人工气道患者护理新进展

人工气道患者护理新进展人工气道是导管经口或鼻插入或气管切开所建立的气体通道，有能够保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，避免误吸，并能经行辅助性和控制性机械通气的特点，但是由于破坏了自然机械性防御机制，增加了肺部和呼吸道并发症的发病率。

常见的人工气道为：经口气管插管、气管切开。

现将一些国内外的新进展综述如下1.保持人工气道的通畅建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。

对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是合理的气道温湿化和有效吸痰。

1.1气道的温湿化。

1.1.1气道温湿化的意义气道正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化的作用，气管插管或气管切开建立人工气道后，上呼吸道失去了对吸入气体的加温和湿化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。

加强气道的温化和湿化可预防或减少并发症的发生。

1.1.2气道温湿化的方法（1）蒸汽加温法：将水加温后产生蒸汽，与吸入气体混合可达到温化和湿化的双重作用。

呼吸机上一般都有加温湿化装置，其湿化的效果受吸入气量、水温、气体与水的接触面积和接触时间等因素的影响，气流量越大、水温越高，水的蒸发就越快，一般吸入气体的温度在32~37℃之间为宜。

加温加湿器内的水不可太少或烧干，应经常添加无菌蒸馏水。

加热后的蒸汽进入气道以前遇到较低的室温，部分会凝集在管路中造成管路积水，应经常将管道积水和集水瓶内的水排倒干净。

（2）雾化器雾化：现代呼吸机一般在吸气管路中接一雾化器，利用射液原理将药液撞击成微小的雾滴，悬浮在吸入气流中，随病人的呼吸进入呼吸道起到湿化的作用。

雾化器主要用于间断的药物雾化治疗，用来稀释痰液，临床上常用的药物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、爱全乐、普米克令舒等。

（3）气道内直接滴注：可采用间断或持续气管内滴注法进行气道湿化，常用溶液为0.9%生理盐水、无菌注射用水或稀释后的碳酸氢钠溶液。

间断注入就是每次吸痰前根据上次吸痰的粘稠程度判断是否进行湿化以及所需湿化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。

也可采用微量泵持续气管内滴入，须严格无菌操作，湿化液所设置的量应根据痰液的粘稠度随时进行调节。

1.1.3 判断人工气道湿化的标准（1）根据痰液的粘稠度调整气道湿化,湿化满意分泌物稀薄、能顺利过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。

（2）湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。

（3）湿化过度分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。

1.2 有效吸痰1.2.1吸痰的指征当患者有明显气道分泌物潴留的表现时，才有抽吸指征：患者听诊闻及痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸道压力升高报警、病人咳嗽、PaO2及血氧饱和度下降等。

但抽吸痰液易造成病人不能耐受和对抗；同时因吸痰次数过多也带来不必要的气道粘膜损伤。

听诊痰鸣音可及时发现气道内痰液蓄积，及时清理效果良好，可作为最佳吸痰指征。

尽量避免无效吸痰、反复插管刺激。

吸痰可导致反射性迷走神经亢进，导致吸痰过程中易发生心跳骤停.1.2.2吸痰的注意事项严格无菌操作，吸痰管一次性使用，分别用于气管、口腔、鼻腔吸痰。

操作者吸痰前后洗手或戴手套。

一般使用1个侧孔吸痰管，对痰多、稀薄、听诊痰鸣音多着，使用2-3个侧孔。

对痰干、结块者，宜用剪断顶部的直孔管。

（2）吸痰管插入时勿带负压，使用中心吸引装置时，应避免阻塞吸痰管的侧孔，无侧孔的吸痰管则用左手折闭后右手轻缓插入；使用电动吸引器吸引时，先不要踩脚踏。

插入时动作应轻柔，插入后利用负压边吸边退出，适当捻转导管，吸及痰液时稍做停留以吸净。

吸力适宜，一般负压15-20kpa，不可超过33.25kpa,以免负压过大发生气胸。

插管长度应超过气管套管长度的1/3或更长，成人可以达吸痰管的2/3长度。

（3）每次吸痰插管不超过15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各给5min 纯氧吸痰时胸外按压辅助呼吸，吸痰管拔出后迅速接简易呼吸器辅助呼吸，或者呼吸机不停机。

以防缺氧及肺泡萎陷,维持呼吸6-10次再吸痰1次，反复进行，直至吸净。

（4）气管切开者有69%出现胃内容物误吸,因此，吸痰应避免在患者饱食时进行，待患者休息后再进食或鼻饲，以减少患者恶心、呕吐造成的食物反流。

夜间睡前吸净痰液，尽量保证患者睡眠。

（5）气管套管每个患者备2套，及时更换消毒，内管6-8h/次，外管7-10天/次。

可以采用煮沸法、高压蒸汽灭菌法、高效化学消毒剂浸泡、双氧水浸泡等方法消毒套管。

消毒之前应刷净套管内外壁的痰迹，用毛刷彻底清刷，痰液稀薄时可用棉球穿过内腔擦出痰液，痰液干结时先用双氧水浸泡、再用毛刷洗净。

只用流动水冲洗的方法极易有痰迹存留在内壁，不可取.（6）向患者及家属解释吸痰的目的和意义，以取得配合，应鼓励有咳嗽能力的患者自行咳嗽。

密切观察患者呼吸、面色、脉搏，有无缺氧征象，观察吸出痰液的性质、颜色、量，定期监测血气分析、痰细菌培养，以指导治疗。

2．气管插管的护理2.1气管插管的常见并发症2.1.1误入食管误入食管是插管过程中最常见的并发症。

部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、严重颅脑外伤、颅底骨折时，不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部，使操作者看不清声门，致气管导管误入食管。

