腹腔镜手术并发症及其处理ppt课件
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妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治PPT课件
腔镜手术523例，输尿管损伤1例（0.19%）. Park等（2002）报道52例宫颈癌Ib1 在腹腔镜下
行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿 管损伤2例（3.8%）.
发生率在0.01% -- 3.8%之间。
损伤
肠管损伤是继泌尿系统损伤的第 二个容易损伤的脏器。
最严重的损伤是医生误操作及忽视了 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊 断的患者预后差。
应该对每种手术和每位医生进行个 体评价。
国内概况和特点
缺少并发症发生率的确实数据 缺少多中心大样本的研究结果 缺少单项手术式的比较研究 容易引起同行疑问和责问 容易引起医疗纠纷和法律诉讼
上海市14所医院腹腔镜手术 并发症结果
手术性腹腔镜手术 10263 例
并发症 18种
155 例
总发生率
1.51%
死亡率
0
18种腹腔镜手术并发症
腹壁血管损伤
术后出血
术中出血残端出血
皮下淤血
后腹膜血管损伤 膀胱损伤 肠管损伤 输尿管 损伤 胃损伤
穿刺口不愈合 尿路感染 手术部位感染 盆腔感染 持续HCG(+) 恶性肿瘤破裂 穿刺口疝 皮下气肿
腹腔镜手术并发症逐年发生率
2500
2000 1500 1000
有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且 多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子 宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。
表 比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率
手术方式及并发症率 总例数 经 腹 阴 式 腹腔镜
Eur-J-Obstet-GynecolReprod-Biol Hum-Reprod Acta-ObstetGynecol-Scand Singapore-Med-J
行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿 管损伤2例（3.8%）.
发生率在0.01% -- 3.8%之间。
损伤
肠管损伤是继泌尿系统损伤的第 二个容易损伤的脏器。
最严重的损伤是医生误操作及忽视了 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊 断的患者预后差。
应该对每种手术和每位医生进行个 体评价。
国内概况和特点
缺少并发症发生率的确实数据 缺少多中心大样本的研究结果 缺少单项手术式的比较研究 容易引起同行疑问和责问 容易引起医疗纠纷和法律诉讼
上海市14所医院腹腔镜手术 并发症结果
手术性腹腔镜手术 10263 例
并发症 18种
155 例
总发生率
1.51%
死亡率
0
18种腹腔镜手术并发症
腹壁血管损伤
术后出血
术中出血残端出血
皮下淤血
后腹膜血管损伤 膀胱损伤 肠管损伤 输尿管 损伤 胃损伤
穿刺口不愈合 尿路感染 手术部位感染 盆腔感染 持续HCG(+) 恶性肿瘤破裂 穿刺口疝 皮下气肿
腹腔镜手术并发症逐年发生率
2500
2000 1500 1000
有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且 多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子 宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。
表 比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率
手术方式及并发症率 总例数 经 腹 阴 式 腹腔镜
Eur-J-Obstet-GynecolReprod-Biol Hum-Reprod Acta-ObstetGynecol-Scand Singapore-Med-J
腹腔镜手术并发症及其预防ppt课件
发生原因
› 二氧化碳可因气腹针误入静脉内进入静脉循环 › 术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环 › 罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死
21
临床表现
› 心律失常，组织缺 氧，高碳酸血症， 血压降低甚至心血 管功能衰竭
› 听诊闻及水轮音
› 潮气末CO2分压和 氧饱和度降低
抢救措施
› 立即停止气体注入，撤 掉气腹
42
43
泌尿系统损伤发生率：0.1--0.2% 膀胱损伤高危因素： 膀胱未排空 膀胱有粘连 穿刺部位过低,或未在腹腔镜监测下穿刺时 膀胱正常解剖发生变化如C/S 身材矮小或儿童
44
输尿管易损伤的部位： 骨盆入口
侧盆壁 子宫动脉下方 宫骶韧带外侧 膀胱入口 多发生于： 处理漏斗骨盆韧带及子宫血管 电烧EM病灶 宫骶韧带止血/分离盆腔粘连时
› 芬兰Harkki-Siren在1997年和1999年报道腹腔镜手术大血 管损伤的发生率为0.1/1000。
25
发生部位
› 腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发 生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、 肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下 血管的损伤均有报道
