用药错误与防范
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给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错 误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜； 溶媒不适宜。 未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序不当导致错误 未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测缺失，监测方法不适宜，监测数据评估不适宜 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导
人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂
一例岁的男性患者，因“反复咯血年，再发天”入院，初步诊疗计 划为止血对症治疗，完善检查辅助诊断。查凝血功能：纤维蛋白原 浓度， 明显低于正常，医嘱静脉滴注人纤维蛋白原对症治疗。药师 在发药时，上海新兴药业有限公司的人体纤维蛋白原错发成上海莱 士血液制品有限公司的外用冻干人纤维蛋白粘合剂，领药护士并未 发现，执行医嘱护士在给药时发现凝固才发现药物错误。
用药错误与防范
药学部
、 和 的关系
ADE ME
ADR
《药物不良反应杂志》发布共识
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的定义
用药错误（ , ）是指药物临床使用和管理 全过程中出现的、任何可以防范的用药疏 失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直 接的损害。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间
第 三
பைடு நூலகம்
级：错误导致患者永久性伤害
层
级：错误导致患者生命垂危，需要采取维持生命的措施
次
（如：心肺复苏、除颤、插管）
级：错误导致患者死亡
第四层次
共识：用药错误的风险因素
、管理因素：制度、监管、监测网、用药文化 、流程因素：换班、口头医嘱 、环境因素：光线、噪音、空间狭小 、设备因素：信息系统落后、设备老化、新型设备部熟练 、人员因素：知识不足、未遵守规章制度、培训缺失、人力资 源不足 、药品因素：药品；特定剂型，特殊用法；药品储存条件特殊
书写错误
在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、 药品名称、规格以及用法用量等书写错 或书写不清
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、技术环节给药监测与用药指导
患者身份识别错误 给药技术错误
用药时间时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误
将患者甲的药物给了患者乙
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
案例分享
诺和锐 诺和灵 人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂
诺和锐 诺和灵
一例岁的女性患者，因型糖尿病就诊，因血糖控制不佳，医嘱予诺 和锐三餐前注射控制血糖，后错误注射成诺和灵，患者于分出现低 血糖，后发现用药错误，患者补充糖分后症状好转。
处置：给予葡萄糖口服后好转。 错误分类：给药错误 错误分级：级（级错误：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，
参考国家用药错误报告和预防协调委员会的分级 级：客观条件或分级可能引发用药错误（错误隐患） 第一层次
级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 第
级：患者已使用，但未造成伤害
二
级：患者已使用，需要检测错误对患者的后果，并根据后
层 次
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内紧急 报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，必须 建立有效的紧急响应流程。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的防范策略
技术策略 第级，实施强制和约束策略 第级，实施自动化和信息化 第级，制定标准化的标识和流程 第级，审核项目清单和复核系统 管理策略 建立用药安全相关法规及管理组织 倡导健康的用药安全文化 配备充足的人力资源 加强基于岗位胜任力的专业技能培训 提供必要的工作空间和自动化／信息化设备 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程
案例的预防措施
药师发药进行严格 的四查十对
给药护士进行严格 … 的三查七对
药师和护士加强业
务学习
…
做好患者的用药教 育
药剂科全科业务学 习，熟练掌握各岗 位职责，请内分泌 科主任讲解不同胰 岛素的作用规律及 对患者血糖的影响。
护理单元业务学习， 医嘱下发后应告知 患者其医嘱内容。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、管理环节用药错误环节和类型
药品管理 信息技术
药品储存不当
药品摆放错误
程序错误 系统错误
药品没有按照标准 条件储存
药品摆放不合理导 致调配、给药错误
药品信息系统设计 错误和维护错误
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的分级和分层
并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害）
案例分析
诺和锐为预混胰岛素，含可溶性门冬胰岛素（速效）和精蛋白门 冬胰岛素（中效）。
诺和灵也为预混胰岛素， 含％可溶性中性胰岛素（短效）和％低 精蛋白锌胰岛素混悬液（中效）。
医生医嘱为诺和锐，药房药师下发的为诺和灵，护士并没有认真核 对，患者本该在三餐餐前分钟注射诺和锐，可由于护士的疏忽，在 餐前分钟注射了诺和灵，导致胰岛素的效应产生了推移和累积，因 此产生低血糖。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的处置
、级以上的错误（有错误有伤害）：医务人员应迅速开 展临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极 报告并采取整改措施。 、级用药错误（无伤害）：虽然未导致患者伤害，但应 引起医务人员以及医疗机构管理者重视，除积极报告外， 应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错 误发生的可能性。
共识：用药错误的环节和类型
11
Cl技ick 术to a环dd节Title
22
Cl管ick 理to a环dd节Title
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、技术环节处方的开具与传递
处方错误
处方传递错 误
药物选择[基于适应症、禁忌症、已知过敏反 应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中 西药及食物药物相互作用）、重复给药及其 他因素]，剂量，剂型，数量，疗程，给药途 径，时间，频次，速率，溶媒，浓度，处方 潦草等错误
