山西省环境保护厅排污许可证申请表
排污许可证申请表范本
排污许可证申请表范本1.临时排污许可证申请怎么写/范文答；（1）填写完整的《排放污染物许可证申请表》或《排放污染物临时许可证申请表》；（2）原排污许可证正，副本；（3）环保行政主管部门核定的上一年度排污申报登记材料；（4）近期废水达标监测报告和废气达标监测报告；（5）改制，改组，兼并或法人变更等情况的需提供证明材料.（6）企业基本情况资料（包括现生产设备规模，锅炉规模，上年实际产量，耗煤量，耗水量，废水排放量等相关情况），生产规模，工艺如有变更应说明清楚，以上材料需加盖公章.五，受理对排污单位提出的污染物排放许可申请，材料齐全，符合法定形式且属于职责范围的，应予以受理，并出具书面受理凭证；对材料不齐，不符合法定形式的，应当场一次性告知申请人需补正的全部内容；对不属于受理范围的，应即时作出不予受理的决定，说明不受理原因并告知申请人向有审批权的环境保护行政主管部门申请.临时排污许可证申请；按申请表填写就好。
2.排放污染物许可证申请表在哪下载你可上当地环保局的网上办事大厅下载申请表申请办理排污染物需提交的资料①《排放污染物许可证申请表》；②根据申请事项提交相应表格《排污许可证申请表》、《排污许可证变更申请表》、《排污许可证年度审核申请审批表》、《排污许可证换证申请表》、《排污许可证注销登记表》；③历次环保审批资料（环境影响报告及其批复意见）；④历次环境保护设施验收核准意见；⑤有效期内的工商营业执照；⑥验收环境监测报告（验收监测报告超过6个月的，需重新监测。
重点企业：废水监测每季度一次，废气监测每半年一次；一般企业：半年一次）；⑦排放污染物申报登记表；⑧产生危险废物的企业，需提交有效、齐全（企业产生的全部危险废物）危险废物处理合同和危险废物转移联单；⑨生产过程产生零散废水、但环评批复不允许排放的企业，需提供零散废水处理合同及转移联单；⑩2009年8月底前建成的油库、加油站，需提交市环保局油气回收设施验收意见。
山西省排污许可证系统-用户操作手册(企业端)
山西省排污许可管理系统用户操作手册(企业端)广州城市信息研究所有限公司2018年08月15日目录1.进入系统 (1)1.1.系统首页 (1)1.1.1.登录系统 (1)1.1.2.注册企业单位用户 (1)1.1.3.忘记密码 (2)1.1.4.进入系统 (3)1.1.5.许可申请前信息公开 (4)1.1.6.许可信息公开 (6)1.1.7.首页其他信息 (9)1.2.进入三同时报送 (10)1.2.1.项目基本信息 (11)1.2.2.阶段报送 (13)1.2.3.资料下载 (16)1.2.4.修改密码 (16)1.2.5.账户维护 (17)1.3.进入排污许可申请 (17)1.3.1.基本信息维护 (19)1.3.2.许可证申请 (21)1.3.3.信息公开 (47)1.3.4.许可证变更 (48)1.3.5.许可证延续 (50)1.3.6.许可证补办 (52)1.4.进入自证守法填报 (54)1.4.1.执行报告月报 (55)1.4.2.执行报告季报 (57)1.4.3.执行报告半年报 (58)1.4.4.执行报告年报 (60)1.进入系统1.1.系统首页1.1.1.登录系统在浏览器网址栏输入系统的域名：（http://218.26.176.45:8712/qy）访问系统推荐使用谷歌浏览器或IE10以上版本进入企业系统的首页：在用户登录模块，输入企业用户名、密码和验证码，登录系统。
1.1.2.注册企业单位用户企业用户通过注册功能，申请用户。
操作：点击红框的【注册】按钮，进入下图的注册页面，进行填写基本信息。
点击【立即注册】，注册成功后，即可进行登录系统1.1.3.忘记密码点击首页的【忘记密码】的功能，弹出找回密码的页面，填写注册用户时的邮箱地址，【提交】。
1.1.4.进入系统输入注册企业的用户名、密码和验证码，登录系统。
1.1.5.许可申请前信息公开查看操作：点击”查看“进入，只能查看企业信息页面。
污水排污申请书文本模板
污水排污申请书尊敬的环保局领导：您好！我单位（以下简称“本单位”）因生产需要，拟向贵局申请污水排污许可证。
现将有关情况说明如下：一、单位基本情况本单位成立于____年，位于____市____区，主要从事____行业的生产与经营。
自成立以来，本单位一直秉持着环保、可持续发展的理念，高度重视环境保护工作。
经过多年的发展，本单位已成为行业内的领军企业，拥有员工____人，年产值达到____万元。
二、生产工艺及污染情况本单位生产过程中会产生一定数量的废水，主要成分包括____、____、____等。
根据监测数据，废水中主要污染物浓度为____，排放量为____立方米/天。
在废水处理方面，本单位已建设一套完善的污水处理设施，采用____工艺进行处理，处理后的废水满足____标准要求。
三、申请排污许可证依据根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》等法律法规的规定，单位排放污染物必须取得环保部门的许可。
为了合法、合规地进行生产，本单位特向贵局申请污水排污许可证。
四、污染防治措施及承诺1.本单位将严格按照国家法律法规和环保政策的要求，办理污水排污许可证相关手续，确保合法排放。
2.加强废水处理设施的运行管理，确保污水处理设施正常运行，污染物排放浓度和排放量符合许可证要求。
3.定期对废水处理设施进行维护和检修，确保设施完好率达到____%。
4.加强员工的环保培训和教育，提高员工的环保意识，减少污染物的产生。
