出生缺陷登记表
新生儿早产、低出生体重、出生缺陷及其他不良妊娠结局登记表(每本20页,打印50本)
母亲 父亲 分娩 方式 出生 日期 新生儿基本情况 出 生 性 胎 孕 别 次 周 (w) 新 生 出 健 出生缺陷儿 儿 生 康 （具体名称） 早 体 情 产 重 况 (g) 新 生 儿 低 出 生 体 重 其他不良妊娠结局 自 然 流 产 医 学 性 人 工 流 产 是否 参加 治 免费 异 死 疗 位 胎 其 孕前 调查人 性 妊 死 他 优生 引 健康 娠 产民 姓名 龄 族 龄 族
分娩机构
调查日 备注 期
1、填写其他不良妊娠结局实际情况。可顺序填写一个或多个妊娠结局。如存在未列出的妊娠结局，请在“其他”后横线处具体注明。 2、自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠；3、 医学性人工流产：妊娠14周以内，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；4、治疗性引产：妊娠14周及以上，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；5、 死胎死产：指孕满28周 及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的分娩。
出生缺陷儿报告卡
出生缺陷儿报告卡山东省_____市________县 ( 市、区 )________ 医院 ( 保健院、所 ) 卡片编填卡人：填卡日期：年月日联系电话：审卡人：审卡日期：年月日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1. 填报单位: 请在本卡上方详细写明所在县 ( 市、区 ) 以及接产医疗保健机构的名称。
2. 填报对象: 凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 ( 住院分娩的孕28 周至产后 7 天的活产、死胎和死产, 不包括计划外引产 ) 均需填写此卡。
若双胎或多胎均为缺陷儿 , 每例各填一张登记卡。
3. 填报方式: 带有下划线“”的项目 , 请在“”上直接填写数字或文字；带有方格“口”的项目, 则请在相应项目前的代码上直接画圈, 不必在“口”内填数字。
“口”仅供录入计算机前编码而用。
4. 常住地: 产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”( 包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇 )。
5. 出生日期: 请按阳历填写。
“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时, 数字前用“0”补充,如1995 年1月1日出生, 则填成1995 年 01月01日。
6. 胎龄: 指妊娠整周数。
如39周+6 天,填为39周。
7. 转归: 指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。
分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产, 而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。
若胎儿死亡, 发生治疗性引产, 同时填“死胎”和“治疗性引产”。
8. 诊断依据: 指依据何种手段确诊为缺陷。
如同时有两种以上诊断依据, 请分别在各自的代码上画圈。
9. 出生缺陷诊断: 请严格按照统一的诊断标准确诊。
请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形,请在左和/ 或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷, 则在每种缺陷的代码上均画圈,肢体短缩畸形还应在上肢和 / 或下肢上画圈。
出生缺陷儿报告卡
出生缺陷儿报告卡山东省_____ 市________ 县（市、区） ________ 医院（保健院、所）卡片编号：产姓名民族一一实足年龄----- 岁母通讯地址及邮编- 孕次-产次情常住地 1.城镇2.乡况村口家庭年人均收入（元）1.〈600 2.600--3.1200 〜 4.2400及以上口文化程度1文盲 2.小学3初中中、中专 5.大专及以上口4.高缺陷儿情况出生日期一年一月一日胎龄周体重克胎数1.单胎2.双胎3.多胎口若双胎或多胎请圈1.同卵2.异卵口性别1.男2.女3.不明转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡口诊断为岀生缺陷后治疗性引产 1.是2.否口诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他一）5.染色体6.其它出生缺陷诊断01无脑畸形02脊柱裂口03脑膨出口04先天性脑积水--------------------- 口05腭裂-口06唇裂畸形确诊时间内口1.产前（—周）2.产后七天口14马蹄内翻足左右口15多指（趾）左右口16并指（趾）左右口17肢体短缩［包括缺指（趾八裂手（足）］上肢左右口下肢左右口18先天性膈疝19脐膨出20腹裂-口07唇裂合并腭裂--------------------- 口08小耳（包括无耳）------------------ 口09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）-------- 口10食道闭锁或狭窄------------------- 口11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）-------- 口12尿道下裂13膀胱外翻------------------------------- 口21联体双胎---------------------------- 口22唐氏综合症（21-三体综合症）-------------- 口23先天性心脏病（类型）------------------- 口24其它（写明病名或详细描述）--------------- 口口填卡人：_____________________ 填卡日期：___________ 年_________ 月_________ 日联系电话：______________________________审卡人：________________________ 审卡日期：___________ 年_________ 月_________ 日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1. 填报单位：请在本卡上方详细写明所在县（市、区）以及接产医疗保健机构的名称。
出生缺陷儿童登记表
名称（2）
临床特征
部位
大小
形状
颜色
诊断时间1.产前（孕周）2.生后(月天)
诊断依据1临床2.超声3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他）5.染色体
6.其他
名称（3）
临床特征
部位
大小
形状
颜色
诊断时间1.产前（孕周）2.生后(月天)
