血管内导管相关感染的预防与治疗
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血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
推荐意见
❖ 紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快 更换,不可超过48小时 (推荐级别：B)
❖ 推荐意见 血流动力学不稳定,同时怀疑有CRBSI,立即拔 除中心静脉导管，并且重新选择置换位点。(推荐级别： C)
❖ 分为临床定义和微生物学定义。 ❖ 临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑．硬结和(或)
触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位 溢脓，伴或不伴有血行感染。 ❖ 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养 出微生物，伴或不伴有血行感染。
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
导管相关血行感染(CRBSI)
❖ 指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静 脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如 发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染 源。
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
碘伏聚维酮碘. ❖ 推荐意见： 置管和换药时适当消毒皮肤，优先选择2%洗
必泰。(推荐级别：A)
建立规范的流程来进行相关的医疗过程
❖ 第1步 进行专业培训教育，达到对指南推荐的认知。 ❖ 第2步 建立有关中心静脉留置的表格。 ❖ 第3步 每日评估是否可以拔除中心静脉。 ❖ 第4步 按照表格规范和监督床边护理完成情况。
❖ 推荐意见： 不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血 行感染发生。(推荐级别：C)
消毒
❖ 手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一 。 ❖ 常规采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双
手.导管置入,更换,查看,触诊,调整或更换敷料前后均 应清洁双手 ❖ 推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行 感染的有效措施。(推荐级别：B)
❖ 在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源 于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血 症导致的BSIs是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获 得性肺炎、泌尿系感染等。
❖ 导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够 排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。
❖ 推荐意见： 建议将多项推荐意见联合使用，并建立合理 的流程监督医疗过程。(推荐级别：C)
导管相关性感染的处理
由于感染微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致 导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。
对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料给出 普适性的推荐意见，所以指南给出的推荐并不能够替代医师 的临床判断。
❖ 半定量培养结果≥15CFU。 ❖ 定量培养结果≥1000CFU。 ❖ 当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段
进行培养。
❖ 对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的 感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养， 即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。
不拔除导管的诊断
导管隧道感染(tunnel infection)：
❖ 指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、 红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）
❖ 需满足以下之一： ❖ 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，
有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素 使用后症状消退； ❖ 细菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少 有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例 如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌 和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来 源可寻;
无菌操作
❖ CVC需更严格的无菌操作,，例如戴口罩,帽子,无菌手套,穿 无菌手术衣,铺无菌单较标准的消毒方式，可显著减少CRBSI 的发生率。
❖ 最严格的无菌操作对于预防动脉导管细菌定植或者感染发生 无影响。
❖ 推荐意见：在进行导管相关操作时，采用更严格的无菌操作. (推荐级别：A)
皮肤消毒
❖ 置管和换药时适当消毒皮肤. ❖ 2%洗必泰常作为首选 ❖ 也可选用2-5%(2%)碘酊 ❖ 1%碘伏 ❖ 5-15%(10%)聚维酮碘或75%(70%)酒精进行消毒,碘酊优于
推荐意见
❖ 不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行 感染（推荐级别：B）
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
拔除导管后培养诊断
❖ 当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标 准。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养 技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断 的特异性更高。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达 到确诊标准，称为与导管有关的血行感染）
❖ 需要包括以下一或者两条： ❖ 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳
性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管 48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转； ❖ 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少 两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生 菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、 微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行 感染的来源可寻。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
预防
教育培训计划
❖ 经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的 认同性加强了，严格标准化操作比例明显上升，可以使得导 管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的 控制。
❖ 教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式。
确诊（导管能被证明为感染来源）
❖ 至少包括以下各项中的1项： ❖ 有1次半定量(每导管节段≥ 15 CFU)或定量(每导管节段≥ 100CFU)导
管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗 生素敏感性)； ❖ 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5： 1； ❖ 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至 少早2 h); ❖ 导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。