5.积极开展环保科研工作，探索更先进的环保技术和方法，减少废水排放。
6.主动接受环保部门的监督和检查，及时整改存在的问题，确保环保工作落到实处。
五、申请排污许可证必要性1.合法性：根据国家环保法律法规，单位排放污染物必须取得环保部门的许可，本单位申请排污许可证是合法行为。
2.规范性：通过申请排污许可证，对本单位的废水排放进行规范管理，有利于提高环保管理水平。
3.可持续发展：通过加强废水处理设施建设和管理，减少污染物排放，有利于保护环境，实现可持续发展。
排污申报表完整版
附件一：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□Array排放污染物申报登记表(试行)申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称(盖章) 法定代表人(签章) 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)填表人报出日期：年月日广东省环境保护局印填报要求1.工业企业等一般排污单位应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报。
3.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月(季)及变更申报表(试行)》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《生产工艺示意图》、《主要污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.排污单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》(GB/T 2260)规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》(GB/T 10114)规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。
表7废气污染物排放执行标准表（2）新增污染源必填。
（3）如火电厂超低排放浓度限值。
三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。
(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如ΠI类、IV类、V类等。
(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。
深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。
在备注中填写。
四、环境管理要求(一)自行监测(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。
(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。
(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。
排污许可证变更申请表
排污许可证变更申请表一、申请人基本信息申请人姓名：＿____联系电话：＿____身份证号码：＿____地址：＿____二、申请变更的原因（一）企业生产经营情况发生变化随着市场需求的不断变化和企业自身发展的需要，我们的生产规模、生产工艺、产品种类等方面都发生了一定的调整。
例如，为了提高生产效率和产品质量，我们引入了新的生产设备和技术，对部分生产工艺进行了优化和改进。
同时，根据市场反馈和客户需求，我们新增了一些产品品种，以满足不同客户的需求。
这些变化导致了污染物的产生量、排放量、排放方式等发生了相应的改变，因此需要对排污许可证进行变更。
（二）环境保护要求的提高随着国家和地方对环境保护的要求越来越严格，相关的法律法规、标准规范也在不断更新和完善。
为了积极响应国家的环保政策，加强企业的环境保护工作，我们对污染治理设施进行了升级改造，提高了污染物的处理能力和处理效率。
此外，我们还加强了内部的环境管理，建立了更加完善的环境管理制度和监测体系。
这些措施的实施，使得我们的污染物排放情况得到了有效控制和改善，需要对排污许可证中的相关内容进行变更，以反映企业的实际环保水平。
（三）其他原因例如，企业名称、法定代表人等信息发生了变更，也需要对排污许可证进行相应的修改。
三、变更的具体内容（一）排污单位基本信息变更1、企业名称：由原_____变更为_____2、法定代表人：由原_____变更为_____3、统一社会信用代码：由原_____变更为_____4、地址：由原_____变更为_____（二）生产经营信息变更1、生产规模：原生产规模为_____，现变更为_____2、生产工艺：原生产工艺为_____，现变更为_____3、产品种类：原产品种类为_____，现新增/减少_____（三）污染物排放信息变更1、污染物种类：原排放的污染物种类为_____，现新增/减少_____2、污染物排放量：原污染物排放量为_____，现变更为_____3、污染物排放浓度：原污染物排放浓度为_____，现变更为_____4、污染物排放方式：原污染物排放方式为_____，现变更为_____（四）污染治理设施信息变更1、污染治理设施名称：原污染治理设施名称为_____，现变更为_____2、污染治理工艺：原污染治理工艺为_____，现变更为_____3、污染治理设施处理能力：原处理能力为_____，现变更为_____（五）其他变更内容2、排污口信息：原排污口数量为_____，现新增/减少_____，排污口位置、编号等信息也相应发生了变化。