诊断依据1临床ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.超声3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他
填表人职称单位填表日期年月日
名称（4）
临床特征
部位
大小
形状
颜色
诊断时间1.产前（孕周）2.生后(月天)
诊断依据1临床2.超声3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他
4.辅助诊断材料
5.附上患儿照片1.有（张数）2.无其他诊断材料1.有（张数）2.无
5.诊断级别
1.省级医院2.地市级医院3.区县级医院4.街道（乡镇）卫生院5.其他
出生缺陷儿登记表
4、孕早期情况
患病情况服药情况 接触农药及其他有害因素
□发烧（＞38.5℃）□磺胺类（名称： ）□农药（名称： ）
□风疹□抗生素（名称： ： ） □
□肝炎（类型: ）□镇静药（名称: ）□化学制剂（名称： ）
□其他□其他□其他
5.□诊断级1.省级医院 2.地市级医院 3.区县级医院 4.其他
11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）……□
12尿道下裂………………………………□
13.膀胱外翻………………………………□
14左侧马蹄内翻足………………………□
右侧马蹄内翻足……………………………□
15左手多趾………………………………□
右手多趾……………………………………□
左脚多趾……………………………………□
右脚多趾……………………………………□
16并指左……………………………………□
并指右………………………………………□并趾左………………………………………□
并趾右………………………………………□17肢体短缩（包括缺指(趾)、裂手（足）
上肢左………………………………………□
上肢右………………………………………□
03脑膨出……………………………………□
04先天性脑积水……………………………□
05腭裂………………………………………□
06唇裂………………………………………□
07唇裂并腭裂………………………………□
08小耳（包括小耳）………………………□
09外耳其他畸形（小耳、五耳除外）……□
10食道闭锁或狭窄………………………□
附件9编号：□□□□□□□□□□□□□
出生缺陷儿登记表
（优县级保存）
医疗机构出生缺陷儿登记卡 Microsoft Word 文档
表 号：卫统50表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2012]184号有效期至：2014年12月医疗机构出生缺陷儿登记卡填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日 医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日出生缺陷医院监测《医疗机构出生缺陷儿登记卡》填报说明1. 本卡由出生缺陷监测医院填报。
统计范围为产妇在监测医院内住院娩出且被确诊为出生缺陷的患儿。
2. 本卡为季报，报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。
区县级监测机构每年2月28日前上报上年第4季度登记卡，5月28日前上报本年第1季度登记卡， 8月28日前上报本年第2季度登记卡，10月31日前上报第3季度登记卡。
3. 常住地：产妇常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。
4. 出生日期：请按阳历填写。
“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填成1995年01月01日。
5. 胎龄：指妊娠整周数。
如39周+6天，填为39周。
6. 结局：指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。
分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”，均选择“死胎死产”；出生时为活产，而于七天内死亡者计为“七天内死亡”。
7. 诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否”。
8. 诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。
如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。
9. 出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。
请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和／或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和／或下肢上画圈。
此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。
出生缺陷登记卡附表47-1
围产儿数季报表年 季人： 职称： 填表日期： 年 月 日医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日表 号：卫统47表-1 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]31号 有效期至：2009《围产儿数季报表》说明一、制表目的：了解出生缺陷监测医院内发生的围产儿出生、死亡及出生缺陷情况。
二、统计范围：出生缺陷监测医院为单位填报。
三、统计对象：在出生缺陷监测医院内住院分娩的围产儿，不包括计划外引产者。
四、上报机构：出生缺陷监测医院分月份填写数据，按季度逐级上报。
五、统计起止时间：统计年度为前一年的10月1日至本年的9月30日。
六、报送日期：出生缺陷监测医院，区（县）、市、和各省（自治区、直辖市）的妇幼保健机构按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。
七、填写说明：1．填报单位：此表由监测医院、妇幼保健院(所)的专人按季度分月份填写。
请在本表上方详细写明所在省(自治区、直辖市)、区县以及监测医院或妇幼保健院(所)的名称。
在10个方格中请填写指定的医院编码。
2．数据整理：本表所需数据从产房登记簿中整理而来。
整理数据前请先核对产房登记簿有无缺漏、重复和错误；然后在登记簿完整、正确的基础上，可用画“正”字等方法分组计数，再填人此表；最后检查“合计”数是否与原始登记簿上的数据相等，若不相等则整理有错，请逐项检查至完全相等为止。
3．围产儿数：包括孕28周至产后7天正常和缺陷的活产、死胎和死产(不包括计划外引产)。
请按“例数”统计，单胎计1例，双胎计2例，三胎计3例，余类推。
4．产妇年龄(岁)：“＜20，指实足年龄不满20岁者；“20～”指满20岁至不满25岁者；“25～”指满25岁至不满30岁者；“30～”指满30岁至不满35岁者；“35～”指满35岁及以上者。
5．城镇、乡村：产妇常住县辖乡属“乡村”，其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。