高危因素
› 体瘦和未产妇血管损伤的发生率高 › 局部解剖改变； › 过度的头低脚高位。
3、胃肠外科手术 胃大部切除，迷走神经干切 断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃减容 术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠肿瘤切 除术。
10
4、妇科疾病手术 子宫切除术，子宫肌瘤剜出术， 卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育 症探查，盆腔清扫术。
5、其它 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支 结扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大 降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝 气及身体孱弱的疝气患者。
› 二氧化碳可因气腹针误入静脉内进入静脉循环 › 术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环 › 罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死
21
临床表现
› 心律失常，组织缺 氧，高碳酸血症， 血压降低甚至心血 管功能衰竭
› 听诊闻及水轮音
› 潮气末CO2分压和 氧饱和度降低
抢救措施
› 立即停止气体注入，撤 掉气腹
42
43
泌尿系统损伤发生率：0.1--0.2% 膀胱损伤高危因素： 膀胱未排空 膀胱有粘连 穿刺部位过低,或未在腹腔镜监测下穿刺时 膀胱正常解剖发生变化如C/S 身材矮小或儿童
44
输尿管易损伤的部位： 骨盆入口
侧盆壁 子宫动脉下方 宫骶韧带外侧 膀胱入口 多发生于： 处理漏斗骨盆韧带及子宫血管 电烧EM病灶 宫骶韧带止血/分离盆腔粘连时
› 芬兰Harkki-Siren在1997年和1999年报道腹腔镜手术大血 管损伤的发生率为0.1/1000。
25
发生部位
› 腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发 生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、 肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下 血管的损伤均有报道
高危因素
› 体瘦和未产妇血管损伤的发生率高 › 局部解剖改变； › 过度的头低脚高位。
3、胃肠外科手术 胃大部切除，迷走神经干切 断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃减容 术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠肿瘤切 除术。
10
4、妇科疾病手术 子宫切除术，子宫肌瘤剜出术， 卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育 症探查，盆腔清扫术。
5、其它 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支 结扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大 降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝 气及身体孱弱的疝气患者。
妇科腹腔镜手术并发症观察及护理PPT课件
2020/7/19
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17
• 护理：患者在麻醉未完全清醒前应去枕平 卧,将头偏向一侧。向患者做好解释安慰工 作,给予保暖、镇静等支持治疗及护理,密切 观察呼吸及血氧饱和度,防止自伤及伤人,大 约1 h后患者清醒,表现平静,生命体征正常。
2020/7/19
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18
与能量器械相关并发症的预防
• 手术前应检查电手术器械的工作状态,绝缘 层包括负极板有无破损,术中减少单极电凝 的使用,双极电凝较为安全,不要频繁更换手 术能源。电手术器械不用时,应断开电源。 解剖未明确前,不能盲目用电刀切断任何组 织。腹腔镜手术中出现不明原因出血、血 液动力学改变、心跳呼吸骤停等致死并发 症,立即停止手术,或及时中转开腹,请相关科 室协助救治,避免死亡发生。
2020/7/19
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5
• 护理：如有大量鲜红色血液流出,或无留置 引流管的患者出现腹痛、腹胀、心跳加快、 脉搏细弱、血压下降、面色苍白等,提示有 腹腔出血的可能,应及时报告医师。确诊腹 腔出血，立即开腹止血，聆听其他主诉， 密切观察生命体征变化。
2020/7/19
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6
2肩背部疼痛及肋下痛
观察：由于手术中气腹压力过高,二氧化碳气体残留腹腔中刺 激膈神经所引起,疼痛程度患者一般可以忍受,可持续数小时 或数天,一般不需要特殊处理。充气速度不要过快，压力不要 过高，手术时间不要过长，使用加湿的二氧化碳气体。护士 应向患者耐心解释引起肩背痛的原因,术后应在腹壁加压将二 氧化碳排出,术后常规吸氧4~6 h,均可自行缓解。
2020/7/19