《排污许可证申请表》
中介机构
代办人
中介机构代办人联系电话固Biblioteka 电话：手机：*行业类别
*排污种类
废水□2、废气□
项目类型
新建项目□现有项目□改、扩建项目□
企业生产基本情况
（仅申请试运行、新验收、变更、延续申请时填写）
主要生产工艺
（可附件）
新鲜用水量
（吨/年）
生活污水排放量（吨/年）
生产废水排放量（吨/年）
废水排放口数量
公司名称：
记录人：
记录时间：年月日～年月日
排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
*单位名称(公章)
*工商营业执照注册号
*组织机构代码
*办理事项
试运行□验收后申领□变更□续期□注销□
*排污申报登记代码
*中心位置纬度
*中心位置经度
*单位地址
*法定代表人
*法定代表人联系电话
固定电话：
手机：
*企业环保
负责人
*企业环保负责人联系电话
固定电话：
变更原因
（仅申请变更时填写该栏事项）
注销原因
（仅申请注销时填写该栏事项）
二、申请单位提交的相关材料清单
序号
资料名称
原件份数
复印件份数
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
备注：1、带*号项为必填项。
2、表格出现多页或存在附件的，请申请单位加盖公司章。
XXX记录
废水排放口编号
按规范填写
废水处理工艺及设计处理能力
（可附件）
锅炉型号：
燃料消耗量
（燃天然气单位立方米/年，其他为吨/年）
排污许可登记表(样表)
排污许可登记表（样表）（□首次登记□延续登记□变更登记）注：（1）按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，填写时应使用规范化汉字全称，与企业（单位）盖章所使用的名称一致。
二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。
（2）、（3）、(4)指生产经营场所地址所在地省份、城市、区县。
（5）经工商行政管理部门核准，营业执照所载明的注册地址。
（6）排污单位实际生产经营场所所在地址。
（7）企业主营业务行业类别，按照2017年国民经济行业分类（GB/T 4754—2017）填报。
尽量细化到四级行业类别，如“A0311 牛的饲养”。
（8）企业非主营业务类别或企业其他重要设施所属行业，如没有可不填；（9）指登记时企业的生产运营状态，包括正在生产、临时停产、在建未投产等；临时停产的，应填写计划复产时间，在建未投产的，应填写计划投产时间。
（10）、（11）指生产经营场所中心经纬度坐标，应通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（12）有统一社会信用代码的，此项为必填项。
统一社会信用代码是一组长度为18位的用于法人和其他组织身份的代码。
依据《法人和其他组织统一社会信用代码编码规则》（GB 32100-2015）》编制，由登记管理部门负责在法人和其他组织注册登记时发放统一代码。
（13）无统一社会信用代码的，此项为必填项。
组织机构代码根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》（GB 11714-1997）,由组织机构代码代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会、团体和民办非企业单位颁发的在全国范围内唯一，始终不变的法定代码。
组织机构代码由8位无属性的数字和一位校验码组成。
填写时，应按照技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写；其他注册号包括未办理三证合一的旧版营业执照注册号（15位代码）等。
（14）分公司可填写实际负责人。
（15）指与产品、产能相对应的生产线或生产单元，填写内容应与排污单位环境影响评价文件一致。
排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
排污许可证申请表1
XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。
特报送你局申请批准，请你局予以查收。
附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。
二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。
【申请书】排污许可证申请书
【申请书】排污许可证申请书尊敬的相关部门领导：
我公司是一家专业从事化工生产的企业，位于XX市XX区。
为了更好地履行环保责任，保护环境，我公司现申请排污许可证，特向贵部门提交申请书如下：
一、申请单位基本情况。
公司名称，XX化工有限公司。
注册地址，XX市XX区XX路XX号。
法定代表人，XXX。
联系电话，XXX。
主要生产产品，XXX。
二、排污情况。
我公司主要生产XXX产品，生产过程中会产生一定的废水、废气排放。
为了规范排放行为，保护周边环境，我公司已经建立了完善的污水处理设施和废气处理设备，并严格按照国家相关标准进行排放。
三、申请理由。
我公司申请排污许可证的主要目的是为了更好地履行企业环保责任，规范排放行为，保护环境。
