护理电子病历
护理电子病历操作手册
电子病历护士工作站系统操作说明曼荼罗软件有限公司目录一、体温单......................................................................................................................................... - 1 -二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 -三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -一、体温单1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。
2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。
再点击体温单按钮，进入体温单界面。
3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。
4.事件章的添加方式：入院章为默认在第一天，在章上面右键修改，在弹出的录入框中填入具体的时间，选择好需要刻在那一列后确定如需要增加手术，出院，外出等事件章，就在体温单“时间“那一列鼠标右键--添加事件中选择你要添加的项目。
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
护理学专业的护理信息化与电子病历应用研究
护理学专业的护理信息化与电子病历应用研究近年来，随着信息化技术的不断发展，护理学专业中的信息化和电子病历应用也成为热门研究领域。
本文将探讨护理学专业中护理信息化与电子病历应用的相关研究。
一、护理信息化的概念与意义护理信息化是指将信息技术与护理学相结合，运用电子设备和信息系统来管理和传递护理信息的过程。
护理信息化的应用可以提高护理工作的效率和质量，有效管理患者的医疗记录和护理信息，为临床决策提供有力支持，提升护理学专业发展水平。
二、电子病历的定义与特点电子病历是指以电子形式记录和存储患者的医疗和护理信息的系统。
相比传统的纸质病历，电子病历具有以下特点：1. 可靠性：电子病历可以提供完整、准确、一致的患者信息，并且可以通过权限控制确保信息的安全性。
2. 实时性：电子病历可以随时更新和获取，医护人员可以实时了解患者的病情和护理需求。
3. 共享性：电子病历可以在医疗团队之间共享和协作，提高医疗质量和效率，避免信息孤岛。
4. 可追溯性：电子病历可以记录每一个操作和修改的痕迹，有助于事后追溯和质量审查。
三、护理信息化与电子病历应用的挑战与解决方案护理信息化与电子病历应用在实践中面临一些挑战，例如信息安全与隐私保护、技术设备的应用难题以及医护人员的培训和接受程度等。
为了更好地应对这些挑战，可以采取以下解决方案：1. 加强信息安全与隐私保护意识：加强对医护人员的信息安全与隐私保护的教育培训，提高他们的安全意识和责任感。
2. 完善技术设备支持：提供先进的信息化设备和软件，保证其与电子病历系统的兼容性，提高使用的便捷性和效率。
3. 推广培训和支持机制：建立健全的培训和技术支持体系，针对医护人员的不同需求提供相应的培训和支持，推广护理信息化应用。
四、护理信息化与电子病历应用的前景与展望护理信息化与电子病历应用在护理学专业中具有广阔的前景与展望。
随着技术的不断进步，信息化系统将更加完善和智能化，为护理工作提供更多的辅助和支持。
护理电子病历应急预案
一、背景随着医疗信息化的发展，电子病历已成为医院日常工作中不可或缺的一部分。
然而，由于电子病历的特殊性，一旦出现故障或安全问题，将严重影响医院的正常运行和医疗质量。
为了确保电子病历系统的稳定运行，提高护理工作质量，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于我院护理部门在日常工作中遇到的电子病历系统故障、数据丢失、信息泄露等突发事件。
三、组织机构与职责1. 护理部：负责组织、协调、指挥电子病历应急预案的实施。
2. 护理科：负责具体执行应急预案，确保护理工作顺利进行。
3. 信息科：负责电子病历系统的维护、故障排除和信息安全管理。
4. 医患关系办公室：负责协调医患关系，处理患者投诉。
四、应急预案1. 故障排除（1）发现电子病历系统故障，立即向信息科报告。
（2）信息科接到报告后，立即启动应急预案，尽快排除故障。
（3）故障排除期间，护理科根据实际情况采取以下措施：① 确保患者安全，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。
② 如有纸质病历，可暂时使用纸质病历记录患者信息。
③ 加强与患者的沟通，告知患者故障原因和预计恢复时间。
2. 数据丢失（1）发现电子病历数据丢失，立即向信息科报告。
（2）信息科接到报告后，立即启动应急预案，查找数据丢失原因，并采取措施恢复数据。
（3）数据恢复期间，护理科根据实际情况采取以下措施：① 确保患者安全，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。
② 如有纸质病历，可暂时使用纸质病历记录患者信息。
③ 加强与患者的沟通，告知患者数据丢失原因和预计恢复时间。