处方传递过程中出现的错误。例如：护士转 抄错误；收费处转抄错误，医生口头医嘱未 再次确认错误。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、技术环节药品调剂与分发
调剂错误
药物品种、规格、剂型、剂量、数量等 与处方规定不符
药物配置错误 未能正确配制药物（包括分装、溶解、 稀释、混合及研碎）
人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂
一例岁的男性患者，因“反复咯血年，再发天”入院，初步诊疗计 划为止血对症治疗，完善检查辅助诊断。查凝血功能：纤维蛋白原 浓度， 明显低于正常，医嘱静脉滴注人纤维蛋白原对症治疗。药师 在发药时，上海新兴药业有限公司的人体纤维蛋白原错发成上海莱 士血液制品有限公司的外用冻干人纤维蛋白粘合剂，领药护士并未 发现，执行医嘱护士在给药时发现凝固才发现药物错误。
用药错误与防范
药学部
、 和 的关系
ADE ME
ADR
《药物不良反应杂志》发布共识
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的定义
用药错误（ , ）是指药物临床使用和管理 全过程中出现的、任何可以防范的用药疏 失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直 接的损害。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间
第 三
பைடு நூலகம்
级：错误导致患者永久性伤害
层
级：错误导致患者生命垂危，需要采取维持生命的措施
次
（如：心肺复苏、除颤、插管）
级：错误导致患者死亡
第四层次
共识：用药错误的风险因素
、管理因素：制度、监管、监测网、用药文化 、流程因素：换班、口头医嘱 、环境因素：光线、噪音、空间狭小 、设备因素：信息系统落后、设备老化、新型设备部熟练 、人员因素：知识不足、未遵守规章制度、培训缺失、人力资 源不足 、药品因素：药品；特定剂型，特殊用法；药品储存条件特殊
书写错误
在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、 药品名称、规格以及用法用量等书写错 或书写不清
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、技术环节给药监测与用药指导
患者身份识别错误 给药技术错误
用药时间时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误
将患者甲的药物给了患者乙
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
案例分享
诺和锐 诺和灵 人纤维蛋白原 纤维蛋白粘合剂
诺和锐 诺和灵
一例岁的女性患者，因型糖尿病就诊，因血糖控制不佳，医嘱予诺 和锐三餐前注射控制血糖，后错误注射成诺和灵，患者于分出现低 血糖，后发现用药错误，患者补充糖分后症状好转。
处置：给予葡萄糖口服后好转。 错误分类：给药错误 错误分级：级（级错误：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，
参考国家用药错误报告和预防协调委员会的分级 级：客观条件或分级可能引发用药错误（错误隐患） 第一层次
级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 第
级：患者已使用，但未造成伤害
二
级：患者已使用，需要检测错误对患者的后果，并根据后
层 次
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内紧急 报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，必须 建立有效的紧急响应流程。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的防范策略
技术策略 第级，实施强制和约束策略 第级，实施自动化和信息化 第级，制定标准化的标识和流程 第级，审核项目清单和复核系统 管理策略 建立用药安全相关法规及管理组织 倡导健康的用药安全文化 配备充足的人力资源 加强基于岗位胜任力的专业技能培训 提供必要的工作空间和自动化／信息化设备 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程
案例的预防措施
药师发药进行严格 的四查十对
给药护士进行严格 … 的三查七对
药师和护士加强业
务学习
…
做好患者的用药教 育
药剂科全科业务学 习，熟练掌握各岗 位职责，请内分泌 科主任讲解不同胰 岛素的作用规律及 对患者血糖的影响。
护理单元业务学习， 医嘱下发后应告知 患者其医嘱内容。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、管理环节用药错误环节和类型
药品管理 信息技术
药品储存不当
药品摆放错误
程序错误 系统错误
药品没有按照标准 条件储存
药品摆放不合理导 致调配、给药错误
药品信息系统设计 错误和维护错误
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的分级和分层
并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害）
案例分析
诺和锐为预混胰岛素，含可溶性门冬胰岛素（速效）和精蛋白门 冬胰岛素（中效）。
诺和灵也为预混胰岛素， 含％可溶性中性胰岛素（短效）和％低 精蛋白锌胰岛素混悬液（中效）。
医生医嘱为诺和锐，药房药师下发的为诺和灵，护士并没有认真核 对，患者本该在三餐餐前分钟注射诺和锐，可由于护士的疏忽，在 餐前分钟注射了诺和灵，导致胰岛素的效应产生了推移和累积，因 此产生低血糖。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
共识：用药错误的处置
、级以上的错误（有错误有伤害）：医务人员应迅速开 展临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极 报告并采取整改措施。 、级用药错误（无伤害）：虽然未导致患者伤害，但应 引起医务人员以及医疗机构管理者重视，除积极报告外， 应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错 误发生的可能性。
共识：用药错误的环节和类型
11
Cl技ick 术to a环dd节Title
22
Cl管ick 理to a环dd节Title
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、技术环节处方的开具与传递
处方错误
处方传递错 误
药物选择[基于适应症、禁忌症、已知过敏反 应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中 西药及食物药物相互作用）、重复给药及其 他因素]，剂量，剂型，数量，疗程，给药途 径，时间，频次，速率，溶媒，浓度，处方 潦草等错误
处方传递过程中出现的错误。例如：护士转 抄错误；收费处转抄错误，医生口头医嘱未 再次确认错误。
《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，，（）：
、技术环节药品调剂与分发
调剂错误
药物品种、规格、剂型、剂量、数量等 与处方规定不符
药物配置错误 未能正确配制药物（包括分装、溶解、 稀释、混合及研碎）