2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故世界
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
吉林宝源丰禽业有限公司63燃烧事故燃烧事故2013年6月3日6时06分位于吉林省德惠市米砂子镇分位于吉林省德惠市米砂子镇的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生吉林宝源丰禽业公司63氨气爆炸燃烧事故氨气爆炸燃烧事故物理爆炸造成液氨大量泄漏氨气达到爆炸极限157274遇火源发生爆炸先后发生了三次大的爆炸十几次小的爆炸
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故损失扩大的原因
宝源丰禽业火灾事故报告
宝源丰禽业火灾事故报告一、事故概况宝源丰禽业是一家位于中国东北部的大型禽业企业，主要从事肉鸡养殖和屠宰加工。
该企业占地面积广阔，拥有先进的设备和技术，生产规模庞大，产品畅销国内外。
然而，在不久前的一天，该企业发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
据初步估计，火灾造成了数千万元的直接经济损失，同时还有多名员工因窒息、烧伤等伤亡情况。
二、事故发生过程事故发生的具体过程还需要进一步的调查、分析和证实，但据初步调查得知，火灾发生时禽业企业正处于高峰期，工厂内鸡只密集分布，加工车间内大量的鸡肉和禽蛋等易燃物品存放，为火灾提供了可燃性。
根据目击者的描述，当时禽业企业内部突然传来响亮的爆炸声，然后烟雾迅速蔓延开来，大火迅速蔓延，瞬间将整个厂区笼罩在火光和浓烟之中。
由于火灾发生时间和地点正值工作日加工高峰期，工人、禽类等大量可燃物品集中在一起，火势得到迅速蔓延，并且迅速失控，造成了巨大的灾害。
三、火灾扑救情况火灾发生后，企业员工和相关部门迅速应急，主动避免了更大的灾害和伤亡。
紧急电话联系消防队伍，同时启动应急预案，对火灾现场进行了紧急疏散、扑救和逃生救援。
由于事发地点距离离市中心和消防队较远，扑救难度较大，火势蔓延速度极快，迅速形成火场范围。
在得到消防队迅速赶到后，工作人员和消防队员通力合作，在几个小时的努力下，扑灭了大火。
虽然火势已经得到了控制，但现场仍然笼罩在浓烟和高温之中，消防队员们在浓烟与高温的双重影响下也丝毫不见放松，继续围绕火场进行灭火和清理。
四、人员伤亡情况经初步统计，火灾事故导致了一名员工死亡，多名员工受伤，其中一些人伤势严重。
其中，因为工厂内部通道狭窄，烟雾密布，导致多名员工在疏散过程中被困在了火场中。
幸运的是，大部分员工都能在火灾发生后得到有效疏散和自救，但是有一些员工却因为意外而无法逃生，造成了悲剧。
五、直接经济损失和社会影响火灾造成了大量建筑、设备和原料的损失，初步估计总经济损失达到数千万元。
安全生产事故案例、特种设备安全管理
有期徒刑3年
有期徒刑5年 有期徒刑5年6个月 有期徒刑5年 免于刑事处罚 有期徒刑4年 有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北 区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造 成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 事故系商厦一层东南 角中转库房内空调电源线 发生短路，引燃周围可燃 物所致。
死亡10人！ 直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利 商厦实际控制人 有期徒刑6年 姚学良 商厦法定代表人 有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和 （二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录 （三）特种设备的日常使用状况记录 （四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置 及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录 （五）特种设备运行故障和事故记录 （六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节 能改造技术资料。
高卓海
刘学良 王芳 宗福群 商厦电工 判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪 对莱德商厦罚款90万元人民币。 对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理
2013年典型火灾案例分析
五、10· 11深圳火灾
时间：10月11日16时57分左右 地点：罗湖区春风路正顺广场 消防出警：调派罗湖、田贝、笋岗和特勤一中 队到场处置，罗湖消防大队指挥组、市消防支 队指挥部同时赶到，组织指挥现场灭火和搜救 。调派竹子林、沙头角、梅林、布吉、西乡消 防中队到场增援。 伤亡情况：2013年10月11日下午18时明火被 扑灭，整个事件当中无人员伤亡 起火原因：10楼天台施工现场一部冷却机短路 安全隐患：冷却机短路气候干燥大量建 筑材料被堆积在10楼平台④管理混乱
三、吉林宝源丰禽业公司发生爆炸起火
6月3日6时6分，位于吉林省德惠市米沙子镇的吉林宝 源丰禽业公司发生爆炸起火，造成多名当班工人被困。 截止到15时20分，共造成112人遇难。伤员救治和现 场搜救工作还在紧张进行中。 吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司“6· 3”特别重 大燃烧事故遇难人数仍为120人。 据现场工人讲述，2车间主要负责禽鸟解体，有近两、 三百名工人 事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口 均被反锁。同时，由于车间机床锅炉爆炸，火势蔓延 迅速。有工人告诉南都记者，“大火仅用了3分钟便 烧遍了整个车间。全车间仅有不足30人逃出
牺牲的三名消防员
二、国泰合成革有限公司大火
事故分析
事故地点：浙江省温州市龙湾区机场大道2997 号温州国泰合成革有限公司 事故发生时间：2013/1/9 16时07分 过火面积：200平方米 影响范围：厂房烧毁 消防出警：12个中队、1个专职队，32辆消防车 、200余消防官兵 起火原因：导热油管道爆裂后泄漏，引燃附近 仓库里皮革等可燃物。 安全隐患：①存放大量的合成革等物料；②生产 线存放大量DMF等溶剂；
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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宝源丰禽业火灾事故案例
根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。
此外液氨在禽业中还可以有以下使用环节——液氨能用多种方式与饲料混合，作为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋白的含量，提高喂饲效果。
事故现场使用液氨
现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸
据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸，每次间隔约20分钟共发生了三次。
事故直接原因
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