3. 信息泄露（1）发现电子病历信息泄露，立即向信息科报告。
（2）信息科接到报告后，立即启动应急预案，采取措施防止信息泄露扩散。
（3）护理科根据实际情况采取以下措施：① 确保患者安全，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。
② 加强与患者的沟通，告知患者信息泄露原因和预防措施。
③ 加强信息安全管理，提高医护人员的信息安全意识。
五、应急演练1. 定期组织护理科进行电子病历应急预案演练，提高应对突发事件的能力。
电子病历护理操作使用程序
电子病历护理操作的使用程序办理住院一、新病人办理住院⑴、打开导航台→找病人管理系统→点击病人入院管理→找准骨外科→点击入院→出现中联软件点击确定→弹出病人入院登记→按回车键出现住院号→根据提示填写相关内容病案首页填写要求：1、健康卡号、合医证号在入院时其他证件处填写2、出生地点必须填写成‘xx省xx市（州）xx县xx’3、家庭地址必须填写成‘xx省xx市（州）xx县xx’4、区域（对应首页上的籍贯）必须填写成‘xx省xx市（州）’5、工作单位只需填写成‘xx县xx镇（乡）xx’6、联系人地址单位只需填写成‘xx县xx镇（乡）xx’7、户口地址、户口邮编在病人信息修改‘备注’处填写，格式‘xx省xx市（州）xx县xx邮编xx’其中地址要求：A、（家庭地址、出生地点）省、州、县、镇（乡）村、组B、（工作单位、联系人地址、区域）县、镇、村、组C、（备注栏）省、州、县、镇（乡）、邮编骨外科常用邮编：思阳557800 新兴557801 大有557802 注溪557803 水尾557804 天星557805 羊桥557806 天马557807 凯本557808 龙田557809 平庄557811 客楼557812 羊坪镇557703青溪镇557702 新店镇554000⑵、在病案首页处可先只填写病人以下内容：①一定知晓病人姓名、住址、有无合医、医保；②联系人姓名、住址、电话号码；③填完以下内容，告诉病人家属病人住院的科别与床位号就可以去住院收费处交费办理住院）⑶、填完后确定→关闭入院管理→点击是刷新→关闭窗口→点击病人入出管理→扩大窗口→拖进床位→修改住院医生和门诊医生→点击确定→完成入院手续的办理【备注】新入院病人住院首页填写不完整需填写完整或需修改住院首页的相关内容其程序如下：(有方法A或B)A、点击病人入出管理（扩大窗口）→点中病人→击右键→调整住院信息完成后→确定B、病案首页修改：病人管理系统→双击病人信息管理→点击科室→选择病人→→点击修改→确定（完成）C、点击病人入出管理（扩大窗口）→点中病人→撤销入住（关闭窗口）→病人入院管理→找科室→点击病人（双击）→病人入院登记信息栏→则修改→修改完成→退出→再点击病人入出管理（扩大窗口）→拖病人入床位（完成）⑷打印病案首页：【备注：一般常用A或B的方法就可以解决病案首页的修改】医嘱的处理二、医嘱处理流程：选中病人→点击医嘱信息→校对（检查医嘱是否合理）→点击计价（按要求绑定费用完成后）→点击确认→再点击发送→点击读取数据→选择骨外科、找住院西药房→再点击发送医嘱备注：1、医嘱颜色显示所表示的意思：a、医嘱显深蓝色表示未发出的医嘱b、浅蓝色为运行中的医嘱c、灰色为已经执行了的医嘱2、在点击发送医嘱之前“口服药”与“外用药”也要发送医嘱，急诊处方交给病人到药房取领。
电子病历(护理工作站)
电子病历操作手册
1、护士工作站：
（1）在原“住院管理系统”中“病员排床”，医生则能够进行医嘱及病历文书的书写。
（2）“医护管理”→“护理中心”→（右下角）
图1
图2
操作：“核对执行”“生成处方”进行医嘱的核对与处方生成。
（3）“转抄记账”：执行本操作将会真实扣除病人费用。
（4）“打印口服药”：此为方便护士进行药品发放，当在药库领完药，护士按打印出来的明细单发放给病人。
打印位置：转抄记账→领药单查询→选择“病区”→选择“药房”→选择状态“已发药/未发药/全部”→选择“时间”→点击“查询”→“全部选中”→“打印明细明细清单”
图3
（5）“新医嘱”中“13/6”表示今日：长期医嘱有13条未执行临时医嘱有6条未执行
为0的表示已执行或医生还未发送医嘱
图4
注：（1）病人自带药品：请生成处方时将此药不生成处方：
图5。
电子病历护理模块
体温单：体温单批量录入、单个患者录入
护理记录单：护理记录单、血糖监测单、护理病程记录（PIO）
护理评估：入院评估、出院评估、跌倒坠床评估单、压疮护理记录单、输血监护单、疼痛评估单、危重患者风险评估单、新生儿
评估表、压疮风险评估单
打印模块：瓶签打印、巡视卡打印、各种执行单（静脉单、肌注单等）、检查单、化验条码、检查报告打印。
护士长管理：护士排班、护理核算查询（奖金查询）、物资请领、住院退费、药柜管理（科室备药）、护士长手册、护理上报报
表（不良事件上报、差错事故月报、质控整改单、输液输
血反应报表、夜查房记录、护理工作量统计）
病房管理：入出院管理、查询患者、迁床包床、床位维护
医嘱管理：医嘱审核、医嘱分解、医嘱查询、执行查询、临床路径
费用管理：护士站收费、费用查询
数据维护：护士收费组套维修、科室常用项目维护
查询统计：医保患者费用清单、护士站费用查询、患者费用查询、取药退药查询。
电子病历模版护理措施