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9
• 护理：护士要为患者做好出院指导,教会患 者在家中如何观察穿刺孔的愈合情况,怎样 保护穿刺孔的清洁和干燥,如果有渗血、渗 液应立即就医,妥善处理,尽早恢复健康。
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理ppt课件
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现
术后并发症。
2
微创外科面临的问题
开放手术:
大切口 切口触觉的反馈调节消失
锁孔手术的应用
腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野
团队商议
3
腹腔镜胆囊切除术中并发症
24
降低损伤风险的技巧
3. 考虑替代方案:
转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管
结石可附加内镜下逆行胆胰管造影
当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。
急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。
和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊
“保障安全的重要视野” 胆囊上面观
b. 充分暴露胆囊后面组织结构
胆囊下面观
从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和 胆囊动脉就很容易辨认了。
23
降低损伤风险的技巧
2. 选择性使用术中胆管造影
可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力**
5
器械引起的损伤
电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*
推荐:
双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械
不足：更昂贵
钳夹
o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动
6
血管并发症
若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因
(位于麻醉相关并发症之后)
1
腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理
腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人 的治疗方式之一，但仍可能出现
术后并发症。
2
微创外科面临的问题
开放手术:
大切口 切口触觉的反馈调节消失
锁孔手术的应用
腹腔镜手术: 外科决策基于 放大的视野
团队商议
3
腹腔镜胆囊切除术中并发症
24
降低损伤风险的技巧
3. 考虑替代方案:
转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管
结石可附加内镜下逆行胆胰管造影
当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳 导致出血等都应该考虑替代方法。
急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜 完成。
和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊 管这二者入胆囊
“保障安全的重要视野” 胆囊上面观
b. 充分暴露胆囊后面组织结构
胆囊下面观
从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和 胆囊动脉就很容易辨认了。
23
降低损伤风险的技巧
2. 选择性使用术中胆管造影
可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力**
5
器械引起的损伤
电外科手术可能成为致命武器 腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*
推荐:
双极电烧灼 超声刀和其他新型能量器械
不足：更昂贵
钳夹
o 误用于胆道或血管结构 o 钳夹移动
6
血管并发症
若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡 是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因
(位于麻醉相关并发症之后)
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盆腔“血水”
如何发现术中损伤之----肠管
• 发现肠粘膜 • 观察有无粪便样物流出 • 术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血
染 • 电凝后肠管表面出现白色烧灼伤 损伤发生的原因 • 广泛手术打开直肠窝时 • 深部浸润行子宫内膜异位症 • 术中操作不当
如何发现术中损伤之----血管
• 血管损伤 大量“涌”血 • 原因 撕裂大血管的小分支 误切血管壁 烧灼伤
腹腔镜手术并发症及其处理
腹腔镜手术特有并发症
• 与穿刺有关的并发症 • 与气腹（CO2）有关的并发症
一、与穿刺有关的并发症
• 血管损伤：腹膜后大血管损伤 • 腹壁血管损伤 • 脏器的穿刺伤 • 腹壁切口疝 • 针道转移
血管损伤
美国医师协会
气腹针
36%
Trocar
32%
国内报道 15.4% 53.8%
泌尿系统与妇科手术
