科技成果转化申请表【模板】
科技成果赋权申请书模板
科技成果赋权申请书尊敬的校领导：我谨代表科研团队，向贵校提交科技成果赋权申请。
我们希望通过此次赋权，将我们近年来在XX领域取得的突破性成果转化为实际生产力，为我国经济社会发展做出贡献。
一、成果简介我们团队长期致力于XX领域的研究，历经多年技术攻关，成功研发出具有自主知识产权的XX产品（或技术）。
该成果在理论上填补了国内外在该领域的空白，技术水平达到国际领先水平。
该成果具有广泛的应用前景，有望在XX行业产生重大影响。
二、成果转化意义1. 推动产业发展：该项成果的转化将有助于提升我国XX行业的技术水平，推动产业升级，增强我国在国际竞争中的地位。
2. 提高经济效益：通过成果转化，预计可实现年销售收入XX万元，利润XX万元，为学校创造稳定的经济收入来源。
3. 促进人才培养：成果转化过程中，团队成员将有机会参与企业实践，提升自身的创新创业能力，为我国培养更多高素质的科技人才。
4. 社会效益：该项成果的转化将有助于解决XX行业面临的难题，提高人民群众的生活质量，有力支撑国家战略需求。
三、申请赋权理由1. 符合国家政策：根据《中华人民共和国科技成果转化法》等相关法律法规，我们有权要求对取得的科技成果进行赋权。
2. 体现学术价值：成果的赋权将有助于推动学术成果向实际生产力转化，实现学术价值与社会价值的双重提升。
3. 激励科研团队：通过对科技成果的赋权，我们将获得成果转化收益的分配权，从而激发团队成员的积极性和创新精神。
四、赋权具体方案1. 赋予所有权：我们将成果的所有权赋予学校，学校同意将成果转化为实际生产力，并为我们提供必要的支持。
2. 收益分配：在成果转化过程中，我们将按照约定比例获得转化收益。
我们承诺将部分收益用于团队的持续发展和科研投入。
3. 期限安排：我们请求学校在成果赋权期限内（建议为5年）对我们的成果进行授权，期间我们将积极寻求合作伙伴，推动成果转化。
五、保障措施1. 尽职调查：我们将认真履行尽职调查义务，确保成果的真实性、有效性和可行性。
科技成果转化项目登记表【模板】
不稳定的缺点，动物试验显示，该活菌制剂可在仔猪肠道中大量定植，仔猪直接使用，有显著的抗哺
乳仔猪腹泻和促进哺乳仔猪生长的功效、并且无残留和猪肉产品安全。 技术特点： 主要技术指标: 微生态制剂每毫升活菌数 1012 以上。
应用范围:仔猪。
技术成熟程度：中试。
投资规模: 200 万。
建设（投产）条件:主要设备：常规微生物操作设备、发酵罐、低温冷冻离心机。原辅材料：脱脂 乳等。厂房及人员：厂房 600 平方米，人员 50 人。水电及配套设施：水：30T/h,电：280KVA，气： 2T 锅炉 1 台。
应用前景：市场和应用需求分析：益生素因具有安全、无毒副作用、无抗药性、无残留，效果显
著等特点，是替代饲料用抗生素的新型绿色饲料添加剂。本项目建设周期只需六个月，年营业收入达
200 万人民币，投资回收期 1 年。全国 2004 年出栏生猪 6.18 亿头，使用芽孢乳杆菌需 3.7 万吨，
该项目具有显著的经济、社会效益和广阔的市场发展前景。
经济效益测算：（计量单位:瓶）生产能力（瓶/年）:100000；生产成本（元/瓶）:6；销售价格（元
/瓶）:20；年销售额（元）:********；年实现利税（元）:********。
转化或合作要求：技术转让（包括使用权转让，所有权转让，专利转让，独家享受专利转让等）， 技术入股，技术合作，合作开发等。
项目方属
性
口学校 √科研机构 口企业 口个人
项目单位简介：南京农业大学是一所直属教育部领导的，以农业和生命科学为优势和特色，农学、
理学、经济学、管理学、工学、文学、法学多学科协调发展的全国重点大学，是国家“211 工程”重点
建设的大学之一。学校现有等 16 个学院 ，11 个博士后流动站、12 个一级学科博士、17 个硕士学
科技成果转化申请表【模板】
4、奖励分配方案应包括全体被奖励人及涉及研究所核心技术秘密。
6、科技与管理部重点审核是否适合对外转化，即是否为国防专利、是否涉及研究所核心技术秘密。
7、产业处重点审核专利过往转化状态，即是否已对外许可或转让。
审核意见
所在部门意见
课题组组长签字：
日期：
研究室主任签字：
日期：
科技与管理部意见
业务主管签字：
日期：
部门负责人签字：
日期：
产业处意见
项目主管签字：
日期：
部门负责人签字：
日期：
主管所领导意见
（重点审核是否涉及研究所核心技术秘密）
签字： 日期：
注：1、申请人为专利第一发明人。
2、拟转化方式包括“作价投资、转让、独占许可、排他许可、普通许可、其他（具体补充）”。
8、主管所领导为研究室主管所领导。
附件1:
科技成果转化申请表
日期： 年 月 日
拟转化成果名称
课题编号
拟转化金额（元）
（小写）