电子病历模版护理措施摘要本文旨在介绍电子病历模版中常见的护理措施，包括体征观察、输液管理、药物给予、卫生护理等。
通过合理使用电子病历模版中的护理措施，可提高护理工作的准确性和效率，为患者提供更好的护理服务。
1. 体征观察护理措施在电子病历模版中，体征观察通常包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标。
护理人员应遵循以下护理措施： - 使用正确的体温计进行体温测量，并记录测量结果。
- 使用适当的方法测量脉搏和呼吸，并记录测量结果。
- 使用合适的血压计进行血压测量，并记录测量结果。
- 注意观察有关指标的异常变化，并及时报告医生或负责护士。
2. 输液管理护理措施输液是常见的治疗手段，在电子病历模版中需要记录输液相关信息。
以下是相关护理措施： - 确保输液设备的完整性和清洁性。
- 确保正确连接输液管和输液器。
- 密切观察输液速度和输液情况，并记录相关信息。
- 定期检查输液部位，确保无渗漏、感染等情况发生。
- 注意观察患者输液后的反应，并及时处理不良反应。
3. 药物给予护理措施药物给予是护理工作中关键的一项工作，合理使用电子病历模版的相关功能能提高药物管理的准确性和效率。
以下是相关护理措施： - 按照医嘱正确给予药物，并根据药物名称、剂量等信息记录在电子病历中。
- 注意观察患者用药后的反应及不良反应，并及时记录。
- 注意药物给予的时间和次数，避免漏服或重复给药。
-护理人员在给药前应检查药物的有效期、外观等，确保用药安全。
4. 卫生护理措施卫生护理是病房管理的重要一环，在电子病历模版中记录卫生护理措施能提高护理工作的规范性和可追溯性。
以下是相关护理措施： - 注意患者的洗浴、口腔护理、床位护理等个人卫生护理工作，并记录在电子病历中。
- 定期更换患者的床单、被褥等，并记录更换的时间和次数。
- 定期开展环境消毒工作，注意消毒剂的选择和使用方法，并记录在电子病历中。
- 协助患者进行如大小便护理等特殊护理工作，并记录相关情况。
护理信息化与电子病历
借助大数据和人工智能技术，护理 信息化和电子病历将更加个性化， 能够根据患者的具体情况提供定制 化的护理方案。
护理信息化与电子病历的技术创新
物联网技术
物联网技术的应用将实现 患者生理参数的实时监测 和远程监控，提高护理的 及时性和准确性。
云计算技术
云计算技术将为护理信息 化和电子病历提供更高效 、稳定的数据存储和计算 服务。
电子病历的优缺点
优点பைடு நூலகம்
电子病历具有存储方便、检索快捷、易于共享、可远程传输等优点。同时，电 子病历的规范化和标准化管理有助于提高医疗质量和效率，减少医疗差错。此 外，电子病历还可以为临床研究提供大量数据支持。
缺点
电子病历也存在一些缺点，如数据安全和隐私保护问题、系统集成困难、成本 较高等。同时，由于电子病历的规范化和标准化程度较高，需要医护人员适应 和学习新的操作方式。
人才培养与技术研发
加强护理信息化与电子病历相关的人才培养和技术研发，推动护理 信息化与电子病历的持续发展。
04
护理信息化与电子病历的 应用案例
某医院护理信息化与电子病历的实践
总结词
全面实施、高效管理
详细描述
某医院在护理信息化和电子病历方面进行了全面实施，通过建立电子病历系统， 实现了病人信息的数字化存储、传输、查询和统计。这不仅提高了护理工作的效 率，还为医生提供了更加全面和准确的病人信息，有助于提高诊疗质量。
促进跨机构医疗服务
电子病历可以方便地与不同医 疗机构共享，有助于实现跨机 构医疗服务。
改善患者就医体验
电子病历方便患者获取自己的 医疗记录，提高就医透明度，
改善患者就医体验。
电子病历的分类与内容
分类
根据使用范围和功能，电子病历 可分为医院电子病历、区域电子 病历和公共卫生电子病历等。
2012.12护理电子病历书写规范
电子病历书写规范
护理部 2012.12
学习内容
1
2
体温单 监测单 血糖记录单 护理记录单 管理规范及打印要求
血糖记录单 记录需第二行细格电子签名
护理记录单
危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗 和须严格观察病情者 一级护理病危 一级护理病重 病情变化抢救者
顶格书写。 记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录， 如生命体征、输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液体通畅” “诉胸闷，予吸氧2L/分” 护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重 点即可，不需要写回顾性的记录
每日两次及以下的血压记录于体温单； 每日三次的血 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有 记录及处理措施； 体重、身高、入出量、大便、导尿等按病 历书写要求填写；
监测单 用于每日三次的测血压记录，无需写明时间 及签名； 生命体征的监测记录，需注明时间并签名；
