人工气道患者护理新进展

人工气道患者护理新进展

人工气道是导管经口或鼻插入或气管切开所建立的气体通道，有能够保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，避免误吸，并能经行辅助性和控制性机械通气的特点，但是由于破坏了自然机械性防御机制，增加了肺部和呼吸道并发症的发病率。常见的人工气道为：经口气管插管、气管切开。现将一些国内外的新进展综述如下

1.保持人工气道的通畅

建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是合理的气道温湿化和有效吸痰。

1.1气道的温湿化。

1.1.1气道温湿化的意义

气道正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化的作用，气管插管或气管切开建立人工气道后，上呼吸道失去了对吸入气体的加温和湿化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。加强气道的温化和湿化可预防或减少并发症的发生。

1.1.2气道温湿化的方法

（1）蒸汽加温法：将水加温后产生蒸汽，与吸入气体混合可达到温化和湿化的双重作用。呼吸机上一般都有加温湿化装置，其湿化的效果受吸入气量、水温、气体与水的接触面积和接触时间等因素的影响，气流量越大、水温越高，水的蒸发就越快，一般吸入气体的温度在32~37℃之间为宜。加温加湿器内的水不可太少或烧干，应经常添加无菌蒸馏水。加热后的蒸汽进入气道以前遇到较低的室温，

部分会凝集在管路中造成管路积水，应经常将管道积水和集水瓶内的水排倒干净。

（2）雾化器雾化：现代呼吸机一般在吸气管路中接一雾化器，利用射液原理将药液撞击成微小的雾滴，悬浮在吸入气流中，随病人的呼吸进入呼吸道起到湿化的作用。雾化器主要用于间断的药物雾化治疗，用来稀释痰液，临床上常用的药物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、爱全乐、普米克令舒等。

（3）气道内直接滴注：可采用间断或持续气管内滴注法进行气道湿化，常用溶液为0.9%生理盐水、无菌注射用水或稀释后的碳酸氢钠溶液。间断注入就是每次吸痰前根据上次吸痰的粘稠程度判断是否进行湿化以及所需湿化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持续气管内滴入，须严格无菌操作，湿化液所设置的量应根据痰液的粘稠度随时进行调节。

1.1.3 判断人工气道湿化的标准

（1）根据痰液的粘稠度调整气道湿化,湿化满意分泌物稀薄、能顺利过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。

（2）湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。

（3）湿化过度分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。

1.2 有效吸痰

1.2.1吸痰的指征

当患者有明显气道分泌物潴留的表现时，才有抽吸指征：患者听诊闻及痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸道压力升高报警、病人咳嗽、PaO2及血氧饱和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和对抗；同时因吸痰次数过多也带来不必要的气道粘膜损伤。听诊痰鸣音可及时发现气道内痰液蓄积，及时清理效果良好，可作为最佳吸痰指征。尽量避免无效吸痰、反复插管刺激。吸痰可导致反射性迷

走神经亢进，导致吸痰过程中易发生心跳骤停.

1.2.2吸痰的注意事项

严格无菌操作，吸痰管一次性使用，分别用于气管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1个侧孔吸痰管，对痰多、稀薄、听诊痰鸣音多着，使用2-3个侧孔。对痰干、结块者，宜用剪断顶部的直孔管。

（2）吸痰管插入时勿带负压，使用中心吸引装置时，应避免阻塞吸痰管的侧孔，无侧孔的吸痰管则用左手折闭后右手轻缓插入；使用电动吸引器吸引时，先不要踩脚踏。插入时动作应轻柔，插入后利用负压边吸边退出，适当捻转导管，吸及痰液时稍做停留以吸净。吸力适宜，一般负压15-20kpa，不可超过33.25kpa,以免负压过大发生气胸。插管长度应超过气管套管长度的1/3或更长，成人可以达吸痰管的2/3长度。

（3）每次吸痰插管不超过15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各给5min 纯氧吸痰时胸外按压辅助呼吸，吸痰管拔出后迅速接简易呼吸器辅助呼吸，或者呼吸机不停机。以防缺氧及肺泡萎陷,维持呼吸6-10次再吸痰1次，反复进行，直至吸净。

（4）气管切开者有69%出现胃内容物误吸,因此，吸痰应避免在患者饱食时进行，待患者休息后再进食或鼻饲，以减少患者恶心、呕吐造成的食物反流。夜间睡前吸净痰液，尽量保证患者睡眠。

（5）气管套管每个患者备2套，及时更换消毒，内管6-8h/次，外管7-10天/次。可以采用煮沸法、高压蒸汽灭菌法、高效化学消毒剂浸泡、双氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前应刷净套管内外壁的痰迹，用毛刷彻底清刷，痰液稀薄时可用棉球穿过内腔擦出痰液，痰液干结时先用双氧水浸泡、再用毛刷洗净。只用流动水冲洗的方法极易有痰迹存留在内壁，不可取.

（6）向患者及家属解释吸痰的目的和意义，以取得配合，应鼓励有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切观察患者呼吸、面色、脉搏，有无缺氧征象，观察吸出痰

液的性质、颜色、量，定期监测血气分析、痰细菌培养，以指导治疗。

2．气管插管的护理

2.1气管插管的常见并发症

2.1.1误入食管

误入食管是插管过程中最常见的并发症。部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、严重颅脑外伤、颅底骨折时，不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部，使操作者看不清声门，致气管导管误入食管。

2.1.2声音嘶哑

声音嘶哑插管经过声门，可使声门创伤及声带受压。引起声带及杓间黏膜水肿，同时也对外展肌的神经末梢有影响，使声带运动而发生声音嘶哑。

2.1.3误入一侧支气管

误入一侧支气管多为插入过深或插入后未及时固定移位所致。

2.1.4溃疡、肉芽肿

局部严重损伤多次插管，可反复损伤气管内黏膜，插管固定不妥当，上下移动，反复摩擦，损伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔变窄，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。

2.1.5声门、声门下及气管狭窄

声门、声门下及气管狭窄多发生在较长时间的插管者。声门下组织疏松，尤其是儿童，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血、感染致声门下狭窄。

2.1.6气管食管瘘

气管食管瘘多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。插管气囊过于膨胀，压力过大，使局部组织供血不足，形成缺血性坏死。如气管黏膜淋巴管受压的压力超过30cmH2O，使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管穿孔、破裂等并发症。

2.1.7心律失常多发于心动过缓或心搏骤停。