事故教训一
1
对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的主体责任
2
现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。
3
按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规，液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需要强化管理并向政府备案。
4
但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。
吉林宝源丰禽业有限公司特大火灾事故
工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。
食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。
住宿的工人大多早晨4点半起床。
通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。
由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。
凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。
在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。
班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。
工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。
两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。
一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。
二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。
车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。
但大部分二车间员工没有他那么幸运。
就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。
人们只能向北，经冷库逃难。
大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。
25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。
一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。
车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。
“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。
我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。
”车允武说。
事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。
苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。
工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。
2013年EHS领域的十大事故事件
2013年EHS领域的十大事故事件1、伤亡最严重的事故：6•3吉林宝源丰大火2013年6月3日，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，事故共造成121人死亡、76人受伤，直接经济损失1.82亿元。
编者：在安全月里发生的这个超级事故，让我更加坚信：事故是可以预防的，人的生命与我们相关。
太惨了，假如泄漏有人管，假如消防通道畅通，假如……我们一定可以做点什么，不只是对他们生命的关注与尊重，也是对自己职业价值的肯定与实现。
2、影响面最广的环保问题：从广东到北京，从华南到华北的雾霾根据气象局的数据，2013年全国平均雾霾天数创52年来之最，全国平均日数为4.7天，而北京仅在6月份就多达18天。
雾霾波及25个省份、100多个城市，影响人口约6亿。
安徽、湖南、湖北、浙江、江苏等13地均创下历史纪录。
12月25日圣诞节，中央气象局发布的信息显示，当天山东、河北、安徽等省份发布省级雾霾预警，地级市发布预警的多达25个。
2014年1月4日，国家减灾办、民政部通报2013年自然灾情时，首次将雾霾天气作为自然灾情纳入通报。
编者：我们可以买高价油以避免吃地沟油，我们可以选择吃有机食品而避免转基因，甚至我们可以选择只喝什么水……但我们无法选择呼吸什么样的空气。
雾霾是否会成为经济的另一个增长点，高品质的空气正变得稀缺！无论是大气污染防治国十条，还是31个省立下的治理PM2.5军令状，都无法让深呼吸变得轻松。
3、让老百姓最恐惧无助的事故原因：11•22青岛油管爆炸事故2013年11月22日，山东省青岛市中石化东黄输油管线一输油管道发生破裂事故，维修过程中引发起火爆炸，共有5515米城区排水暗渠遭爆燃冲击，致秦皇岛路、刘公岛路、斋堂岛街、长兴岛街、唐岛路、舟山岛街等多条市政道路完全毁损。
事故共造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。
编者：化工事故发生在生活区，发生在路边，发生在天天走过，站过，呆过的地方。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进 行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。
规范规定情况
主厂房屋顶在设计中应采用岩棉(不燃材料A级) 作保温材料
参考《建筑设计防火规范》 3.2.16
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于
B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个 安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室 外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
处置经过
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到报警， 第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长 春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预 案，在施救过程中，共组织开展了10次现场搜 救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众 近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
厂房实际情况
实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)作保温 材料
冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级)