拟转化金额（元）
（大写）
拟转化方式
拟合作对象
成果完成人
所在课题组
科技成果转化
项目简介
（可单独附纸介绍）
奖励分配方案
（可单独附纸介绍）
申请人签字
本人承诺全体发明人知晓并同意上述科技成果转化方案及奖励分配方案。
签字： 日期：
科技成果转化申请表
签字：日期：
部门意见
签字：盖章：日期：
科技成果领导小组办公室意见
签字：盖章：日期：
请双面打印
科技成果转化申请表
技术成果名称及领域
成果完成人
部门
职称
联系方式
成果受让方（附上工商登记信息）
联系人
联系方式
技术成果简介
（可添加附页）
转化方式
□转让□许可□其他
成果转化方案
转让
拟交易价格
许可
将本项技术（含项专利/项软著），普通许可（或排他许可、独占许可）受让方实施该项技术，许可期为年（或许可期限至年月日），限（地域、领域）。许可使用费为首付款万元及销售额%提成。
成果完成人承诺：本人承诺：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷，对本研究组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完成人同意该成果处置和收益分配方案。交易符合国家法律法规和学校各项管理规
XX学院科技成果转化申请表【模板】
申请人（科技成果第一完成人）
联系手机
其它科技成果
完成人
科技成果类型
□专利权□计算机软件著作权□动植物和微生物新品种权
□设计图纸□试验结果□其他
拟转化类型
□自行投资实施转化□向他人转让该科技成果□许可他人使用该科技成果
□以科技成果作为合作条件，与他人共同实施转化
□以科技成果作价投资，折算股份或出资比例□其他协商确定的方式
拟转化科技成果简介
名称：
简介：
拟转化对象
拟转化金额
大写： 小写：
申请人签字： 年 月 日
学院意见：
签字： 年 月 日（公章）
科研处（地方合作处）审核意见：
签字： 年 月 日（公章）
计划财务处（资产管理处）办理意见（就是否收到转化款、开具票据填写意见）：
签字： 年 月 日（公章）
注：本表一式四份，一份留科研处、一份留计划财务处、一份
近三年企业科技成果转化明细表格模板
企业近三年科技成果转化情况表
企成果类型
转化年度
转化形式
转化结果
证明材料
1
2
3
…
备注：
1. “科技成果名称”是指通过科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的成果名称；
2.“科技成果来源”包括自主研发、委托外部开发、转让（受让、受赠、并购）、技术成果实施许可等；
8. “科技成果转化”是指为提高生产力水平而对科技成果进行的后续试验、开发、应用、推广直至形成新产品、新工艺、新材料，发展新产业等活动。
7.“证明材料”包括证明所填内容是有效科技成果的材料和证明科技成果已转化的材料。例如知识产权材料、标准文件、检测方法文件、技术规范文件、成果鉴定报告、查新报告、检测报告、生产批文、认证认可、资质证书、产品质量检验报告、用户使用报告、销售合同、技术转让合同、技术服务合同、发票等相关证明材料（提供主要证明页复印件或佐证图片即可，注明附件所在页码）；
3.“科技成果类型”包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件着作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家级农作物品种、国家新药、国
家一级中药保护品种、标准、检测方法、技术规范、成果鉴定以及有关文件规定的应纳入的其他科技成果类型；
4. “转化年度”是指申报当年之前三年中的某一年，即2015、2016、2017年中的一年；
5. “成果转化形式”包括自行投资实施转化，向他人转让该科技成果，许可他人使用该科技成果，以该科技成果作为合作条件与他人共同实施转化，以该科技
成果作价投资、折算股份或出资比例，以及其他协商确定的方式（注明具体形式）；
6. “成果转化结果”包括产品、服务、工艺、样品、样机、其他，要求注明具体名称或简要说明转化内容；
省级科学技术成果评价申请表模板
XX省科学技术成果评价申请表成果名称:完成单位:申请评价单位（评价委托方）: (盖章) 申请评价日期: 年月日组织评价单位:XX省科技咨询评估中心受理日期: 经办人: (签字)XX省科学技术发展战略和信息研究所二○年制填写说明1．《科技成果评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。
必须打印或铅印，字体为4号字。
2．成果名称：由成果完成单位填写。
3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4．申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。