签名： 每次记录必须用电子签名。 打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子 签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名， 若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室 指定的上级护士审阅签名。 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。
建议
灵活运用《报表》归类功能
如输液本、服药本等
建立电子病历质控本，发现问题，要求责 任人在规定的时间内整改
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。
一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入．3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。
4、体温单满一星期打印。
电子病历满页打印，必须审核签名方为有效.护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长;护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。
审核签名必须在一周内完成。
5、如遇患者需复印病历,必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印.已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改．对仍在使用状态的护理记录,可以续写。
6、护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范１、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主,调取首页模块，填写时配有备用选项供选择.除Ｂradｅn压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。
专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取,根据患者实际情况修改有关内容。
如系复制医生病历内容,注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在４2℃以上,体温不升图章显示在3５℃处，其他图章均显示在４0-42℃之间,疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。
其他栏可以根据各病区情况填写相关内容.３、一般护理记录单：采用表格式书写,常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
护理部护理电子病历书写规范
护理电子病历书写规范制度一、目的规范护理书写，提高护理书写质量，减少安全隐患。
二、范围1.本制度规定了护理电子病历书写基本规范内容和要求。
2.本制度适用于本医院各护理单元。
三、规范性引用文件下列文件中的条款通过引用而成为本规则的条款。
——《浙江省护理病历文件书写规范》。
四、定义无五、体温单1.楣栏：项目包括姓名、病区、床号、住院号。
2.一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。
2.1日期：体温单每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-03—26）,其余均显示月-日（如03-26）。
2.2住院天数：自入院当日开始计数，显示至出院当天。
当出院天数与实际不符时请检查住院首页入院时间并修改。
2.3术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。
3.生命体征绘制栏3.1体温3.L140°C~42°C之间的记录：在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、外出、机械通气、死亡等，其中入院、死亡、分娩按24小时制精确到分钟。
转入科室负责填写转入时间。
3.1.2体温符号：耳温以蓝“▲”，口温以蓝“X”表示，肛温以蓝“。
”表示。
每小格为0.2T,按实际测量度数，相邻温度用蓝线相连。
（口温按照腋温测量后加0.3。
C）1.1.3异常情况记录：体温不升时，在体温栏内记录实际数值，自动将蓝色“I”显示在35°C线以下。
物理降温30-60分钟后测量的体温以红圈表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
1.1.4体温测量频次：一般患者每日测（记录）体温一次；新入院患者每日二次，连测（记录）2天。
术后72小时内3次/日；37.5。
C以上3次/0;38。
C以上4次/日；39。
C以上6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。
住院护理电子病历需求
住院护理电⼦病历需求住院护理电⼦病历需求⼀、护理病历管理⽅⾯的要求⼆、护理病历功能需求（⼀）三测单（体温单）1、栏⽬填写内容完整：有⼊院时间、出院时间、⼿术（⼿术病⼈）、分娩（产科病⼈）、转⼊时间（转科病⼈）、死亡时间（死亡病⼈）。
