三甲复审汇报演示文稿

科研、教学工作取得明显成效
承担西安医学院259名临床本科生的临床教学任务；接收西安医学院、延安大学医学院等大专院校的 实习生3000多名；接收西安医学院硕士研究生11名；2010年，承担国家临床重点专科建设项目1项。
科研、教学工作取得明显成效
承担西安医学院259名临床本科生的临床教学任务；接收西安医学院、延安大学医学院等大专院校的 实习生3000多名；接收西安医学院硕士研究生11名；2010年，承担国家临床重点专科建设项目1项。
中央电视台对我院进行深度报导
医院业务技术开展情况
门急诊量：
截止2015年586万余人次； 2015年70万人次； 2016年1-9月58.17万人次。
2002至2015门急诊人数
医院业务技术开展情况
出院人数：
截止2015年27.4万余人次； 2015年 3.2万人次； 2016年1-9月份2.76万人次
冲刺阶段，全院员工每天自觉加班两小时进行三基操作的培训、学习与考核，确保三甲复 审应知应会知晓率达标。
培训与学习
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
开展PDCA案例共计184个，医务人员参与质量管理的主动性和积极性明显增强。整理出质 量与安全、管理与服务、效率与效益等方面的37个有代表性的案例编写成《PDCA案例合 集》，供全员学习参考。
教学活动剪影
科研、教学工作取得明显成效
近五年，承担省级科研项目2项；省卫生厅科研项目1项； 市卫计委科研项目8项；与陕师大合作承担国科金1项；获 得国家专利3项；在省部级以上杂志发表论文258篇，其中 SCI文章4篇，外文2篇，出版专著5部。
国家、省市科研项目批复文件
论文刊登、专利证书
一
医院基本情况
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
各项医疗服务指标持续提升
同比增长16%
同比增长19.7% 同比增长27.5% 同比减少0.7天
386417 人次
18258 人次
8805
台次
8天
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
认真落实医疗服务行动计划，不 断完善医疗质量监控。建立健全 了三级医疗质量管理及考核体系， 并有效履行考核、检查、监督、 评价和指导的职责。
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，采用倒计时的方法，完成了动员、 培训、自查、达标及自评阶段的各项任务，并进行了四轮自查。通过系统、规范、深入的自评整 改，服务理念、制度建设、规范管理、质量安全等方面取得了明显成效。
复审准备阶段院内自查
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
编写了《三甲应知应会手册》，员工人手一册，梳理、归纳临床及医技科室资料，新增完善 了各种记录。
学习《三甲应知应会手册》
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
冲刺阶段，全院员工每天自觉加班两小时进行三基操作的培训、学习与考核，确保三甲复 审应知应会知晓率达标。
操作培训、学习与考核
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
护士岗位分层管理文件
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
心内二科、国际部产科先后获得陕西省卫计委授予的优质护理先进科室称号。
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
学科建设取得显著成绩
血液科移植病房、慢粒门诊
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
（一）分解指标，明确责任；完ห้องสมุดไป่ตู้制度，确保落实。
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
成立管理、医疗、医技、药事、护理、感控共六组开展各项培训、条款解析及督查工作。
三甲复审办
管
医
医
药
护
感
理
疗
技
事
理
控
组
组
组
组
组
组
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
在内网“学习园地”公布，并于2015年9月分批对全院员工进行了“三甲标准”考核。 组织各类人员走出去向省内外兄弟医院学习，使大家对于条款的理解更加透彻和清晰。
院内网学习园地、三甲复审专栏
员工“三甲标准” 考试
院领导、职能部门去温州医科大学附属第一医院学习
职能部门去山东省立医院学习
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
规章制度汇编（上、中、下册） 工作流程汇编 岗位职责汇编 应急管理手册 科室诊疗常规、操作常规
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
医院基本情况
急诊科院前交接
中华医学会血液学分会主任委员黄晓军、陕西省医学 会血液学分会主任委员张梅为我院血液科成立揭牌
医院基本情况
医院基本情况——人员构成
博士、硕士79人 中、高级职称390人
医院工作人员 1522人
卫生技术人员 中、高级职称 博士、硕士 享受政府津贴
卫生技术人员1286人
医院基本情况——人员构成
2002至2015出院人数
医院业务技术开展情况
手术例数
截止2015出院者手术12.3万余 人次； 2015年出院者手术1.4万台次； 2016年1-9月出院者手术1.35万 台次。
2002至2015住院手术例数
医院业务技术开展情况
• 建院以来，先后完成了首例心脏不停跳搭桥手术；双器官（肝移植+三瓣膜置换）手 术、抢救770克早产超轻婴儿均获得成功； • 2007年8月以前共开展肾移植手术215例，肝移植手术29例。 • 先后开展了陕西省限制临床应用的医疗技术项目27项。
一
医院基本情况
二
相关科室情况
三
专家指导意见及科室筹建情况
四
存在问题与展望
医院基本情况
2002年6月9日，西安高新医院正式开诊。
医院基本情况
• 优秀民营企业 • 医院管理年活动先进单位和省卫生系统精神文明建设工作先进单位称号
勇于承担社会责任，成为高新区及西安市西南片区重要的社会保障单位
医院基本情况
二
医院业务技术开展情况
三
工作开展情况及取得的成效
四
督导检查整改情况及自评结果
五
存在问题及下一步打算
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
2015年7月医院召开三甲复审工作动员大会。建立了医院等级复审组织机构，制定了 《医院等级复审工作实施方案》。
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
