护理电子病历

护理电子病历利与弊的探讨

临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。

1 我院电子病历的发展

我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。

2 电子病历的优点

2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。

2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。

2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。

2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。

2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。

2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。

3 电子病历的弊端

3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。

3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。

3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。

3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。

3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。因此，经常需保存手工的原始记录。

3.6 电子护理病历中的签名，打印出后仍需护士本人手工签名，遇护士休假或倒夜班的护士因白天不在班上，无法及时签字，影响病历及时归档。

3.7 电子护理病历需要打印并手工签名，在病历的书写和打印过程中，个别人不注意打印前的校对，致使打印后发现病历有缺陷或错别字，反复打印同一份病历，造成纸张浪费，而作废的病历又不注意销毁处理，随意丢弃，不利于病人隐私的保护。

4对策

4.1加强对电子病历相关知识的培训，提高护士的文字录入水平，鼓励护士业余时间学习计算机应用知识，不断提高打字速度。学会自行处理计算机常见的故障。

4.2 增强法制观念和自我保护意识，所有人员为自己的工号设置密码，不随意将自己的密码交给其他人员，因工作原因泄露密码需及时修改，离开计算机时及时退出程序。

4.3 逐级限定护理人员的操作权限及设定修改权限，同级医护人员记录的内容不能互相修改，责任组长和护士长修改后所有原始记录和被修改的内容与时间均保留痕迹。

4.4修订电子护理病历质控标准，在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜［2］。根据电子病历系统的特点，修订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前［3］。

4.5 严格限制病历的打印，强调打印前的校对。可通过软件设计限制病历的打印次数。重复打印病历时，需要向上一级医师提交申请。以此来确保病历不被随意打印，节约纸张。4.6 操作中遇到程序不完善的问题及时与信息中心工作人员沟通，及时解决技术上的问题，必要时改进程序，以便更适合临床应用。

5 小结

将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来，使其有更多的精力与时间护理病人，将护士的工作时间真正用于护理病人，是实施护理电子病历的目标。随着计算机技术的高速发展，护理电子病历的研究、发展、应用在不断进步，与临床护理工作及健康保健工作的关系将日趋紧密。据章雅杰［4］等报道，实施护理电子病历提高效率最为明显的是描绘体温单时间，电子病历只需将体温、脉搏数据同一界面录入计算机，由计算机自动绘制曲线，故此项提高效率最多，我院护理电子病历目前还没有此项功能。我们期待着护理电子病历信息系统更加合理化、人性化，方便医护人员的实际操作与使用。

参看文献

石兰萍，谭丽君，陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究.全科护理，2009年7（3A）：609-610.王森，任建玲，郑丽萍等. 防止因病案书写而引发医疗纠纷. 中华医院管理杂志，2001，17：610.

王雪文. 构建护理病历书写质量全程监控体系的研究.中国实用护理杂志，2004，21（4A）：63-64.

章雅杰，陈君英，钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析.中华护理杂志，2008，43（3）：258-259.