处方调剂差错原因分析(鱼骨图)

自动摆药机处方调剂差错原因分析

门诊及住院处方调剂差错原因分析

药房管理因素

药品因素 药师因素 医师因素

药品信息传达不够

缺乏培训和考核

未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理

药盒加药错误 DTA 外摆多摆、少摆或漏摆

重复开处方 对药品调剂差错的重视程度不足

自动摆药机 调配差错原因

未制定有效的奖罚措施

药品变更频繁 未做好“四查十对”

摆药机因素 药品串包

岗位轮转太快

易碎的片剂和胶囊

药品卡在药盒或传送带

机器多摆、少摆或漏摆

用法用量输入错误

药袋破损或塑封不完全

药房管理因素

药品因素

药师因素

工作时外界干扰注意力不够集中

药品摆放位置改变

缺乏临床知识

医师因素

药品信息传达不够

缺乏培训和考核

未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理

身体素质问题 习惯性思维和习惯性操作

易混淆药品无分开摆放或无警示标识

拆零药品较多，摆放混乱

贴错标签

医师手写处方不规范，致收费人员收错 重复开处方 搭车开药

选用的药物与诊断或用药人群有禁忌 选用的溶媒不合适 联合用药不合适或有配伍禁忌

皮试药品未开皮试

未做好“四查十对”

对药品调剂差错的重视程度不足

药品调配 差错的原因

未制定有效的奖罚措施

取药秩序混乱

因储存环境影响，

出现不合格药品

药品变更频繁

发错病人

工作强度大 新人对岗位和药架不熟悉