同时，排污许可证的取得也将有助于提升我公司的社会形象，增强市场竞争力。
四、承诺和保证。
我公司郑重承诺，将严格按照排污许可证的相关规定开展生产活动，严格控制污水、废气排放，确保不对环境造成负面影响。
同时，我公司也将积极配合相关部门的监督检查，接受社会各界的监督。
最后，我公司诚恳申请贵部门能够尽快批准我公司的排污许可证申请，让我们共同为环境保护事业做出积极的贡献。
谢谢！
此致。
XX部门领导。
XX化工有限公司。
日期，XXXX年XX月XX日。
排污许可证申请范文
排污许可证申请范文尊敬的环保部门工作人员：您好！我是[企业名称]的负责人[你的名字]，今天来申请咱们这个排污许可证。
一、企业基本情况。
我们企业就坐落在[企业地址]，这地儿周围环境还不错呢，我们也想好好维护。
我们主要是搞[企业主要业务或生产内容]的，就比如说我们每天吭哧吭哧地生产[主要产品名称]。
我们企业规模不算特大，但也不小，有[X]个车间，员工大概有[X]人。
二、排污情况。
# （一）废水排放。
我们企业在生产过程中啊，确实会产生废水。
这些废水主要来自[废水产生的具体环节，比如生产车间的清洗、某个生产工艺的冷却等]。
每天大概能产生[X]立方米的废水。
废水里呢，主要的污染物就是[列出主要污染物，如化学需氧量（COD）、氨氮等]。
不过您放心，我们可没有随便乱排，之前一直按照临时的处理办法，把废水收集到我们自建的[废水处理设施名称，如污水处理池]里。
这个处理池啊，虽然不是特别高级，但也能处理掉一部分污染物，处理后的废水看起来就没那么“脏”了。
# （二）废气排放。
说完废水，再说说废气。
我们在生产的时候，那些机器设备就像喘气儿似的往外排废气。
这些废气主要是从[废气产生的设备或环节]冒出来的。
废气里有[列出主要污染物，如二氧化硫、氮氧化物、颗粒物等]。
为了减少废气对周围空气的影响，我们已经安装了[废气处理设备名称，如布袋除尘器、脱硫塔等]，就像给废气戴了个“口罩”，能把大部分污染物给过滤掉。
我们也知道，这还不够完美，所以才来申请排污许可证，想让咱们环保部门给我们好好指导指导，让我们能把废气治理得更好。
# （三）固体废弃物排放。
还有固体废弃物呢，这也是个让人头疼的事儿。
我们产生的固体废弃物主要有[列出主要固体废弃物类型，如废渣、废料、废弃包装等]。
这些固体废弃物，我们一部分会卖给那些专门回收利用的公司，让它们变废为宝。
还有一部分呢，按照规定进行了安全的存放，就等着找合适的处理方式呢。
我们可不敢像有些不良企业那样，把固体废弃物到处乱扔，那可太不道德了，而且也违法呀。
排污许可证申请表范本
排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。
一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。
同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。
四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。
五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。
七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。
此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。
排污许可证申请表 (纸制品制造)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：纸制品制造生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
污水处理厂排污许可证申请表
附件3：
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事，不得弄虚作假。
填表企业对所填容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民国环境保护法》、《省减少污染物排放条例》和《省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。
山西省环境保护厅《排污许可证申请表》
排放污染物许可证申请表申请单位:地址：山西环境保护厅制ﻬ一、申请单位基本情况二、产品产量及原辅材料消耗情况ﻬ三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨／年，热值：兆焦/吨，硫份:％，灰份％燃料油:万吨/年，硫份:%燃料气：万吨／年，硫份：％四、用水基本情况计量单位：（万吨/年)五、废水排放总表计量单位：（万吨／年)六、废气排放总表计量单位:（万标立方／年)七、废水污染物排放总表（此表可续）监测方式:①在线自动监测仪器;②监督性监测;③自测;④物料衡算;⑤排污系数计算(此表可续) 监测方式：①在线自动监测仪器;②监督性监测；③自测;④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续)十二、废水处理工艺流程简图（此表可续)十三、废气处理工艺流程简图(此表可续）ﻬ十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》:由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报,一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》:为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》:为本次申请前一年年末在职正式职工总人数,不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工.