5. 申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。
6.组织评价单位：XX省科技咨询评估中心7．受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期，由经办人填写并签字。
8．申请表中的“成果名称”必须填写全称，并与封面上的成果名称完全一致。
9. 成果所属类别：在符合的成果类别前打“√”。
10. 成果所属领域：选填成果所属领域编号。
11. 研究起止时间：是指该项成果开始研究或开发的时间及成果最终完成的时间。
12．申请评价单位：（1）单位名称：即封面上的申请评价单位。
（2）单位地址：是指评价申请单位的所在地址。
（3）单位性质：是指成果第一完成单位属于哪一类，在符合的性质类别前打“√”。
（4）项目负责人：是指申请评价单位的该项成果的技术负责人及联系电话。
（5）联系人：是指申请评价单位的该项成果联系人及手机号。
（6）合作单位名称：是指该成果合作的单位全称，及相应联系人。
13. 评价目的：是指对成果评价后的具体应用做出说明，在符合评价目的类别前“√”。
14．任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在符合的类别前“√”或在其他处做出说明。
大学科技成果转化申请表
成果名称
技术领域
成果授权编号（未申请/ 未授权不填）
拟转化金额万元
拟申请转化 方式
口向他人转让口向他人许可口自行投资实施转化
口与他人共同实施转化口作价投资
第一完成人
所在二级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
手机
其他完成人
受让单位
单位联系人及手机
第一完成人 承诺
本人承诺将遵守国家和学校的相关文件规定，与受让单位不存在特殊 利益关系或不当利益关联。
所在学院
（部）意见
负责人签字：年 月日
（单位公章）
科技处意见
负责人签字：年 月日
（单位公章）
备注
一式两份，科技处一份，二级单位一份；
承诺人签字：年 月 日
需提交附件 材料
①若有除XX大学外的权利人，需提供其同意转让的证明材料；
②《技术转让合同》或《作价入股合作协议》文本；（技术转移实施费 用由受让方承担须写入合同条款）；
③专利或软著登记证书复印件或技术秘密说明书一份；
④受让方三证复印件加盖公章（营业执照+税务登记+组织机构代码证 副本）。
科技成果转化情况调查表【模板】
科技成果转化情况调查表
填表说明：
1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。
初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。
中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。
成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。
2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。
3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。
4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。
5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。
科学技术成果评价申请表
科学技术成果评价申请表注：此页不够可另加附页。
主要研制人员情况表填写说明1．《科技成果评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。
必须打印或铅印，字体为4号字。
2．成果名称：由成果完成单位填写。
3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4．申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。
5.申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。
6．组织评价单位受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期，由经办人填写并签字。
7．申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