2、频率的要求：（1）新⼊院、转科、⼿术后和发热（腋温）＞37.2℃的患者三天内每⽇测体温、脉搏4次（共12次）；（2）39℃及以上的病⼈，物理降温处理后30分钟复测体温，并以红⾊圆圈表⽰（与39℃同⼀竖格的下⽅），虚线连接；（3）其他情况住院患者每天11点测量⼀次体温和脉搏。
3、与医嘱或其它记录的不⼀致（1）有灌肠医嘱⽽三测单未⽤“E”表⽰⼤便情况；（2）有“房颤”的诊断但三测单未画⼼率；（2）⼤⼩便情况与医⽣记录不⼀致。
4、有药物过敏试验医嘱，体温单上未记录药物过敏试验结果。
5、每天有⼤便次数记录。
6、医嘱有记出⼊液量、尿量，体温单上未记录。
7、体重每周测量记录⼀次（⼆）护理记录1、护理记录中时间、频率的要求：（1）新⼊院、⼿术后、转科患者前3天，每班⾄少书写⼀次。
（2）病危每班书写1次，病重每天⾄少书写1次，⼿术病⼈术前⽇、⼿术前⾄少各书写1次。
（3）⽣命体征、指脉氧、⼼电监测的频次超过医嘱时间间隔，如：医嘱测⾎压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q2H，护理记录超过3⼩时未记录（以此类推Q1H、Q2H，Q4H、Q6H、Q8H、每天2次……，超过相应时间间隔未记录）。
（4）长期医嘱需护理记录的未按要求记录的情况。
1)如：注意观察神志、瞳孔要求每⽇记录3次（即8—17:30，17:30—次⽇1:00，1:00—8:00）；其余如：注意呼吸情况、注意观察伤肢⾎运、感觉、活动、伤⼝渗⾎；注意观察腹部情况；注意观察阴道流⾎……等均默认每班记录1次。
2)医嘱开记24⼩时出⼊⽔量、记24⼩时尿量、记各种引流量，护理3)记录单中的“⼊量”、“出量”栏未体现，每天7AM未总结。
2、护理记录与其它记录的不⼀致：（1）时间的不⼀致1)⼊院时间、出院时间、死亡时间与医⽣的记录不⼀致、与三测单不⼀致、与⾸页不⼀致；2)⼿术时间（开始时间、回病房时间）与⿇醉记录、⼿术清点单不⼀致。
杭州护理电子病历操作方法
杭州护理电子病历操作方法
1. 登录电子病历系统
打开杭州护理电子病历系统登录页面，输入正确的用户名和密码，点击登录按钮进入电子病历系统。
2. 新建病历
在系统左侧“病历管理”模块选择“新建病历”，选择患者姓名和科室，输入医生诊断信息，填写护理记录等基本信息。
3. 输入护理记录
在新建病历页面中，选择需要记录的护理项目，按照护理要求填写相关项目的具体内容，如生命体征、入量出量、饮食、安全等。
4. 保存护理记录
在输入完护理记录后，点击保存按钮使记录保存到系统中，同时该记录将自动关联患者的电子病历中，方便日后查询。
5. 修改护理记录
如果输入的护理记录有误，可以在病历管理页面中选择已有的病历，并进行修改并保存。
6. 查询电子病历
在系统左侧“病历管理”模块中选择“查找病历”，输入相关信息进行查询，可以查询到病人的各类电子病历信息。
五级电子病历护理流程详解
五级电子病历护理流程详解下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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护理病历电子化管理制度
护理病历电子化管理制度一、制度目的为规范和提高医院护理病历管理工作质量，提高护理工作效率，减少纸质病历管理的工作量和空间占用，建立护理病历电子化管理制度，使得护理病历信息更加安全、便捷、高效。
二、制度适用范围本制度适用于全院所有护理科室及医务人员。
三、制度依据1.《护士执业注册管理办法》2.《医疗机构护士规范》四、制度内容1. 护理病历的起始（1）患者入科后，由护士负责为患者建立电子病历，包括基本信息、病史、护理记录等内容。
（2）护士应当按照规范的操作流程，将患者的基本信息录入护理病历系统中，确保信息的准确性和完整性。
（3）在患者离院或转科时，护士应当及时将患者的电子病历归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 护理记录的操作（1）护士应当按照规范的操作程序，及时、准确地记录患者的护理活动、观察、评估等内容。
（2）禁止随意修改已经保存的护理记录，如有错误应当进行相应的注释和修正。
（3）护士应当合理安排工作时间，确保能够有足够的时间进行护理记录的完善和管理。
3. 护理病历的查阅（1）护理病历的查阅应当严格按照规定的程序和权限进行，不得私自查阅患者的护理病历。
（2）有关护理记录的查阅应当进行相应的登记和审批，确保查阅的合法性和安全性。
4. 护理病历的保密（1）护士在进行护理病历管理过程中，应当严格遵守患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
（2）护理病历的打印、复印等操作应当经过相应的审批和记录，确保病历信息的安全性。
5. 护理病历的备份和存档（1）护理病历系统应当定期进行备份，确保病历信息的安全性。
（2）护理病历的归档和存档应当按照规定的程序进行，确保病历信息的完整性和可检索性。
6. 护理病历的使用（1）护理病历的使用应当严格按照规定的程序和权限进行，不得随意修改、删除等操作。
（2）护理病历的使用范围应当限定在必要的护理工作中，不得用于其他用途。
7. 护理病历的管理责任（1）各护理科室负责人应当加强对护士的护理病历管理工作的监督和指导。
