2021年建筑工程基础分部验收申请表

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基础工程报验申请表及表格

基础工程报验申请表湘质监统编建筑构造隐蔽工程验收记录施2023—20注: ①该记录由施工项目专业质量检查员填写, 监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。

②记录时应首先阐明与否按设计图号施工, 如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更状况或绘制变更补充图；凡有、无设计变更, 监理（建设）单位旳旁边监督人均应在备用竣工图号签字承认后, 才能办理该部位隐藏验罢手续。

③隐藏验收时, 必须严格按国家施工质量验收规范旳主控项目, 一般项目旳内容规定全数检查, 凡有不合格处必须当即整改到达合格后才能办理隐蔽验罢手续。

④检查评估结论必须语言规范, 并针对主控项目、一般项目, 尤其是构造构造措施旳内容规定, 填写真实可靠旳成果或评论。

混凝土浇灌令A11钢筋加工工程检查批质量验收登记表GB 50204-2023（Ⅰ）模板安装工程检查批质量验收登记表GB 50204-2023（Ⅰ）钢筋安装工程检查批质量验收登记表GB50204 – 2023（Ⅱ）程》JGJ107、《钢筋焊接及验收规程》JGJ18旳规定抽取钢筋连接接头、焊接接头试件作力学性能检查, 其质量应符合规定。

检查接头力学试验汇报。

③钢筋安装时, 受力钢筋旳品种、级别、规格和数量符合设计规定。

观测尺量检查。

2.一般项目: ①构造混凝土施工记录湘质监统编施2023—41 工程名称:共页第页注: 该记录由施工单位填写；对现浇钢筋砼构件应有专人跟踪调正钢筋偏位。

混凝土原材料及配合比设计检查批质量验收登记表GB50204—2023（Ⅰ）现浇构造外观及尺寸偏差检查批质量验收登记表GB50204—2023（Ⅰ）模板拆除工程检查批质量验收登记表GB50204—2023（Ⅲ）砌砖体（混水）工程检查批质量验收登记表GB50203-2023。

基础工程验收申请表

地基与基础分部工程验收申请表（一）工程慨况（二）主要质量控制资料核查情况地基与基础分部工程验收申请表说明1、附件1参考《广东省混凝土结构实体检验技术导则(试行)(粤建监站函【2007】74号)》编制，其中①3混凝土强度检验只需考虑3.0.1条，并根据施工组织设计及现场情况，列出本工程项目所需送检的标准养护试块及同条件养护试块的部位和数量；②3.0.2-3.0.9条是标准养护试块及同条件养护试块有问题时的处理，可以不编入；③5钢筋检验是钢筋送检有问题时的处理，可以不编入；2、附件2需有处理记录(监理签字盖章)；3、附件3、附件5及附件7按我站提供的《送检记录表》；4、附件4采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD220209，每次进场报审表后必须有钢筋质量证明书、合格证、进场复检报告，钢筋质量证明书必须有出厂日期、炉(批)号、重量，合格证为钢筋端头的铁牌复印件；5、附件6采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301105；6、附件9及附件10采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301044及GD2301042；7、附件11汇总表可以参考《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301042；8、附件12采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301039及GD2301065；9、附件13采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD220209，每次进场报审表后必须有合格证、质量证明书、进场复检报告；10、附件14采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301109及GD2301058；11、附件15需符合附件1结构实体检验方案中的要求和数量，采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301068及GD2301069，建议由第三方检测单位提供；12、附件16采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301002及GD220210，各责任主体必须签字并加盖单位公章；13、附件17采用《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2010版)》GD2301032，各责任主体必须签字并加盖单位公章；14、附件18如果为天然地基，必需由第三方检测单位提供，其他地基视情况提供。

地基与基础分部工程验收申请表

地基与基础分部工程验收申请表
工程名称
基础型式
施工单位
监理单位
序号
地基与基础分部工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况
2
地基与基础分部工程施工内业资料核查情况
3
施工单位位地基与基础分部工程质量评估报告
5
更改项目涉及图审的有关手续
6
材料检测不合格及处理反馈情况
7
地下室深基坑支护结构工程验收情况
8
地基与基础分部工程验收组成员组成名单及验收方案
9
工程质量问题整改通知书反馈情况
10
现场安全文明施工状况
施工单位申请意见：
该地基与基础分部工程□已具备验收条件□缺验收条件中第项，基本具备验收条件，特申请准许择日组织地基与基础分部工程验收。
签名（盖章）：年月日
监理单位审查意见：
签名（盖章）：
年月日
建设单位意见：
签名（盖章）：
年月日
质量监督站意见：
年月日

