医院用药安全隐患排查自查整改报告

XXXXX中医医院关于实施和落实《2019年湖北省医疗机构用药安全隐患大排查方案》自

查整改情况的报告

XX区卫健局：

为了加强医院临床用药安全管理，保障人民群众用药安全，根据湖北省卫生健康委员会关于印发《2019年湖北省医疗机构用药安全隐患大排查方案》的通知要求，结合本院自身特点，近期对我院临床用药安全隐患进行了全面排查及整改，现将具体情况报告如下：

一、组织与人员环节风险的排查

1、医院于2015年创建二级医院时已经成立了药事管理与药物治疗学委员会，并定期开展药事管理活动。医院每年均对从业人员进行2－3次培训，内容包括：合理用药、药品安全、麻醉药品及精神类药品管理等培训。并建立了法律、法规知识等继续教育档案。

2、医院每年对从事药剂工作的人员进行一次体检，并建立了健康档案。对新员工入职前进行体检，要求无慢性传染性疾病，合格者录入。

整改措施：此项工作近期才开展，以后每年对从事药剂工作的员工进行一次体检，并做好档案管理工作。整改已经到位。

二、药品质量管理体系的风险排查

医院已经建立了药品质量管理体系，并根据卫生行业管理部门每年下发的相关文件进行不断地更新与完善，如：药品采购、验收、储存、养护、出库、调配、效期管理、不合格药品管理、药品拆零、药品不良反应监测报告、应急预案以及麻精药品、高警示药品相似药品管理制度。

整改措施：上述工作中的高警示药品相似药品的管理要进一步加强，严防差错发生。目前整改工作已经到位。

三、与药品有关的设施设备的风险排查

1、医院药库、器械耗材库、中、西药房安装了空调和温、湿度计，根据天气变化，适时对温、湿度进行调控，确保室温控制在20℃以内。

2、医院药库、药房的药品均放置在专用的塑料垫或木质垫上，使药品与地面保持有效的隔离空间。

3、医院药剂科根据药品储存要求，购置了相应的设施和设备，对药品进行了避光、通风、防潮、防虫、防鼠等工作。

4、医院药品品种较少，用量不大，但医院高度重视，采购的麻醉药品及精神类药品均放置于药库保险柜内，具有防盗和报警功能。在门诊药房配置了带锁专柜保管二类精神药品。

四、医院自制制剂的风险排查

本院无自制制剂药品项目。

五、药品采购环节的风险排查

1、在上级行政部门的指导下，医院已经建立了药品采购制度和相关采购档案，并不断完善。采购时严格操作流程执行。

2、医院的药品购进均选择合法的药品经营企业，资质证明保留齐全。

3、采购药品、耗材的票据齐全、票账货相符，票据按规定保存五年。

4、医院建立了新药引进和药品遴选相关制度，在新药引进和药品遴选时必须经过药事管理与药物治疗学委员会讨论，方可实施，但资料记录欠完善。

整改措施：加强医院新药引进和药品遴选工作时，做好各项讨论记录并归档管理。

5、本院为民营医院，目前卫生行政部门尚未将我院纳入政府采购管理。

6、本院的临时药品采购按规定的程序执行；抗菌药物品种均报卫生行政部门备案，并严格按采购制度和程序采购；本院特殊使用級抗菌药物较少，限于病区使用，并需请副高級医师会诊方可使用。

六、药品验收环节的风险排查

1、医院建立了中药、西药、麻精药品及耗材进货验收制度，并设置了相应的验收登记薄，进货时严格执行各项验

收制度，各项记录完善，并按相应的规定保存3－5年。

2、医院对麻醉药品及精神类药品验收时必须双人验收并签字。

七、药品储存与养护环节的风险排查

1、经查本院药房药品均按剂型或用途以及储存要求分类陈列，各类标签放置准确，字迹清晰。西药库房放置欠规范。

整改措施：将药品重新按规范进行摆放，并做好各类标签，准确放置。

2、本院药品均按规定条件储藏，特殊药品按说明书要求储藏，医院冷藏设备运转正常，发生故障及时修理，确保完好，保证药品不变质。

3、医院药库、耗材库、门诊中西药房每天记录温、湿度二次，真实完整。

4、医院药库储存已经实行了色标管理。高警示药品、相似药品建立了目录，并有专用区域及统一的专用标识。

5、医院拆零药品主要用于病区，有专门的存放区。

6、医院药学部门派人参加药剂科每月底的盘存，特殊药品及贵重药品加强盘点管理，实行双人盘点并做好帐册登记工作。

7、医院建立了近效期药品管理制度，对已经在6个月效期内的药品一律不得入库，对药剂科内效期小于6个月的

药品专区存放，并按规定进行管理和登记，效期小于3个月退回药库处理。

八、药品使用环节的风险排查

1、医院的特殊药品（麻醉及精神类药品）储存保管设施均到位，使用发放时，根据处方内容与要求，严格核对后方可发出，保证了患者使用药品的安全。

2、医院药剂科调剂时必须二人，一人调剂，一人核对，做到“四查十对”，即：查处方，对姓名、性别、年龄；查药名，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法及用量；查用药合理性，对临床诊断。经现场抽查，有的药剂人员对“四查十对”背诵不完整，西药房有时出现一人发药的现象。

整改措施：要加强培训，提高工作能力，增加一名药剂人员。整改已经到位。

3、医院病区药品管理比较规范，医务部和药剂科定期对病区及急救车内存放的药品基数进行检查与核对，做到了帐物相符；加强了药品效期管理，贮藏符合要求。本院无外科手术病区，不存放麻精药品。

4、本院住院病区病人量少，未建立静配中心，医院对需要通过输液治疗的病人的处方和医嘱，加强了管理，尽量减少不合理的处方数量。

九、药品不良反应监测环节的风险排查

1、医院已经指定了护理部胡春华主任专人负责药品不良反应（不良事件）的收集、整理后送院办游丽芳主任实行网上直报工作。

2、本院建立了各科室医务人员搜集药品不良反应（不良事件）并上报的网络，医务人员发现不良反应（不良事件）上报科室负责人，再上报到护理部胡春华主任并及时进行网上直报。

XXXXXXXXXX中医医院

二○一九年八月六日