处方调剂差错原因分析(鱼骨图)

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医院调剂差错原因分析(鱼骨图)

XXXX医院
药剂科调剂差错原因分析
处方因素人员因素
手写处方字迹潦草注意力不集中
聊天、接打电话等
未严格审核处方未进行核对
药品剂型、规格、直接发药
用法书写不规范
同种药品病人太多，反复
错收、漏多种规格唠叨，造成干扰
收、多收
等现象同种药品
多个厂家同种药品老院区调剂室面积有
多种剂型限，药品摆放不规范
收费因素药品因Βιβλιοθήκη 药品包装相似环境因素主要原因：人员因素：调剂人员注意力不集中，未按照“四查十对”操作规程，在取药患者多的高峰期，只求速度，未求质量，发药交待不清楚，或未进行交待，使病人在用法用量、用药时间上出现错误。

质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例课件(精选优秀)PPT

完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
2监0测21项年目11：月降4日低1药71:品月00调时剂差2错月率
3月
4月
5月
6月
7月
未及时补充拆零药品，临时剥药影响
40 28 11
3
5
8
95
2015年8月
35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种数量错误相似药品位置相近一品多规剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员组员
李优明余翡
施先平陈宗妹刘三妹
主管药师药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与部分改进措施

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

一．给药错误原因分析护士责任心不强护士因素处理问题能力差低年资护士风险意识不足更换液体患者配合度不足护士长管理不到位查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区弹性排版不到位人力资源相对不足审核病人身份方法欠准确违反操作规程，更换液体未携带治疗单操作过程未做好解释工作加床指示不到位病房环境嘈杂其他流程人员给药制度落实不到位未严格执行三查七对加床过多，易致错乱制度环境二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)

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7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
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8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
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9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。
差错是不可避免的
客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免。
美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中 34% 被护士阻止（ 0.75% ），其中的 8% 被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。
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20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。
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1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。
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2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。
避免一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；规范退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核
固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药错误
建立微信工作群
对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及时准确地提醒到每一个人。
防止差错对策（一）
加强职业道德教育，增强责任感充分认识到调剂差错给患者造成的危害积极参加各项业务学习和培训通过各种形式的继续教育提高业务能力增强审方水平

某院住院药房药品调剂差错分析及改进措施

59 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.7·医院药学·药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药，提高医疗质量，保证患者用药安全的重要环节。

药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，是提供药学专业技术服务的重要部门。

其中，住院药房负责所有住院患者的用药医嘱审核、药品调剂工作，药品调剂正确与否关系到患者的用药安全，影响医患关系和医院声望。

本研究通过收集某院住院药房药品调剂差错事件，分析差错的类型和原因，针对原因提出预防和减少药品调剂差错发生的改进措施。

1 材料与方法1.1资料收集收集我院2017～2018年住院药房发药差错登记本上登记的所有药品调剂出门差错事件。

1.2方法采用回顾性分析，将收集的药品调剂差错事件的具体情况录入Excel表格，按差错类别进行分类，统计各种类型差错发生的例次和占比，对差错原因进行分析，并针对原因提出改进措施。

2结果2.1 差错类型经统计，我院2017～2018年住院药房共调剂医嘱数量784 255条，发生药品调剂出门差错共56例，出门差错发生率为0.071‰，低于0.01%，符合国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则》的规定。

56例调剂差错中，按照差错类型统计，药品数量差错16例，占28.57%；药品种类差错14例，占25.00%；生产厂家差错12例，占21.43%；药品规格差错8例，占14.29%；发放对象错误4例，占7.14%；药品剂型差错2例，占3.57%。

2.2 差错原因56例药品调剂差错发生的原因，主要有药品名称相似，药品外观相似，摆放货位相近，药师调剂时不专心，系统设置有误、打印颜色过浅等其他原因。

造成每一例差错发生的原因可不止一项。

根据发药差错登记本上记录的原因，各种原因出现的频次及占比见表1。

表1：药品调剂差错原因及占比原因出现频次占比（%）药品名称相似3042.25药品外观相似1014.08摆放货位相近2 2.82药师调剂时不专心2636.62其他3 4.23合计711003 讨论3.1 药品调剂差错原因分析根据对某院住院药房2017～2018年56例药品调剂差错分析结果可知，药品数量差错发生率最高，其次为药品种类差错，再次为生产厂家差错。

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施ppt课件

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结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发生。如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误沟通不及时
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防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施医院层面药学部
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防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格处方管理
制度
落实岗位责任，加强沟通和
培训
健全核对制度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
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防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