2.1.2声音嘶哑声音嘶哑插管经过声门，可使声门创伤及声带受压。

引起声带及杓间黏膜水肿，同时也对外展肌的神经末梢有影响，使声带运动而发生声音嘶哑。

2.1.3误入一侧支气管误入一侧支气管多为插入过深或插入后未及时固定移位所致。

2.1.4溃疡、肉芽肿局部严重损伤多次插管，可反复损伤气管内黏膜，插管固定不妥当，上下移动，反复摩擦，损伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔变窄，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。

2.1.5声门、声门下及气管狭窄声门、声门下及气管狭窄多发生在较长时间的插管者。

声门下组织疏松，尤其是儿童，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血、感染致声门下狭窄。

2.1.6气管食管瘘气管食管瘘多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。

插管气囊过于膨胀，压力过大，使局部组织供血不足，形成缺血性坏死。

如气管黏膜淋巴管受压的压力超过30cmH2O，使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管穿孔、破裂等并发症。

2.1.7心律失常多发于心动过缓或心搏骤停。

主要由于镜片顶端导管刺激会厌，反射性使迷走神经或交叉神经兴奋所致。

2.2常见并发症预防和护理措施2.2.1误入食管预防及护理措施在插管后可通过按压胸壁、挤压简易呼吸气囊、听肺部呼吸音等方法确定是否误入食管，气管导管误插食管的第一征象是听诊呼吸音消失和“呼出气”无CO2施行控制呼吸时胃区呈连续不断的隆起;脉搏氧饱和度骤降;全身发绀;同时在正压通气时,胃区可听到气泡咕噜声。

如果误入食管，需立即拔管，吸净口内分泌物后重新插管。

重在预防和及时处理，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管等。

2.2.2声音嘶哑预防及护理措施声音嘶哑多为短暂性的，在拔管、声带休息、抗生素及激素治疗，选择敏感性强的抗生素进行抗感染治疗，控制感染，保护局部黏膜组织的正常恢复。

同时给予口腔护理2次/d，防止感染。

2.2.3误入支气管预防及护理措施在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小、粗细合适的导管，插入后要即时固定，记录插管距门齿的距离，成年男子一般为22～25cm，成年女子为22～24cm，并固定牢固，防止固定不牢导致下移入一侧支气管造成一侧的肺部感染。

插管时，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式，观察皮肤黏膜的颜色等，严格交接班。

2.2.4溃疡、肉芽肿预防及护理措施熟练操作技术，严格操作规程，掌握要领、方法得当、动作轻柔。

插管时，应选择生物相容性好，气囊壁柔软，囊压较低的硅橡胶插管。

并熟记各年龄组合适的插管型号和合适规格的喉镜。

在不影响通气量的前提下，宁小勿大，以防损伤气管黏膜。

气囊压力应该保持在15～25cmH2O，班班交接无漏气。

2.2.5声门声门下及气管狭窄预防及护理措施对于插管时间过长的患者可以拔除气管插管，给予气管切开;对于小儿声门、声门下及气管狭窄的处理，尚无标准和特效的方法，根据病情区别对待，必要时选择气管切开或其他方法加以治疗。

2.2.6气管食管瘘预防及护理措施每天加强气管的护理，定时检查气囊，避免气囊压力过大压迫气管使组织坏死;要定时放气，在放气囊前先吸净口腔和咽部的分泌物，充气套囊一般2～4h 放气1次，每次5～10min[6]。

可缓解气囊对气管黏膜的压迫。

2.2.7心律失常预防及护理措施插管时一旦出现心律失常，应立即汇报病情遵医嘱给予抗心律失常药物。

发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。

在不需紧急插管时，插管前可向咽部喷入1%地卡因可减少或避免对会厌的刺激。

3.气管切开的护理3.1气管切开常见的并发症3.1.1出血气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生3.1.2皮下气肿皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症,多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致.一般发生于颈部及胸部,严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。

3.1.3伤口感染伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一,它可引起局部组织的破坏,也可引起大血管溃破出现大出血,甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。

3.1.4内套管堵塞气管内套管可被痰痂、血痂和其他异物阻塞，病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下入受阻，检查气管内套管均被痰痂堵塞。

3.1.5脱管造成脱管的原因很多,如套管大小不合,皮下气肿,护理人员操作不熟不慎,外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。

外套管脱落直接引起喉梗阻,它将危及病人的生命。

3.1.6纵隔气肿和气胸纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症,如果观察处理不及时准确,可在短时间断送病人的生命。

3.2常见并发症预防及护理措施3.2.1出血的预防及护理措施经常巡视,重点观察病人伤口出血情况,气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生。

随即将病人送手术室,按气管切开术重新打开伤口,结扎出血部位,防止血液流入气管引起窒。

3.2.2皮下气肿的预防及护理措施轻度皮下气肿一般24小时内停止发展,35天可自动吸收消退。

临床中注意仔细观察,并做好记录,皮下气肿的范围,有无发展趋势等都要记录清楚。

严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。