腹主动脉瘤的护理

腹主动脉瘤

什么是腹主动脉瘤严格来说，腹主动脉瘤其实不应称之为瘤，它只是腹主动脉壁局部薄弱后形成的永久性异常扩张，使得腹主动脉从外观看象似长了个瘤。

发病原因腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。腹主动脉瘤在西方国家的发病率较高，在我国，随着人们生活和膳食习惯的变化，其发病率也逐年升高。

临床表现

正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至2c m 以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。其典型的表现为：腹部搏动性肿块。当瘤体不断增大，压迫周围组织或器官时，可能出现腹部不适、腹痛、腰背部疼痛，甚至出现肠梗阻症状（腹胀、腹痛和呕吐）。腹主动脉濒临破裂或破裂时，病人可出现明显甚至剧烈的腹痛及腰背部疼痛，伴有休克症状，常被误诊为急性胰腺炎以及其它急腹症而延误了治疗。

诊断方法

诊断腹主动脉瘤除了临床表现外，最简单经济的方法为B超检查。B超可发现动脉瘤瘤体的大小、范围，瘤腔内有无血栓等，为一种非常方便有效的检查手段。对于那些由于某些原因不能或暂时不能手术的病人，使用B超定期进行随访检查是非常有价值的。

除B超外，CT和MRI(磁共振)也是临床上常用的检查方法。它们除了可明确瘤体的大小及范围外，还可以明确动脉瘤是否累及髂动脉，动脉瘤与双侧肾动脉的关系，为制定手术方案提供依据。动脉造影对诊断腹主动脉瘤的意义不大，因为瘤腔内常有附壁血栓，以致造影结果与实际情况不符。尽管如此，动脉造影对于制定手术方案还是有一定帮助的。

治疗方法

腹主动脉瘤一旦明确诊断后，应考虑手术治疗。由于腹主动脉瘤是动脉壁变性薄弱后的膨胀增粗，是一种不可逆的病变，其发展结果是增大、破裂，常导致死亡。据统计，瘤体直径增大到7cm以上时，死亡率可高达7 0～80％。在诊断为腹主动脉瘤而未手术的病人中，1年内因腹主动脉瘤破裂而死亡者约为15％，2年内约为30％，5年内约为60％，8年后无一例存活。同时主动脉瘤壁上的附壁血栓可能脱落，出现急性下肢动脉栓塞，严重时导致截肢或死亡。

所以，对于腹主动脉瘤的病人，瘤体直径在5cm以上者原则上均应手术。一旦有疼痛症状，趋向破裂者，或瘤体压迫邻近组织或形成夹层者，均应尽早手术治疗。如病人有严重的心肺疾患等手术禁忌证而不能手术时，内科治疗控制血压，消除紧张情绪以及适当的卧床休息，对于防止瘤体破裂是有一定帮助的。

1手术治疗

传统开腹手术是将患者全麻后，开腹将腹主动脉瘤的瘤体完全解剖出来，阻断瘤体两端的主动脉，并结扎瘤体的分支动脉后将瘤体切除，将人造血管与动脉瘤两端的动脉断端吻合，恢复主动脉的畅通。

腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。1观察生命体征

密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两次。术前血压尽可能控制在16～18kPa,血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果

2警惕瘤体破裂

由于动脉瘤的扩大是进行性的，随着瘤体的增大动脉瘤有破裂出血的可能。值得强调的是：病人出现突发腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此时应及时通知医师，同时密切注意病人心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆。绝对卧床休息，尽可能在床边完成必要的检查。

3术前指导

做好健康宣教及心理护理，锻炼胸式呼吸，讲解吸烟与动脉硬化密切相关，劝病人戒烟(术前至少戒烟两周以上)，忌酒，以减少呼吸道分泌物。本组术前10例有长期吸烟史，其中有2例术后出现2次插管。饮食上食用高蛋白营养食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物。做好心理护理，减轻病人焦虑、紧张情绪，给病人提供一个安静舒适的环境。

4下肢循环的观察

术前观察下肢缺血征象，测胫后动脉及足背动脉搏动强度，以便术后观察判断肢体的血运情况。

术后护理

由于腹主动脉瘤多见于老年人，很多病人合并心、脑、肾、肺、糖尿病等多种疾病。加之该手术复杂创伤大，术后极易出现多种并发症。如急性下肢缺血、术后出血、术后感染、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能衰竭等。因此术后护理的重点是预防和早期发现并发症。