处方调剂差错的原因及对策

处方调剂差错的原因及对策原因分析凭印象发药：现在药品种类繁多，新药品种不断涌向临床，有时同一种药品有多个生产厂家和(或)多种规格和(或)多个商品名；还有一些名称相近，外包装相似的药品，一些药師在调剂时精神不集中，平时又缺乏良好的工作习惯和责任心，凭印象发药，很容易导致调剂差错。

处方调剂时未按照规定操作：医院在整个处方调配过程，包括处方的审核、调剂、核对、发放等都由1名药师独自负责完成。

当患者一多，调剂时间过长，由于惯性思维很难发现自己在某些环节上出现的差错；有些医师处方书写不规范，将药品名称、含量、剂型、用量、给药途径、用药次数未写清楚或书写错误，微机操作人员也常将药品名称、规格操作错误。

类似种种原因导致调剂错误几乎每天都在发生。

药品摆放混乱：有些药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名称和通用名相似的药品放在一起。

另外，当住院患者出院退药时，不同用途的很多药品经常混装，或由于工作疏乎而致放错药位，或外包装相同而里面药品不同却放在同一个包装盒内，如果药师在调剂时未认真核对，都可能发生调剂差错。

讨论针对上述几种调剂处方易出现差错原因，笔者认为医院应该积极采取“处方二次核对”有效管理措施，建立和完善处方调剂操作规范。

药师在上班时必须集中精力，不聊与工作无关的话题；在接待好其他患者的同时，一张处方一张处方地仔细调剂，当第一张处方没有调剂好时，不接第二第处方(急诊方例外)，然后再将已从药柜上取下的药品与处方上的药名核对一遍，以确保调剂无误；药柜上的药品放置要有规律，容易发生混淆、外包装相似的药品要分开摆放。

总之，防止处方调剂差错是一项任重道远的工作，树立药学工作人员爱岗敬业精神，增强药房工作人员的责任感，才能最大限度降低和预防差错事故的发生。

药房调剂差错原因分析及对策

创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。

如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。

药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。

调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。

应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。

1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。

2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。

2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。

2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。

在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。

2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。

如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。

静配中心差错分析

2人员相对固定，强化岗位责任意识。
药品因素
1合理摆放药品，以分类摆放为原则
2外观相似及易混淆药品间隔较远放置
3增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。
环境因素
1每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内。
2振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。
其他因素
大家根据以上造成调剂差错的各种原因汇总、讨论后，分析原因、改善措施，制定出了以下各种对策：
差错原因
对策拟定
方法因素
1严谨工作态度，严格执行标准操作规范和查对制度。
2 克服心理定势和习惯性心理的影响，自觉养成查对的好习惯。
人员因素
1 加强实习生培训，带教老师严格管理实习人员，适当增加培训的次数和频率。
静配中心配液差错分析
：表示要因
根据以上鱼骨图可总结：
要因类别
主要因
子要因
方法
贴签查对不严
配置前期查对不严
主观意识强
抽吸加药方法不对
漏加药物，漏盖图章
人员
实习生培训
操作不规范
个人状态差
疲劳操作
药品
品名相似
包装相似
字体小且模糊不清
环境
温度不稳定
湿度不稳定
层流
针头质量问题
1加强员工对新系统学习，熟料掌握新系统各项操作
2针筒针头和乳头衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决
3建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。
通过此次总结反思，强化了静配中心全体成员的岗位责任意识，使每位成员更加严格要求自己，努力学习专业知识，提升业务水平，为临床和患者提供更优质的药学服务而努力。

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

人力资源相对不足
未严格执行
三查七对
环境流程其他二．改进措施
1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
6.加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
制度
查对制度落
实不题能力差更换液体患者配
合度不足
护士长管理不到位护士因素
护士责任心不强
给药制度落实不到位
未严格执行身份识别
制度
操作过程未做好
解释工作审核病人身份方法
欠准确一．给药错误原因分析加床指示不到位
加床过多，易
致错乱违反操作规程，更换
液体未携带治疗单
病区弹性排版不到位病房环境嘈杂
5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施

收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这类情况多见医保取药窗口。
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
2 调剂被打断
处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。
3 身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。
Hale Waihona Puke 五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
门诊药房 XX
内容介绍
意义与目的调剂差错类型调剂差错原因分析防范调剂差错的措施
结语
调剂差错原因分析的意义
门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。
习惯印象造成的差错某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而改变用量时，如不认真核对处方，仍按惯例就会出错。药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药，没有核对，就会造成差错。
五、药师的原因—注意力不集中
1 情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间。繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹的病人引起的愤怒情绪；还有就是将个人的情绪带到工作中等等。