❖ 当外周静脉无功能或者出现静脉炎表现，应当立即予以拔除。 (推荐级别：E)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
CVCs(包括PICCs和血液透析导管)
❖ 推荐意见：导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身 并发症时,定期更换中心静脉置管是没有必要的. (推荐级 别：B)
病原菌的种类与病死率有一定相关性
❖ 金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达 8.2%。
❖ 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为 0.7% 。
❖ 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。
Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42
❖ 推荐意见：如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染 药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由 外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位 （推荐级别：B）
❖ 推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可 排除导管相关感染（推荐级别：A）
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
推荐意见
❖ 在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择导管接头和管 腔最少的中心静脉导管，对于有较多用药需求的情况下，权 衡利弊，不反对使用多腔导管。(推荐级别：B)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
❖ 目前临床实际过程中两者较难区分。
常见的致病菌
❖ 常见的致病菌有凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肠球菌，和白色念珠菌；
❖ 少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不 动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。
❖ 真菌感染在近年来有增加趋势。
Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
出口部位感染(exit-site infection)：
❖ 推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者， 首先考虑选择股静脉。(推荐级别：C)
❖ 条件允许时，优先使用床边B超介导下的中心静脉留置。(推 荐级别：A)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
推荐意见
❖ 不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染 的方法。
血管内导管相关感染的预防与治疗
❖ 相关概念 ❖ 流行病与微生物学 ❖ 诊断方法 ❖ 诊断标准 ❖ 预防 ❖ 处理
关于导管感染相关概念
❖ 导管细菌定植(catheter colonization)： ❖ 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养确认
有微生物生长(>15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)） 。
பைடு நூலகம்荐意见
❖ 持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推 荐级别：A)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
外周静脉的选择
❖ 推荐意见：留置导管时间短于7天，可考虑首先选择颈内静 脉。(推荐级别：C)
❖ 推荐意见：拟留置时间超过7天，优先考虑选择锁骨下静脉. (推荐级别：A)
全身抗生素预防
❖ 55名接受静脉营养的患者,随机分为应用万古霉素组和不 使用万古霉素组,导管相关性脓毒症发生率为25%,预防应 用万古霉素不能降低CRBSI发病率对于存在严重免疫抑制 的人群中, 应用万古霉素预防也不能改善导管相关性脓 毒症的发生. ;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关 性血行感染的发生
推荐意见
❖ 紧急条件下的导管留置,若无严格的无菌操作,事后尽快 更换,不可超过48小时 (推荐级别：B)
❖ 推荐意见 血流动力学不稳定,同时怀疑有CRBSI,立即拔 除中心静脉导管，并且重新选择置换位点。(推荐级别： C)
❖ 分为临床定义和微生物学定义。 ❖ 临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑．硬结和(或)
触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位 溢脓，伴或不伴有血行感染。 ❖ 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养 出微生物，伴或不伴有血行感染。
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
导管相关血行感染(CRBSI)
❖ 指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静 脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如 发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染 源。
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
碘伏聚维酮碘. ❖ 推荐意见： 置管和换药时适当消毒皮肤，优先选择2%洗
必泰。(推荐级别：A)
建立规范的流程来进行相关的医疗过程
❖ 第1步 进行专业培训教育，达到对指南推荐的认知。 ❖ 第2步 建立有关中心静脉留置的表格。 ❖ 第3步 每日评估是否可以拔除中心静脉。 ❖ 第4步 按照表格规范和监督床边护理完成情况。
❖ 推荐意见： 不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血 行感染发生。(推荐级别：C)
消毒
❖ 手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一 。 ❖ 常规采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗双
手.导管置入,更换,查看,触诊,调整或更换敷料前后均 应清洁双手 ❖ 推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关性血行 感染的有效措施。(推荐级别：B)
❖ 在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源 于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血 症导致的BSIs是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获 得性肺炎、泌尿系感染等。
❖ 导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够 排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。
❖ 推荐意见： 建议将多项推荐意见联合使用，并建立合理 的流程监督医疗过程。(推荐级别：C)
导管相关性感染的处理
由于感染微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致 导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。
对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料给出 普适性的推荐意见，所以指南给出的推荐并不能够替代医师 的临床判断。
❖ 半定量培养结果≥15CFU。 ❖ 定量培养结果≥1000CFU。 ❖ 当怀疑CRI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段
进行培养。
❖ 对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的可能的 感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养， 即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。