事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧 直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
氨气 泄漏
少量泄漏
撤退区域内所有人员。处置人员应使用呼吸器。禁止进入氨 气可能汇集的局限空间，并加强通风。只能在保证安全的情况下 堵漏。泄漏的容器应转移到安全地带，并且仅在确保安全的情况 下才能打开阀门泄压。
大量泄漏
疏散场所内所有未防护人员，向上风向转移。泄漏处置人员 应穿上全封闭重型防化服，佩戴呼吸器，用喷雾水流对泄漏区域 进行稀释。通过水枪的稀释，使现场的氨气渐渐散去，利用无火 花工具对泄漏点进行封堵。
20130826-事故案例-宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨 酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车 间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较 多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是 当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内 的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车 间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷， 二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大 事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重 大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后， 没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐 患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的 制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送 和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系 统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统 工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质 给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥 补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟 未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
宝源丰火灾事故案例
【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
危险化学品企业典型事故案例
第五章危险化学品企业典型事故案例案例一吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故原因和性质(一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。
二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。
三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。
四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
(二）间接原因。
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。
部分企业典型事故案例分析
部分企业典型事故案例分析部分企业典型事故案例分析2014年到来，国家对企业安全管理形势依然高度重视。
下面对几个相关事故案例进行初步通报分析。
请根据我们公司的安全危险源情况，进行重点检查、整改。
一、吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
6时10分左右，部分较早发现车间火情的人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
（一）直接原因1、车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
2、主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
3、车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
4、车间吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势迅速蔓延。
5、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（二）造成重大人员伤亡的主要原因：1、火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。
2、主厂房内逃生通道复杂，且部分安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。
3、主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知部分区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。
安全培训《防止烟气脱硝系统液氨泄漏的重点要求》(完整版)
保液氨泄漏时消防喷淋吸收效果，消防喷淋水系统按储罐组分别设置
，每个储罐组的储罐数不超过三个。根据《石油化工企业设计防火规 范》，可燃液体罐组的防火间距取26m。若因场地条件限制不能达
料区只能设于液氨区围墙外的，应在万向充装管道系统
周围设置围栏，防止无关人员靠近和触碰。为避免车辆 操作失误撞击万向充装管道系统，导致液氨泄漏，在万
鉴于目前国内频频发生的氨泄漏事故，为加强火电厂 氨区的安全设计、氨装卸、储存及使用的安全管理， 特制订本《防止烟气脱硝系统液氨泄漏的重点要求》 。
氨的特性 常温常压下的氨是一种无色气体，有强烈的刺激性
气味，分子量17.03，标准状况下密度0.7081kg/m3，沸
点为-33.35℃，自燃点651.11℃，与空气混合物爆炸极 限15.7～27.4% (最易引燃浓度17%)。
以下为条文正文及其对应的解释。
1 总平面布置
1.1 氨区建（构）筑物的总平面布置应符合现行国家标准规定，
不同规范中的具体要求不一致时，应按照其中较为严格者执行。 条文对应解释：目前国家和行业相关标准对液氨系统的一些具体 要求不一致，为切实预防液氨泄漏事故的发生和扩大，从严执行 法规标准。
1.2氨区应集中布置在厂区全年最小频率风向的上风侧，按功能
划分为液氨储罐区、蒸发区、卸料区。 条文对应解释：明确氨区的平面位置及区域划分，并确定各区域 的名称。
1.3氨区内各建（构）筑物与相邻工厂或设施的防火间距，以及 氨区与明火、燃爆区域的安全距离应满足《石油化工企业设计防 火规范》GB50160的相关要求，同时满足各项工艺要求。 条文对应解释：目前一些氨区设计的防火间距采用《建筑设计防
吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨 并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类 产品进行了无害化处理，并对现场反复消 毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道， 增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变 蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。 根据著名的安全管理金字塔理论 （海因里析法则）的概率统计，当 一个企业有300个隐患或违章，必然 要发生29起轻伤或故障，在这29起 事故中，必然有1起重伤、死亡或重 大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷 库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧 外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外 墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物 品较多，且与人员密集的 主车间用聚苯乙烯夹芯板 分隔
火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸， 氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四
吉林宝源丰禽业有限公司氨气爆炸事故
氨气爆炸引发火灾吉林禽业公司事故图为2013年6月3日早上7时03分许吉林省宝源丰禽业有限公司厂区发生爆炸后引发大火时着火点上空冒出浓浓的烟尘。
这是火灾现场被烧毁的板房。
收治伤者的福阳医院贴出伤者名单大批工人家属来到医院打探消息吉林宝源丰禽业有限公司2009年9月建成投产，公司资产总额6227.02万元，2010年底实现销售收入2.3亿元，共有职工1200余人。
该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。
该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。
液氨正是该公司制冷的主要冷媒。
受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。
氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。
短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
事故地点为宝源丰禽业有限公司的二车间，主要负责禽鸟解体氨气泄露的原因分析为：1、氨制冷的冷库大多由大管道连接，如果制冷设备陈旧老化或维护不佳，阀门连接处密封性不好就极容易产生泄漏。
具体来说，冷库的制冷机轴封、液氨储罐和蒸发器的液面计接口等都比较容易发生氨泄漏事故。
2、因制冷工在岗人数不足导致超负荷工作增加的操作失误也很难杜绝。
3、维修期后对冷库巡检保养不到位也会导致氨气泄漏结合工厂作业环境综合分析：1、企业属于家禽屠宰行业，不属于高危行业，对危险气体储存装置管理不够重视。
没有设立相关的事故应急措施及防范。
车间人员密集劳动程度高，厂房安全设计不到位，建设中采用了易燃的物料。
2、事故发生时，照明装置失效。
工厂未置消防应急通道。
3、车间密闭化作业，没有应急逃生出口。
车间安全出口员工上班后，部分被上锁，影响了人员逃生。
4、缺少应急预案，没有应急指挥系统，人员逃生混乱，逃生过程中，发生踩踏事故。
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2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）
(2013-06-04 13:15:03)
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分类：事故案例
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安全生产
特大事故
2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。
截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。
吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。
据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。
这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。
以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。
最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：
1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；
2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；
3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；
4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；
5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；
6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；
7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；
8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；
9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；
10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；
11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；
12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。
是楼梯间内纸包装箱首先起火，酿成大火；
13、1977年2月18日，新疆伊犁生产建设兵团61团俱乐部放映电影时，因为小孩燃放鞭炮引起火灾，死亡699人；
14、1977年5月28日，美国肯塔基州比巴利西鲁兹俱乐部火灾，死亡162人；
15、1994年11月27日，辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾，死亡233人（吸烟引发）；
16、1994年12月8日，新疆克拉玛依友谊馆火灾，死亡325人（舞台灯具引发）；
17、2000年12月25日，河南洛阳东都商厦火灾，死亡309人（动火焊接引发）；
18、2004年8月1日，巴拉圭首都亚松森郊外的一家超市发生火灾，死亡340人。
19、2013年6月3日，中国吉林宝源丰禽业有限公司液氨泄漏爆炸起火事故，死亡120人
建国以来一次百人以上死亡煤矿事故：。