电子病历(护理)
姓名：高硕性别：男年龄：60岁科室：ICU 床号：5 病案号：0000000患者高硕，男，60岁，主因“突发左侧肢体乏力伴呕吐1小时”入院。
既往有高血压病史5年,口服降压药不规则，否认肺结核和过敏史，否认心脏病史。
患者入院时测T:36.7℃P:77次/min R:23次/min BP:236/135mmHg SpO2：96％患者神志模糊GCS评分10’，左侧瞳孔3.5mm 右侧瞳孔2.5mm对光反射（+）,呕吐咖啡色胃内容物量100g，尿失禁，,5分钟后出现鼾声呼吸，急查头颅CT：右侧基底节区血肿破入脑室系统。
诊断为脑出血。
入院后立即予心电监护，经口气管插管，呼吸机支持呼吸，脱水降颅压控制血压，请脑外科会诊后在全麻下行双侧脑室外引流术，术后给予甘露醇脱水降颅压抗炎催醒营养脑神经治疗，尼莫地平和硝酸甘油甘油降血压护理问题及护理措施一、清理呼吸道无效1保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。
2听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。
3调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。
4按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。
5使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度6遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。
⑦加强翻身叩背二、有感染的危险1严格执行无菌操作2每日两次口腔护理3遵医嘱定时使用抗生素4监测肛温，定时抽血化验5固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药6保持外阴部清洁，定期更换引流袋7 q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生三、脑组织灌注异常1评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。
并汇报医生。
2予抬高床头30°3避免可能引起颅内压升高的护理四、有皮肤完整性受损的危险1协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤2观察骨骼突出部位的受压情况3使用保护性措施，如气垫床4生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料5遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度近年来，随着科技的飞速发展，电子病历逐渐取代了传统的纸质病历，成为医院管理和患者医疗信息交流的主要工具之一。
护理电子病历管理制度的建立和完善对于提高医疗质量、保障患者隐私安全、提高工作效率具有重要意义。
本文将从以下几个方面介绍护理电子病历管理制度的相关内容。
一、引言电子病历作为一种新兴的病历管理方式，具有较强的信息化特点。
有效的护理电子病历管理制度可以促进医院护理工作的规范化、信息化，并提高医疗质量与效率。
二、基本原则1. 安全性原则：护理电子病历管理制度的建立必须确保患者个人隐私信息的安全，以及护士在使用电子病历时的数据安全。
2. 规范性原则：制度应明确规定护理电子病历的书写方式、保存期限、使用范围等相关事项，确保护理电子病历的规范性和可操作性。
3. 实时性原则：护理电子病历应以实时更新为基础，及时反映患者的病情变化，确保医护人员及时获取患者的最新信息。
三、建立流程1. 护士培训：医院应组织护士进行相关培训，使其了解护理电子病历的基本操作和书写规范，并加强数据保密意识和责任意识。
2. 电子病历系统建设：医院应引入先进的电子病历系统，确保系统的安全性和规范性，并与其他医疗信息系统相互衔接，实现信息共享。
3. 护理电子病历书写：护士应按照规定的格式和要求书写护理电子病历，包括患者信息、护理措施和效果、患者病情变化等，确保信息的准确性和实时性。
4. 数据备份与保存：医院应建立健全的数据备份和恢复机制，确保护理电子病历数据的完整性和可靠性，并按要求保存一定的备份数据。
5. 故障处理与巡查：医院应指定专人负责护理电子病历系统的故障处理和日常巡查工作，确保系统的正常运行。
四、管理与评估1. 相关制度建立：医院应建立相关的护理电子病历管理制度和操作规范，明确相关的责任和权益，并进行监督和管理。
2. 评估与改进：医院应定期对护理电子病历管理制度进行评估与改进，及时发现问题并加以解决，提高制度的适应性和可操作性。
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护理电子病历利与弊的探讨
临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。
与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。
2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。