不拔除导管的诊断
导管隧道感染(tunnel infection)：
❖ 指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、 红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）
❖ 需满足以下之一： ❖ 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，
有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素 使用后症状消退； ❖ 细菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少 有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例 如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌 和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来 源可寻;
无菌操作
❖ CVC需更严格的无菌操作,，例如戴口罩,帽子,无菌手套,穿 无菌手术衣,铺无菌单较标准的消毒方式，可显著减少CRBSI 的发生率。
❖ 最严格的无菌操作对于预防动脉导管细菌定植或者感染发生 无影响。
❖ 推荐意见：在进行导管相关操作时，采用更严格的无菌操作. (推荐级别：A)
皮肤消毒
❖ 置管和换药时适当消毒皮肤. ❖ 2%洗必泰常作为首选 ❖ 也可选用2-5%(2%)碘酊 ❖ 1%碘伏 ❖ 5-15%(10%)聚维酮碘或75%(70%)酒精进行消毒,碘酊优于
推荐意见
❖ 不能仅依靠临床表现来诊断是否存在导管相关血行 感染（推荐级别：B）
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
拔除导管后培养诊断
❖ 当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标 准。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养 技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断 的特异性更高。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达 到确诊标准，称为与导管有关的血行感染）
❖ 需要包括以下一或者两条： ❖ 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳
性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管 48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转； ❖ 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少 两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生 菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、 微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行 感染的来源可寻。
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
预防
教育培训计划
❖ 经过培训后的医务人员对于导管相关技术的无菌操作过程的 认同性加强了，严格标准化操作比例明显上升，可以使得导 管相关性感染的发生率显著下降20-40%，致死率得到有效的 控制。
❖ 教育培训成为经济有效的控制感染发生的方式。
确诊（导管能被证明为感染来源）
❖ 至少包括以下各项中的1项： ❖ 有1次半定量(每导管节段≥ 15 CFU)或定量(每导管节段≥ 100CFU)导
管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗 生素敏感性)； ❖ 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5： 1； ❖ 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至 少早2 h); ❖ 导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。
❖ 当外周静脉无功能或者出现静脉炎表现，应当立即予以拔除。 (推荐级别：E)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
CVCs(包括PICCs和血液透析导管)
❖ 推荐意见：导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身 并发症时,定期更换中心静脉置管是没有必要的. (推荐级 别：B)
病原菌的种类与病死率有一定相关性
❖ 金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达 8.2%。
❖ 凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为 0.7% 。
❖ 真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。
Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42
❖ 推荐意见：如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染 药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由 外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位 （推荐级别：B）
❖ 推荐意见：同时从外周静脉和导管抽血培养，阴性结果可 排除导管相关感染（推荐级别：A）
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
推荐意见
❖ 在医疗操作所需通路足够的前提下，尽量选择导管接头和管 腔最少的中心静脉导管，对于有较多用药需求的情况下，权 衡利弊，不反对使用多腔导管。(推荐级别：B)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
❖ 目前临床实际过程中两者较难区分。
常见的致病菌
❖ 常见的致病菌有凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肠球菌，和白色念珠菌；
❖ 少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不 动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。
❖ 真菌感染在近年来有增加趋势。
Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S
O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51
出口部位感染(exit-site infection)：
❖ 推荐意见：存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者， 首先考虑选择股静脉。(推荐级别：C)
❖ 条件允许时，优先使用床边B超介导下的中心静脉留置。(推 荐级别：A)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
推荐意见
❖ 不推荐定期更换外周静脉作为预防静脉炎和导管相关性感染 的方法。
血管内导管相关感染的预防与治疗
❖ 相关概念 ❖ 流行病与微生物学 ❖ 诊断方法 ❖ 诊断标准 ❖ 预防 ❖ 处理
关于导管感染相关概念
❖ 导管细菌定植(catheter colonization)： ❖ 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养确认
有微生物生长(>15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)） 。
பைடு நூலகம்荐意见
❖ 持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推 荐级别：A)
血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会
外周静脉的选择
❖ 推荐意见：留置导管时间短于7天，可考虑首先选择颈内静 脉。(推荐级别：C)
❖ 推荐意见：拟留置时间超过7天，优先考虑选择锁骨下静脉. (推荐级别：A)
全身抗生素预防
❖ 55名接受静脉营养的患者,随机分为应用万古霉素组和不 使用万古霉素组,导管相关性脓毒症发生率为25%,预防应 用万古霉素不能降低CRBSI发病率对于存在严重免疫抑制 的人群中, 应用万古霉素预防也不能改善导管相关性脓 毒症的发生. ;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关 性血行感染的发生