《年末固定资产》:为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二)：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的,只填报消耗量最大的4种.两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
三、能源消耗基本情况（表三）:本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况.四、用水基本情况(表四）:《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：灵石县鑫鑫混凝土搅拌有限公司注册地址：灵石县翠峰镇河洲村行业类别：砼结构构件制造生产经营场所地址：灵石县翠峰镇河洲村组织机构代码：统一社会信用代码：91140729MA0HKTTM5N法定代表人：胡忠林技术负责人：肖魁固定电话：移动电话：申请日期：2018年07月23日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指《关于执行大气污染物特别排放限值的公告》 2013年第14号中列明的47个市。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及环境保护部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）须列出环评审批意见文号或者备案编号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[2014]56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应当在备注栏进行说明。
二、排污单位登记信息（一）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
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山西省环境保护厅排污
许可证申请表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
排放污染物许可证申请表申请单位：
地址：
山西环境保护厅制
一、申请单位基本情况
二、产品产量及原辅材料消耗情况
三、能源消耗基本情况
燃料煤：万吨／年，热值：兆焦／吨，硫份：%，灰份%
燃料油：万吨／年，硫份：%
燃料气：万吨／年，硫份：%
四、用水基本情况
计量单位：（万吨／年）
五、废水排放总表
计量单位：（万吨／年）
六、废气排放总表
计量单位：（万标立方／年）
七、废水污染物排放总表
八、废水污染物排放分表
（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算
九、废气污染物排放总表
十、废气污染物排放分表
（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；
③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算
十一、生产工艺流程简图
（此表可续）
十二、废水处理工艺流程简图
（此表可续）
十三、废气处理工艺流程简图
（此表可续）
十四、环保部门审核意见
填报说明
《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）：
《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：
本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。
三、能源消耗基本情况（表三）：
本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。
四、用水基本情况（表四）：
《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。
包括厂区生活、施工、绿化等用水，不包括分表计量的生活区用水。
年用水总量=新鲜水用量+循环用水量
=生产用水+其他用水
《循环使用率》：指循环用水量占用水总量的比例。
循环使用率=年循环用水量/年用水总量×100%
五、废水排放总表（表五）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废水排放总量》：指经过本单位所有污水排口排到企业外部的厂区废水总量，也包括外排的直接冷却水、矿井地下水和与生产废水混排的厂区生活污水。
《达标排放量》：指全面达到国家或地方排放标准与总量控制指标的外排废水量，包括经处理后达标外排和未经处理达标外排的两部分废水。
《废水处理量》：指各种处理装置实际处理的废水量。
《处理回用量》：指经过本单位废水处理装置处理后用于本单位循环使用的废水量。