循环系统

1.1术后高血压、低血压

腹主动脉瘤病人高血压者较多。术中由于血液动力学的改变，常有血压不稳定情况出现。为了防止吻合口出血，脑血管意外的发生，保持血压的平稳尤为重要。尤其在术后麻醉清醒拔除气管插管过程中，常有血压急剧升高表现，甚至出现高血压危象。当病人血压过低时应尽快找到原因如出血、容量不足等，及时升压治疗

1.2术后出血

尽管术中严密止血，但因部分病人术后血压的波动，或需采用抗凝、祛聚治疗，特别是合并凝血功能异常者，易出现术后出血危及生命。因此术后密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压的变化。观察是否有贫血貌，有无皮下瘀斑、腹部切口内血肿情况等，以估计是否有出血的可能。对于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。

1.3心功能

高龄病人中有相当部分心功能较差，心排出量偏低。术后易出现急性充血性心力衰竭。护理中严格掌握输入液总量及输液速度，定期观察心率、中心静脉压和心电图变化。当病人出现呼吸困难、端坐呼吸，咳泡沫样痰等心衰表现时，及时遵医嘱予以镇静、强心、利

尿、扩血管治疗。并随时配合床旁摄胸片，了解肺瘀血情况。

1.4下肢循环

腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，特别是动脉壁钙化严重者，术中阻断动脉很容易导致肢体栓塞。近端阻断时间长，肢体易出现血栓形成。上述情况均可导致下肢急、慢性缺血。因此术后及时了解下肢血供情况，包括：皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动。发现异常时行Doppler检查。诊断明确者予以抗凝、祛聚、扩血管治疗。若上述方法效果不佳尚需手术取栓。

呼吸系统

造成术后肺部感染的因素很多，由于全麻气管插管后，呼吸道分泌物增多；长期卧床，分泌物坠积，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽无力等，极易引起肺内感染及肺不张。故护理中特别注意：①密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变。定时测量血气，以了解氧分压及二氧化碳分压的情况，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧方法。②对全麻术后带有气管插管的病人至少每小时吸痰1次。③拔管后注意定时行雾化吸入。血氧分压低时，采用鼻导管加面罩吸氧，以提高血氧浓度。对于痰多，咳痰无力的病人用鼻导管经鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，将痰吸出。④对术后应用镇痛药者，特别注意对呼吸的影响。

胃肠道系统

因术中创伤较大，腹主动脉瘤术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张，术后肠道功能恢复慢，术后必须行胃肠减压。密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。间断胃肠减压。每日用温水冲洗胃管，检查胃管是否通畅。当病人腹胀，而胃管又无胃液引出时，检查胃管位置，是否打折或脱出，及时处理。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有异味，给予口腔护理。在病人生命体征平稳、意识清楚的条件下，可以饮用少量清水(准确记录饮水量)，病人多感舒适，有利于刺激肠功能恢复。饮水量以湿润口腔为限，一般为10～20ml/次。对于胃肠道功能恢复较慢的患者可自胃管内注入蓖麻油、中药、汤剂或灌肠治疗，以利胃肠道功能恢复。

肾功能保护

腹主动脉瘤有可能波及肾动脉。急性肾衰是最常见并发症之一，常于术后48h内发生。虽然有时病变未累及肾动脉，但由于应激反应，抗利尿素分泌增加也可出现暂时性少尿。此外若术中长时间低血压，可引起肾脏缺血、肾小管坏死及肾动脉血栓形成，造成严重的少尿和无尿。术后主要应严密观察尿量。注意出入量是否均衡，由于循环容量不足引起的少尿、无尿现象，可在充分补充容量的同时，予以利尿治疗。因此准确记录并比较出入量，出现出入量失衡时及时报告医生是此方面护理的主要内容。失血量多者可因输入大量库血而发生某种程度的溶血现象，发现有血红蛋白尿时，应适当碱化尿液，避免管型生成。

正确体位

术后主张病人卧床，待生命体征趋于平稳之后，采用半卧位，有利于腹腔内渗出流向盆腔内(盆腔内腹膜吸收能力较强)。为避免人工血管吻合口撕脱出血，形成血肿或假性动脉瘤，主张7～10天后下地活动。在卧床期间，加强基础护理。病人出汗较多时，给予床上擦浴，保持床单位整洁、平整、干燥，定时翻身，防止褥疮出现。老年病人较长时间卧床后，开始行走时肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。