1 我院电子病历的发展
我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。
2 电子病历的优点
2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。
2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。
2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。
2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。
2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。
真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。
2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。
3 电子病历的弊端
3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。
3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。
护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。
3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。
部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。
3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。
3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。
因此，经常需保存手工的原始记录。
3.6 电子护理病历中的签名，打印出后仍需护士本人手工签名，遇护士休假或倒夜班的护士因白天不在班上，无法及时签字，影响病历及时归档。
3.7 电子护理病历需要打印并手工签名，在病历的书写和打印过程中，个别人不注意打印前的校对，致使打印后发现病历有缺陷或错别字，反复打印同一份病历，造成纸张浪费，而作废的病历又不注意销毁处理，随意丢弃，不利于病人隐私的保护。
4对策
4.1加强对电子病历相关知识的培训，提高护士的文字录入水平，鼓励护士业余时间学习计算机应用知识，不断提高打字速度。
学会自行处理计算机常见的故障。
4.2 增强法制观念和自我保护意识，所有人员为自己的工号设置密码，不随意将自己的密码交给其他人员，因工作原因泄露密码需及时修改，离开计算机时及时退出程序。
4.3 逐级限定护理人员的操作权限及设定修改权限，同级医护人员记录的内容不能互相修改，责任组长和护士长修改后所有原始记录和被修改的内容与时间均保留痕迹。
4.4修订电子护理病历质控标准，在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜［2］。
根据电子病历系统的特点，修订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。
护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前［3］。
4.5 严格限制病历的打印，强调打印前的校对。
可通过软件设计限制病历的打印次数。
重复打印病历时，需要向上一级医师提交申请。
以此来确保病历不被随意打印，节约纸张。
4.6 操作中遇到程序不完善的问题及时与信息中心工作人员沟通，及时解决技术上的问题，必要时改进程序，以便更适合临床应用。
5 小结
将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，使其有更多的精力与时间护理病人，将护士的工作时间真正用于护理病人，是实施护理电子病历的目标。
随着计算机技术的高速发展，护理电子病历的研究、发展、应用在不断进步，与临床护理工作及健康保健工作的关系将日趋紧密。
据章雅杰［4］等报道，实施护理电子病历提高效率最为明显的是描绘体温单时间，电子病历只需将体温、脉搏数据同一界面录入计算机，由计算机自动绘制曲线，故此项提高效率最多，我院护理电子病历目前还没有此项功能。
我们期待着护理电子病历信息系统更加合理化、人性化，方便医护人员的实际操作与使用。
参看文献
石兰萍，谭丽君，陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究.全科护理，2009年7（3A）：609-610.王森，任建玲，郑丽萍等. 防止因病案书写而引发医疗纠纷. 中华医院管理杂志，2001，17：610.
王雪文. 构建护理病历书写质量全程监控体系的研究.中国实用护理杂志，2004，21（4A）：63-64.
章雅杰，陈君英，钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析.中华护理杂志，2008，43（3）：258-259.。