热玛吉客户问诊档案

热玛吉客户档案

姓名：_________________ 性别：________ 生日：__________

电话：________________ 地址：______________________________________

婚否：_________ 身高：_________ 体重：_________________

血型：_________ 职业：_________ 初访时间：______________

亲爱的顾客：为了达到更好的治疗效果，麻烦回复以下问答，让专家更了解你的情况。为您打造专属皮肤治疗方案，谢谢！

德本·链接时空专业联合治疗方案输出，给您最放心的抗衰服务体验。

基本信息

1.您的年龄：

☐20岁以下☐21--30岁☐31--40岁☐41--50岁☐55岁以上

2.您现在/（曾经）使用的护肤品品牌：__________________________________________

3.您认为您目前的皮肤状况：

☐很好☐一般，需要护理

☐一般，不需要护理☐很差，急需改善

4.请问您平时会选择专业的皮肤护理机构进行皮肤护理吗？

☐会☐经常☐偶尔☐不会

5.您更偏向于使用好的护肤品保养还是通过医美来达到您期望的皮肤状态？

☐护肤品保养较为稳妥☐平时会选择打针或者一些医美项目

☐两者都做☐两者都不

（做过何种医美项目：____________________________________________________）

6.您认为您现在的皮肤状态最主要的需求是（可多选）

☐基础补水保湿☐肤色暗沉或暗黄改善☐斑、敏、痘☐美白提亮

☐收缩毛孔☐改善细纹☐抗初老☐面部提升

7.您认为做皮肤护理较为合理的频率大概是

☐一周两次☐一周一次☑两周一次☐一个月一次☐其他____

8.您每月在皮肤护理的花费约为____________。

9.您以往进行过何种抗衰老治疗

☐热玛吉（___代）☐超声刀☐热拉提☐黄金射频微针

☐飞梭激光☐抗衰霜☐抗皱精华☐果酸换肤

☐中药调理☐其他（_________________）

个体情况

10.目前是否怀孕？

☐否☐是

11.日晒后是否会出现红疹或皮肤瘙痒症状？

☐否☐是

12.是否属于疤痕体质？

☐否☐是

13.体内是否有心脏器？

☐否☐是

14.体内是否有金属物质？

☐否☐是部位：______________

15. 是否有过敏史？

☐否☐是类型：______________

16.是否长期服用药物？

☐否☐是药名：______________

17.是否有其它内脏慢性病

☐否☐是

18.是否经常吃药

☐否☐是

19.是否经常从事户外活动

☐否☐是

20.宵夜情况

☐经常☐偶尔☐无

21.日常有保养习惯吗？

☐否☐是

22.平常进行保养的倾向为？

☐保湿☐美白☐抗皱☐其他__________

生活记录

23.现在有吸烟情况吗

☐多☐一般☐无

24.日常工作环境

☐室内☐室外☐经常出差☐长期使用3C

25.饮食习惯（可多选）

☐每天至少饮五杯水☐不太饮水☐喜食辛辣食物☐吸烟

☐爱食蔬菜、水果☐少食蔬菜、水果☐饮食时间正常☐饮食时间不正常26.睡眠状态

☐良好☐一般☐差

27.就寝时间

☐23点之前☐ 23点之后☐凌晨1点之后

28.饮水习惯

☐睡前喝水☐早晨起床后喝水

29.近期心里

☐良好☐一般☐差

30.大便情况

☐便秘☐经常腹泻☐无规律☐正常

31.小便情况

☐赤黄量少☐夜尿☐清长

29、用过何种激素药品：_______________________________________________________

30、近期是否接受药物治疗：☐是☐否

月经情况

31.经期时间

☐规律☐不规律☐每月时间（）

☐量多☐量少☐颜色深☐黑色块☐色鲜红

眼部情况

☐眼部松弛☐上眼水肿☐黑眼圈☐油脂粒☐细皱纹

☐深鱼尾纹☐眼角下垂☐扁平疣☐美丽结实☐略松弛

☐松弛☐上眼睑水肿☐下眼肚很黑☐眼袋较小☐眼袋较大

☐遗传眼袋☐上眼睑色斑☐下眼角色斑☐下眼睑略黑

额头

☐油脂☐黑头☐暗疮☐暗疮印☐浅皱纹

☐深皱纹

鼻子状态

☐多油脂☐毛孔粗略☐毛孔粗大☐黑头多☐小黑头

☐大黑头☐多暗疮☐有点暗疮☐有暗疮印☐多油脂粉刺

☐有暗疮疤洞☐有点粉刺油脂

嘴角四周

☐结实丰莹☐松弛☐有明显皱纹☐深皱纹☐色斑

☐口角下垂

下巴位置

☐油脂☐暗疮☐暗疮印☐暗疮疤洞☐色斑

☐粉刺☐黑头☐米糟☐深浅雀斑

颈部情况

☐肌肉紧结☐肌肉松弛☐严重双下巴☐颈纹过多☐皱纹

☐其他

面颊情况

☐米糟☐多油脂☐毛孔粗大☐有暗疮疤洞

☐粉刺☐暗疮☐有暗疮印☐深浅黑斑

☐黑头

综合皮肤诊断

皮肤状态：

☐与真实年龄成正比☐比真实年龄大☐比真实年龄小☐双下巴

☐鼻沟纹较轻☐鼻沟纹较重☐敏感皮肤☐混合性皮肤

☐中性皮肤☐干性缺油☐干性缺水☐干性缺胶原蛋白☐油性缺水☐毛孔粗大☐面色暗黄☐有弹性

☐松弛☐娇嫩☐洁白☐苍白

☐粗糙☐暗晦☐黑头☐无光泽

☐角质过厚

皮肤弹性：

☐良好☐一般☐差

油脂分泌：

☐旺盛☐适中☐缺乏

湿润度：

☐良好☐适中☐干燥