县级公立医院改革试点工作取得的成效及存在的问题

县级公立医院改革试点工作取得的成效及
存在的问题
县级公立医院综合改革，是中央、国务院深化医药卫生体制改革意见明确的五项重点改革任务之一，是有效缓解群众看病难、看病贵问题，更好地满足群众基本医疗卫生服务需求的关键环节和主要途径，是统筹城乡卫生发展的重大举措。

我县县医院做为今年我市公立医院改革试点医院，从7月份开始，以破除“以药补医”为切入点，同步推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，经过四个多月的探索实践，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院运行新机制，县级公立医院综合改革取得了显著成效。

一、县级公立医院改革效果初显。

1.“以药养医”机制得到彻底破除。

经医改相关部门组成的工作组入驻县医院，对县医院人员结构、财务收支、资产负债、前三年药品收入及加成率、大型医疗器械收入等进行详细摸底的基础上，经县医药卫生体制改革领导小组同意，从7月1日起，XX县医院所有药品全部取消药品加成，实行零差率销售。

取消药品加成后减少的收入按照调整医疗技术服务价格总量占60%，县财政补贴30%，医院自行解决10%的标准进行消化。

县物价局协助县医院统一调整了医疗服务价格，合理提高了中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，降低了
大型医疗检查设备的收费标准，并将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入基本医疗保险支付范围；同时落实并完善政府投入政策。

县政府根据县医院前三年药品差价平均收入情况及提高医疗服务费收费标准的实际收入情况确定补助经费，年初列入预算，按季度拨付，以确保县医院的正常运转，逐步建立起稳定、可持续的政府补偿机制。

2.以人事代理为重点的用人机制初步建立。

在借鉴外地成功经验的基础上，县医院建立了以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，建立起一整套完整的内部绩效考核体系。

（1）创新了编制和岗位管理。

一是实现定岗定责制。

根据河北省卫生厅《二级综合医院评审标准》规定，确定用人岗位，经主管部门审核，报县编办、人社局批准；二是实现全员聘用制。

实行以岗定责、竞聘上岗、按岗聘用、定岗不定人。

三是实现人事代理制。

所聘人员实施人事代理制度，由县医院提出人事代理委托申请，县人社部门负责代理档案、工资、保险等人事关系；四是实现合同管理制。

县医院与所有聘用人员签订劳动聘用合同，明确双方责权关系，建立起能进能出、能上能下的灵活用人机制。

（2）建立起以绩效考核为依据的分配机制。

县医院制定下发了《XX县医院绩效考核方案》，建立起内部绩效考核体系，将职工的基本工资、绩效工资、各种奖励、领导职务津贴等考核结果与院长奖惩和医院财政补助挂钩，按照“财政预算到单位，绩效考核到个人”的要求，实行院科两级核算分配，多劳多得，优
绩优酬，绩效向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。

3.现代医院管理制度逐步完善。

县医院在实现政事分开、管办分开的基础上，成立了理事会、监事会、管委会，建立起一套决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，建立健全了法人治理结构，实现了独立法人地位和自主经营管理权。

一是成立了由主管副县长任理事长，医改领导小组成员单位主要负责人任成员的理事会，依法行使县医院出资人职能，负责医院功能定位、发展规划、重大投资、院长聘任等工作。

二是成立了由卫生局长任监事长，监察、财政、人社、审计、物价部门代表及卫生局相关科室、医院职工代表、服务对象代表为成员的监事会，依法行使县医院资产财务监管、医疗服务监管、医疗卫生机构运行监测监管、绩效考核等监管职能，依法依规实施医药卫生工作规划、规范、技术标准、专业机构、人员准入和管理等工作。

三是成立由县医院院长任主任，副院长、工会主席和职工代表为成员的管委会，负责行使县医院经营管理职能，向理事会提交重大项目投资、大型设备购置等事项的建议，并赋予其干部任免权、人事聘用权、奖惩分配权、业务管理权和财务支配权。

4.基本医疗服务能力大幅提升。

通过加强人才队伍建设，引导经过住院医师规范化培训的医生到县医院就业，实现新进入县医院的医务人员具备相应执业资格，并通过职称晋升、荣誉授予等政策措施，吸引一大批优秀人才到县医院长期执业体化，县医
院的基本医疗服务能力得到大幅提升。

二、以县医院为核心的医疗集团试点逐步建立。

以县医院为核心医院，以乡镇卫生院为成员的医疗集团试点逐渐成形，各医疗机构在互惠互利、共同发展的基础上，通过技术合作、人员流动、资源共享、双向转诊等途径，建立起纵向组合式医疗集团，充分发挥医疗机构整体服务能力，有效落实分级医疗制度，降低医院运行成本，为群众提供了安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

三、医药费用增长速度得到有效控制。

一是通过确定县医院门诊和住院均次医药费用增长幅度等控制管理目标，纳入县医院目标管理责任制和绩效考核范围，县医院次均门诊费用和人均住院费用均有明显下降，次均医药费用增长均不超过我县GDP增幅。

二是积极探索按病种收费方式改革，加大临床路径管理和临床检查检验结果互认推行力度，推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，医保支付政策进一步倾向基层，合理引导了群众就医，促进了分级诊疗制度的形成。

四、公立医院服务和管理得到全面改进。

通过落实诊疗规范和医疗质量安全核心制度，规范了县医院的医疗服务行为，持续提高了医疗服务质量。

进一步强化卫生行业监管和基本医疗保障监管，健全了以服务数量、质量和群众满意度为核心的综合评价体系，并与财政和医保资金拨付挂钩。

探
索实行多种方式预约诊疗，优化了医院门诊环境和流程，开展错峰服务和分时段诊疗，简化就医手续，缩短了群众等候时间。

虽然我县公立医院改革取得了一定成效，但经过几个月的运行，以下问题尚未从根本上得到解决。

（一）“住院难”问题突出，群众受惠不明显。

由于县医院医疗资源严重不足，目前拥有的全县千人床位数和千人医师数远远低于省、市平均水平，住院难问题非常突出。

县级公立医院改革做出的价格调整，主要是通过提高手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费等，以及增加财政补助来弥补药品差价收入，药价虚高现象尚未得到有效解决，患者人均门诊费用及人均住院费用降幅较小，群众得到的实惠不多。

（二）医院编制人事管理不尽合理。

随着新农合制度的全面实施，门诊住院病人急剧增加，医院现有床位远远少于患者实际需求。

县编办核定的县医院人员编制与医院实有人员存在较大缺口，无法满足正常医疗需求，县医院招收的具有相应专业资格、职称的编外人员享受不到财政补助，要靠医院自身解决，无形中增加医院的经济负担，客观上也存在“同工、同种、不同酬”的问题。

（三）基本药物制度导致县级财政负担过重。

我县属于扶贫县，贫困人口较多，县财政收入不足，可用于社会事业投入资金有限，而公立医院改革属于综合体制改革，随着基本药物制度的实施，改革成本会逐年递增，财政收支矛盾将
日渐突出，县财政在资金配套方面存在很大压力，县财政年初预算与县医院实际需求的矛盾将会制约县医院的后续发展。