的防护罩是否完好，无缺损或破损情况。
5. 功能测试：- 检查设备的各项功能是否正常，能够满足预期的使用要求。
- 检查设备的控制系统是否准确，无误差或偏差现象。
- 检查设备的工作效率是否稳定，无异常波动或影响生产的情况。
6. 清洁保养：- 检查设备的清洁情况，清除设备表面的灰尘或污垢。
- 检查设备的通风孔是否畅通，无堵塞或积尘现象。
- 检查设备的工作环境是否整洁，无杂物或障碍物。
备注：(可填写设备的异常情况、修理记录等)检查人员签名：______________________。
特种设备定期检验记录表
特种设备定期检验记录表1. 项目信息
- 特种设备名称：__________
- 设备编号：__________
- 负责人：__________
- 检验单位：__________
2. 检验日期
- 检验开始日期：__________
- 检验结束日期：__________
3. 检验内容
3.1 设备外观检查
- [ ] 设备外观完好无损
- [ ] 设备标志、标牌清晰可见
- [ ] 设备接口及连接部位无松动现象
- [ ] 设备外壳无渗漏、破损、变形等情况3.2 设备功能检查
- [ ] 设备的各项功能正常运行
- [ ] 设备的控制系统、指示装置工作正常- [ ] 设备的安全装置可靠有效
- [ ] 设备的报警系统齐全并可正确报警3.3 设备安全检查
- [ ] 设备的防护装置完好无损
- [ ] 设备的底座稳固可靠
- [ ] 设备的电源及供电线路符合要求
- [ ] 设备的工作环境符合安全要求
4. 检验结论
- [ ] 设备检验合格
- [ ] 设备检验不合格，需要修理或更换
5. 检验人员签名
- 检验单位：__________
- 签名：__________
- 日期：__________
6. 备注
____________
以上是特种设备定期检验记录表的内容，旨在有效记录特种设
备的检验情况。
请在每一项检查内容后打勾，确保进行全面的检查，并根据实际情况填写相关信息。
检验人员需在结尾处签名并填写日期。
如有需要，可在备注栏填写额外信息。
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特种设备专项检查记录表
特种设备专项检查记录表检查日期：___________检查单位：___________被检单位：___________检查人员：___________一、基本情况1.被检单位名称：2.单位地址：3.法定代表人或责任人：二、检查内容1.特种设备名称：特种设备类型：设备制造单位：设备生产日期：设备投入使用日期：设备使用寿命：2.特种设备登记情况：是否已办理特种设备登记证：登记证号码：登记证有效期：(1)设备安装情况-设备安装是否符合安装技术规范要求：-安装位置是否合理：-安装资料是否齐全完备：(2)定期检验情况-上次定期检验日期及结果：-下次定期检验日期：(3)日常维护保养情况-维护保养情况是否规范：-维护保养记录是否完善：(4)使用人员资质情况-使用人员是否持有相应特种设备操作证：-操作证有效期：(5)安全培训情况-使用人员是否参加过特种设备安全培训：-培训时间及结果：(6)应急预案和演练情况-是否制定特种设备应急预案：-演练频率及结果：三、检查结果分析1.检查结果：(1)设备存在的安全隐患或问题：(2)对设备隐患或问题的处理建议：2.被检单位对检查结果的反馈：(1)对检查结果的认可：(2)对处理建议的采纳情况：四、监督检查处理1.处理措施：(1)报告层级：(2)处理时限：2.检查报告送达单位：被检单位：监管部门：五、检查结论1.检查结论：(1)正常：(2)异常：2.监管部门签字：被检单位签字：六、备注备注：以上是特种设备专项检查记录表，根据实际情况进行填写，确保检查内容详细完整、准确真实。
检查结果和建议应具体、针对性，以便被检单位及时采取措施进行整改和改进。
同时，监管部门应根据检查结果和被检单位的反馈情况，采取相应的处理措施，确保特种设备的安全运行和使用。