医院基本情况 —— 医疗设备
医院配置有万元以上医疗设备1000余台（件），总价值2.7亿余元。
128排256层螺旋CT
3.0 T、1.5T MRI 磁共振
PET-CT
数字平板DSA
16排螺旋CT
高能直线加速器放射治疗系统
SPECT
一
医院基本情况
二
医院业务技术开展情况
建院以来，我们紧密结合医疗市场的发展与变化，及时调整办院 策略，以满足不同群体的就医需要为主要突破口。
81 72.3
50
40 30
28
20
10
0 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
手术分级管理，临床路径管理，药事、输血、医技科室管理文件
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
优质护理工作扎实开展，全院32个护理单元实现了优质护理服务全覆盖；实施护士分层级岗位管理， 绩效考核；
120 100
95
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100
100 100
100
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98
100 98
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99.35
99 99.8 99.66 99.08 98.93 98.74
76.5
80
60 51
40
20
0
3月份
4月1日 4月16 5月1日 5月16 6月1日 6月16 7月1日 至15日 日至30 至15日 日至31 至15日 至30日 至15日
经过14年的建设和发展，医院初步成为学科门类较齐全、技术力量较雄厚、诊疗设备较先 进的综合性医院。担负着西安市高新区及周边近百万人口的医疗保障任务。
医院基本情况
医院扩建工程目前正在建设，建筑面积11.88万平方米
医院现总建筑面积5.2万平方米。设置床位760张，实 际开放808张。设有临床科室35个，医技科室7个（16 个专业）。
三
工作开展情况及取得的成效
四
督导检查整改情况及自评结果
五
存在问题及下一步打算
医院业务技术开展情况
规范办院，创新管理，狠抓学科建设和制度建设。
医院业务技术开展情况
人才梯队逐步形成，各专业技术水平逐步提升。
医院业务技术开展情况
各项医疗质量效率指标持续保持强劲上升态势。
卫生部原部长陈竺莅临医院视察工作
0.80:1 0.59:1 1.59:1 临床科室主任为主任医师以上职称的比例为92％；每临床科室主任医师数≥1名；临床药师6人； 临床营养师3人
医院基本情况——人员构成
2015年底，医院在省、市医学会及其它各专科分会任职78人次
顾问1人次 副会长2人次
委员45人次
主委1人次 副主委 12人次
常委17人次
医院及生殖医学科根据专家组的意见，按照《人类辅助生殖技术规范》，从 硬件、软件和组织管理三个方面进行了筹建。
建设了夫精人工授精技术所需要的诊疗场所、仪器设备、人员条件和技术 体系，建立健全了相应的技术操作手册、管理制度和知情同意书等，可以保证 该技术在我院的安全运行，可望为本地及外地众多的不孕不育患者提供安全、 有效的医疗服务。
护理疑难病例讨论
临床病案讨论
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
医院先后被陕西省及西安市药械不良反应监测中心评为年度先进单位。
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
重点监控指标包括病历及时归档率、抗菌药物合理使用各项指标、基本用药使用指标等均 达到了国家卫计委要求。
7月16 日至7
8月份
9月份
2日归档率 51 7日归档率 95
76.5 88
98
100
98 99.35 99 100 100 100
99.8 99.66 99.08 98.93 98.74 100 100 100 100 100
3-9月份出院病案归档率统计表
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
• 西安交通大学医学部附属医院 • 西安医学院附属医院 • 延安大学医学院教学医院 • 国家人事部授予的博士后科研工作站 • 西安急救中心高新急救分站 • 陕西省11市医保及新农合定点医院 • 三级甲等医院
医院布局图
医院基本情况
神经内科为国家临床重点专科建设项目、陕西省优势专科；心血管外科、普通外科为陕西省医疗特 色专科；妇科、产科、医学影像科、核医学科为西安市医学优势专科。
计划
处理
实施
检查
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
开展了“品管圈”活动，有效提升了医疗护理质量管理水平。
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
贯穿“三甲”标准，评建共举，实现两个效益有机统一。
将“三甲”标准贯穿于医院各个环节、各项工作的全过程，使 医院在管理水平、业务实力、服务质量、科研教学、环境设施 等方面得以进一步改善，核心竞争力不断增强，综合实力得到 了全面提升。
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
坚持每周二、五的业务、行政大查房，坚持参加晨交班、大会诊及病案讨论制度
院领导及相关部门参加晨交班
院领导查房
医院三甲复审工作启动后，各项工作开展情况及取得的成效。
每月有重点地对各科室核心制度执行及落实情况进行检查，并做到有反馈、有整改、 有落实，检查结果纳入科室绩效考评。
神经血管介入技术
（术前）
（术后）
肠系膜上静脉支架治疗肠系膜上静脉闭塞门静脉海绵样变并肠梗阻
各种复杂先心病手术 普通外科、妇科内镜技术
血液净化技术
神经肌肉病主任医师沈定国查房
血液病主任医师梁英民查房
新生儿重症监护技术
医用高压氧治疗技术
急救绿色通道规范化管理
急救车队
急诊分诊 院前转接
急诊分类
热烈欢迎省、市卫计委领导 及各位专家莅临我院 检查指导
申请开展夫精人工授精技术 试运行工作汇报
生殖医学科 寇小平 2018年11月
2018年5月10日陕西省卫计委组织专 家对我院申请筹建夫精人工授精技术进行 论证。
2018年5月15日，陕西省卫计委正式 下文《关于同意西安高新医院开展人类辅 助生殖技术筹建的函》（陕卫办妇幼函 [2018]413号）。
手卫生，医务人员授权管理，手术分级管理，临床路径管理，药事、输血、医技科室管理， 患者十大安全目标管理等有明显进步。
2016年1-9月份全院手卫生执行监测结果 依从性 正确性
手卫生
90 80 70 60
55
54.5 50
80 69.3
64.1 53
58.766.4
58.766.4
74.571.8
82.274.6