不应超过《循环用水量》的值。
六、废气排放总表（表六）：
本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《废气排放总量》：指本单位所有废气排放设施排向空中的废气总量，也包括无组织排放的废气量。
废气排放总量=燃烧废气排放量+工艺废气排放量
=有组织废气排放量+无组织废气排放量
《燃烧废气排放量》：指各种燃烧设备经燃烧燃料而实际排放到空中的污染物总量。
《工艺废气排放量》：指在工业生产过程中非经燃烧而产生并实际排放到空中的各种工艺尾气总量。
《年废气处理量》：指各种处理装置实际处理的废气量。
年废气处理量=燃烧废气处理量+工艺废气处理量
《燃烧废气处理量》：指处理装置实际处理的经燃料燃烧产生的废气量。
《工艺废气处理量》：指处理装置实际处理的工艺尾气量。
七、废水污染物排放总表（表七）：
本表为许可证申请单位废水污染物排放量的汇总表，是表八各废水排放口污染物排放量的总和，应在表八的基础上填报。
《年排放量》：指通过实测或物料衡算得出的本单位排放到外部环境的每一污染因子的年排放总量，为表八中《年平均排放量》的总和。
应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《申请排放量》：指许可证申请单位依照《年排放量》和本单位的产品产量变化、污染治理、工艺改造等情况，向环保
部门申请的污染物排放总量指标。
《单位产品排放量》：指污染物排放总量与主要产品总产量的比值，又称“绩效排污量”，分为最高值和平均值两项。
单位产品平均排放量的计算方法：
单位产品平均排放量=年废水污染物排放总量/年主要产品总产量×100%
单位产品最高排放量为该污染因子各排放口《单位产品最高排放量》中的最高值。
《排放浓度》：是表八《排放浓度》的汇总统计。
平均浓度为各排放口平均浓度的算术平均值，也可以按照表八中加权平均浓度的计算方法计算加权平均浓度。
最高浓度按各排放口中浓度最高的一个值填报。
八、废水污染物排放分表（表八）：
表八是《排放污染物许可证申请表》的核心表。
本表以排污口为单位，每个排污口填一张表。
排污口无论大小、间断或连续排污都应填报，目的在于为许可证申请单位确定污染物排放指标提供全面、直观和定量化的依据。
本表中除《申请年排放量》外，其它各栏数字均应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《排污去向》：排入城市下水管网及江、河、湖、库等水体的名称。
包括直接排入和间接排入。
《排放规律》：按污染物排放是连续的还是间断的，分别填“连续排放”或“间断排放”。
《监测方式》：指本表数据取得的方式。
填写相应的代码即可。
如：由在线自动监控仪器取得，填①；由监督监视性监测取得，填②；由自测取得，填③；由物料衡算取得，填④；由排污系数计算取得，填⑤。
《排放浓度》：正常生产周期中排放污染物浓度的最大值和同期平均值或长期监测积累数据统计结果。
平均浓度计算方法：
在排放不稳定情况下，按下列公式计算（即加权平均浓度）：
C=C1Q1+C2Q2+……+C n Q n/Q1+Q2+……+Q n
C1；C2；C n——n次污染物浓度的监测数据
Q1；Q2；Q n——n次污水流量的监测数据
在排放比较稳定或废水排放量变化幅度较小时，可以用污染物浓度监测数据的算术平均值代替加权平均浓度，计算公式为：
C=C1+C2+……+C n/n
C1；C2；C n——n次污染物浓度的监测数据
最高浓度为正常生产状态下进行实测值中的最大值。
通过物料衡算或排污系数计算取得的排放浓度按最高浓度填报，不填报平均浓度。
《单位产品排放量》：用污染物平均排放量或最高排放量分别与产品产量相除，即为单位产品平均排放量和单位产品最高排放量。
《年排放量》：经实测或计算取得的该排放口污染物年实际排放量。
分为最高值和平均值。
对排污不稳定的排放口至少进行一个正常生产周期的若干次流量、浓度同步监测，取其乘积和为平均排放量。
排污较稳定的，可以以平均排水量与平均排放浓度的乘积进行估算。
也可以以排污系数与产品产量的乘积计算得到平均排放量。
最高排放量以实测值中的最大值为准，也可以用平均排水量与最高浓度相乘取得，不能用最大排水量与最高浓度的乘积作为最大排放量。
采用物料衡算或排污系数法计算最高排放量时，应以近三年的最大产品产量与平均浓度的乘积计算取得，不能用最大产品产量与最高浓度的乘积得到最高排放量。
《申请排放量》：应以年平均排放量为基数申请污染物排放总量指标，不能用最高年排放量为基数申请排放总量。
九、废气污染物排放总表（表九）：
本表为许可证申请单位废气污染物排放量的汇总表，是表十各废气排放设备污染物排放量的总和，应在表十的基础上填报。
十、废气污染物排放分表（表十）：
表十也是《排放污染物许可证申请表》的核心表。
本表以排污设备为单位，每台排污设备填一张表。
排污设备无论大小、间断或连续排污、在用或备用都应填报。
各栏数字均应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。
《年运行时间》：以申请前一年度该台设备的实际运行时间为基准，分别填报年度运行天数和年度运行小时数。
《排放速率》：按实测数据填报。
十一、生产工艺流程简图（表十一）：
用方框表示生产工艺，用直线表示工艺流程。
每一生产工艺填一张表。
十二、废水处理工艺流程简图（表十二）及废气处理工艺流程简图（表十三）：
用方框表示主要处理工艺，用直线表示处理流程。
每一处理工艺填一张表。