产科护士输液换错液体不良事件评析 ppt课件
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产科护士换错液体 不良事件评析
产科
2020/10/28
1
不良事件经过
▪ 实习护士 ▪ 误将次日液体为当日更换 ▪ 液体输入后患者发现错误 ▪ 错误结果 ▪ 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
2020/10/28
2
精品资料
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需wk.baidu.com何处理可完全康复。)
2020/10/28
4
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
2020/10/28
12
2020/10/28
5
整改1：护士长加强
质控
▪ 1.护士长加强日常工作督导
▪ 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带 教老师培训
▪ 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
2020/10/28
6
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
2020/10/28
倾注真情，改善独生子女自我意识
7
整改3：规范今日输液和明日输液放置
2020/10/28
8
整改4：改变明日输液贴瓶时间
▪ 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
▪ 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
2020/10/28
9
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
2020/10/28
10
警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
2020/10/28
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建议
产科
2020/10/28
1
不良事件经过
▪ 实习护士 ▪ 误将次日液体为当日更换 ▪ 液体输入后患者发现错误 ▪ 错误结果 ▪ 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
2020/10/28
2
精品资料
不良事件后果
▪ 患者引起精神紧张，沟通后缓解 ▪ 满意责任护士道歉。 ▪ 产妇正常出院，对科室满意 ▪ 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需wk.baidu.com何处理可完全康复。)
2020/10/28
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原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
2020/10/28
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整改1：护士长加强
质控
▪ 1.护士长加强日常工作督导
▪ 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带 教老师培训
▪ 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
2020/10/28
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整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
2020/10/28
倾注真情，改善独生子女自我意识
7
整改3：规范今日输液和明日输液放置
2020/10/28
8
整改4：改变明日输液贴瓶时间
▪ 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
▪ 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
2020/10/28
9
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
2020/10/28
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警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
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建议