8．研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间。
计划内项目应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
9．研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。
10．申请评价单位：（1）单位名称：即封面上的申请评价单位。
（2）隶属省部：指申请评价单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
隶属省部的名称由申请评价单位填写，代码由申请评价单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
（3）所在地区：是指评价申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请评价单位填写。
（4）单位属性：是指成果第一完成单位按单位属性栏内1、2、3、4、5类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。
（5）通信地址：指评价申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。
11．任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填相应序号即可。
科技成果转化申请表
科技成果转化申请表一、项目基本信息项目名称：项目负责人：项目所属领域：项目起止时间：二、项目成果简介（一）成果的主要内容和创新点本科技成果主要聚焦于具体领域，旨在解决相关问题。
其核心内容包括详细阐述成果的关键技术、方法或理念。
创新点主要体现在以下几个方面：1、创新点 1 的具体描述2、创新点 2 的具体描述3、创新点 3 的具体描述（二）成果的技术水平经过专业评估和对比分析，本成果在技术上达到了具体水平，如国内领先、国际先进等，具有列举技术优势，如高效性、精准性、稳定性等。
（三）成果的应用前景该成果在相关行业或领域具有广阔的应用前景。
例如，在行业1中，能够具体说明应用效果和带来的价值；在行业 2中，预计可以阐述潜在的应用方式和可能产生的影响。
三、成果转化的可行性分析（一）市场需求分析对当前市场进行了深入调研，发现描述市场对该成果的需求情况，如市场规模、增长趋势等。
潜在客户对成果的关键特性或功能表现出强烈的需求，预计市场需求将持续增长。
（二）技术成熟度分析经过多次实验和测试，本成果的技术已经相对成熟。
关键技术已经通过具体的验证方式，如实验室测试、小规模试点等得到验证，具备了进行大规模应用和推广的基础。
（三）资源保障分析在人力方面，我们拥有一支专业的团队，包括列举团队成员的专业背景和技能，能够为成果转化提供有力的支持。
在资金方面，已经初步制定了资金预算，预计需要具体金额用于转化过程中的各项开支，如设备购置、生产投入等，资金来源包括说明资金的获取渠道，如自筹、政府资助、合作伙伴投资等。
在设备和场地方面，描述现有的设备和场地条件，以及是否需要额外的投入和改进。
四、成果转化的目标和计划（一）转化目标在具体时间范围内，实现以下目标：1、生产出具体产品或服务，达到具体的产量或服务规模。
2、实现销售额达到具体金额，市场份额达到具体比例。
3、建立具体的合作关系或销售渠道。
（二）转化计划1、第一阶段（时间区间 1）完成具体任务 1，如技术优化、生产工艺设计等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、奖励分配方案应包括全体被奖励人及奖励分配比例。
5、所在部门重点审核是否涉及研究所核心技术秘密。
6、科技与管理部重点审核是否适合对外转化，即是否为国防专利、是否涉及研究所核心技术秘密。
7、产业处重点审核专利过往转化状态，即是否已对外许可或转让。
8、主管所领导为研究室主管所领导。
附件1:
科技成果转化申请表
日期： 年 月 日
拟转化成果名称
课题编号
拟转化金额（元）
（小写）
拟转化金额（元）
（大写）
拟转化方式
拟合作对象
成果完成人
所在课题组
科技成果转化
项目简介
（可单独附纸介绍）
奖励分配方案
（可单独附纸介绍）
申请人签字
本人承诺全体发明人知晓并同意上述科技成果转化方案及奖励分配方案。
签字： 日期：
审核意见
所在部门意见
课题组组长签字：
日期：
研究室主任签字：
日期：
科技与管理部意见
业务主管签字：
日期：
部门负责人签字：
日期：
产业处意见
项目主管签字：
日期：
部研究所核心技术秘密）
签字： 日期：
注：1、申请人为专利第一发明人。
2、拟转化方式包括“作价投资、转让、独占许可、排他许可、普通许可、其他（具体补充）”。