输尿管的解剖
• 输尿管为一细长的肌性 管道， 长约20~30cm，分为三 段， 即腹段、盆段、壁内 段。
输尿管解剖 及其与妇科手术
广泛子宫切除术 ------盆段输尿管
应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹
膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损
伤壁内段
腹主动脉旁淋巴结清扫术 ------腹段输尿管
• 穿刺腹膜后大血管 –腹主动脉、腔静脉、髂血管
• 损伤特点 –出血凶猛 –常为致命性损伤
• Bhoyrul等报道629例与第一穿刺有关的并发症 中408例为血管损伤,死亡的32例患者中,26例是 由血管损伤导致的,其中10例死于腹主动脉或 下腔静脉损伤,3例死于髂总动脉损伤。
• 刘彦等报道的上海10年多中心调查研究显示, 在腹腔镜手术的并发症中,与第一穿刺有关的 腹膜后大血管损伤的发生率为0.05%
• 气肿 • 高碳酸血症 • 气体栓塞
气肿发生的部位
气肿
• 皮下气肿发生率为2.7% • 主要原因
–气腹针误入皮下组织（最常见的原因） –套管周围漏气、套管多次进出或部分拔出 –腹内压力过高：
• 理想的腹内压应保持在10mmHg-15mmHg –穿刺孔过大 –手术时间长
预防
• 3B试验： –Blood –Bladder –bowel
高碳酸血症
• 原因 –CO2经腹膜吸收入血 –头低脚高位使得膈肌抬高肺受压 –引起肺顺应性降低，气道压增加 –体内CO2排出减少
• 我院泌尿外科曾发生一例高碳酸血症
腹腔镜下妇科手术常见并发症
• 腔镜下手术医师的“兵器” 超声刀 百科钳 电钩 …… • 腔镜下手术医师的“套路” 电切 电凝
常见输尿管损伤发生的原因
广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症累积输
尿管，正常解剖位置改变
如何发现术中损伤之----膀胱
• 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 • 尿袋有无充气 • “出血” 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 • 看见气囊 • 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处
• 直肠旁间隙 • 直肠阴道间隙
• 直肠旁间隙
–盆腔腹膜之下 –主韧带侧边与宫骶韧带之间
• 直肠阴道间隙 • 直肠阴道间隙的正确分离是保证手术范
围的重要手段
–沿骶韧带内侧直肠旁无血管间隙分离 –打开Douglas窝返折腹膜
301Hospital
损伤的发生
输尿管损伤一 输尿管隧道附近
• 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤
膀胱与妇科手术
• 膀胱宫颈间隙 • 膀胱旁间隙
膀胱旁间隙
• 构成 –阔韧带前叶 –膀胱腹膜 –盆腔侧壁的壁层腹膜
• 解剖步骤 –切断圆韧带 –横向打开膀胱返折腹膜 –下推膀胱即可暴露此间隙
膀胱宫颈间隙
• 膀胱和宫颈见疏松结缔组织
–打开膀胱返折腹膜 –分离膀胱宫颈间隙 –下推膀胱至阴道壁
直肠与妇科手术
• 处理 –较轻的气肿
• 多无需特殊处理,可自行吸收。
–严重的皮下气肿
• 立即停止充气观察病人呼吸情况
• 明确是否伴有气胸
气体栓塞
• 发生率为0.13‰-5.9‰ • 原因
–CO2通过开放的小静脉或气腹针误入血管造成 • 临床表现
–取决于气体进入静脉的量和速度 –大量CO2栓塞可使病人致死 • 早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键
• 膀胱损伤一
• 膀胱损伤二
• 直肠损伤
• 髂外静脉损伤 • 静脉分支撕裂.mpg
如何发现术中损伤之----输尿管-Cordick 523（所有妇科腔镜手术） 0.19%
Park
52（宫颈癌根治术）
3.8%
我院
2000余例（宫颈癌根治术） 1.2%
腹腔镜手术中输尿管损伤情况
修补损伤之----输尿管
• 修补损伤 • 输尿管植入术.mpg
经腹输尿管损伤修补
修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补
直肠损伤的修补
• 直肠修补-bao.mpg
静脉修补
• 静脉修补2.mpg
损伤发生的特点 • 热损伤性 • 损伤的迟发表现性---术后2周左右 • 处理损伤时间的“尴尬性” 术后炎症反应对修补成功的影响 损伤对患者日常生活的影响
损伤发生的原因
广泛性子宫切除手术 严重的子宫内膜异位症 盆腔严重粘连
常见损伤
• 泌尿系损伤：输尿管、膀胱 • 肠管损伤 • 血管损伤
• 术中发现的原因 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀
胱 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现） 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 “出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血
或渗血）
所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出
• 腹壁血管损伤 • 原因：由于套管针穿刺皮下血管所致
− 活跃性出血：术中发现；小的渗血可于术 后7天左右出现。
–如止血不彻底，术后可能发生穿刺孔周围 皮下血肿、下腹部大面积的淤血
• 腹壁血管损伤 • 预防
–选择切口：行透光试验，避开血管 –术后彻底止血：必要时缝合止血
二、与气腹（CO2）有关的并发症