分部(子分部)工程质量验收申请表

项目经理：企业技术负责人：
监理单位意见：
（施工单位公章）年月日
同意申请验收
总监理工程师
（单位公章）
广州地区建设工程质量安全监督站制深圳市建设局、深圳市档案局监制深圳市文档服务中心印制
年月日
桩基础工程完工后，资料组卷完成后，该分部工程验收前
附表一
桩基础子分部工程质量验收申请表
（房屋建筑工程）
华南师66666666
（建设单位）
穗建中验-1
工程名称
华南6666666
工程地址
华南6666666
结构类型
框架结构
层数
9层，局部6和8层
建筑面积
12905㎡
合同工期
（桩基础的合同工期）
开工日期
（桩基础的开工日期）
完成工期
（桩基础的完工日期）
项目经理
施工许可证号
项目内容
施工单位自检情况
验收
完成工程设计和合验
备
(检测)报告
情
况
观感质量
已完成工程设计和合同的约定齐全，有效完整，有效 /
监督站责令整改问题的执行情况
已按监督站的要求完成责令整改的问题。
已完成设计和合同的各项内容,工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准的有关规定，特申请办理分部（子分部）质量验收手续。

建筑工程基础分部验收申请表

站
监督组意见：
年月日
监督科意见：
(签章)
年月日
地基与基础工程质量验收记录表
工程名称：袁河生态治理工程观下安置小区58#楼
验收部位
基础
建筑面积
6447.35㎡
结构类型
砖混结构
层数
6+1
施工曰期
验收日期
施工技术资料情况(包括保证项目资料、分项分部工程检验评定资料等)：
工程质量抽检情况：
验收意见：
施
工
单
位
项目负责人：
技术负责人：
企业质检部门：
(签章)
建
设
单
位
(签章)
勘
察
单
位
(签章)
设
计
单
位
(签章)
监
理
单
位
(签章)
备注：此表一式六份，五方代表签字后报一份质监站备案。
建筑物定位(放线)测量记录
工程名称
袁河生态治理工程观下安置小区58#楼
建设单位
新余市城乡建设投资
（集团）有限公司
放线单位
新余市聚源建筑工程有限公司
现场情况：
1、基础工程已完成；
2、工程安全生产、文明施工已柱、梁轴线已弹好；
5、现场清理完毕：
该工程基础工程已完工，符合验收条件，拟定于年月日进行验收。
施
工
单
位
项目负责人：
(签章)
年月日
监
理
单
位
项目负责人：
(签章)
年月日
^
建
设
单
位
项目负责人：
(签章)
年月日
质
监

建筑工程分部(子分部)工程质量验收申请表

已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准的有关规定，特申请办理分部（子分部）质量验收手续。
项目经理：
技术负责人：（施工单位公章）
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：（监理单位公章）
年月日
分部（子分部）工程质量验收申请表
编号：
工程名称
结构类型
建设单位
合同工期
施工单位
工程里程或面积
M
工程地址
M2
开工日期
完工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期
项目经理
施工许
可证号
验
收
条
件
具
备
情
况
项目内容
施工单位自检情况
完成工程设计和
合同约定的情况
质量控制资料
安全和功能检验
（检测）报告
观感质量
所含分项工程验收情况
监督站责令整改
问题的执行情况

分部验收申请

表4.0.1地基与基础结构工程验收监督检查申请表工程名称：建设单位现场负责人姓名：监理单位项目总监姓名：执业资格证：施工单位项目经理姓名：执业资格证：建设单位：履职自述：履职□不履职□监理单位：建设单位评价：履职□不履职□施工单位：建设单位评价：履职□不履职□是否按审查合格备案的施工图纸及回复意见施工；施工过程有无重大变更是□否□有重大变更是否重新报审备案；变更审查意见是否落实。

已报审备案，并落实□未报审备案未落实□地基与基础施工过程中出现的各类问题是否整改完善到位。

是□否□质量控制资料是否已收集完整，并经监理（建设）单位审查确认。

主要包括：①质量管理网络及人员资格证书。

②地基验槽记录或《桩基工程质量验收报告》。

③各种材料、构配件的质保书、复试报告和进场检验记录。

④隐蔽验收记录。

涉及的地基检测是否符合要求是□否□其他需说明的问题建设单位意见：项目负责人：（签字盖章）年月日监理单位意见：总监:（签字盖章）年月日施工单位意见：项目经理:（签字盖章）年月日注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。

2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。

表4.0. 2 主体结构工程验收监督检查申请表工程名称：建设单位现场负责人姓名：监理单位项目总监姓名：执业资格证：施工单位项目经理姓名：执业资格证：建设单位：履职自述：履职□不履职□监理单位：建设单位评价：履职□不履职□施工单位：建设单位评价：履职□不履职□是否按审查合格备案的施工图纸及回复意见施工；施工过程有无重大变更是□否□有重大变更是否重新报审备案；变更审查意见是否落实。

已报审备案，并落实□未报审备案未落实□主体施工过程中出现的各类问题是否整改完善到位。

是□否□质量控制资料已收集完整，并经监理（建设）单位审查确认。

主要包括：①主体分部验收合格证明文件。

②各类原材料质保书、复试报告和进场检验记录。

③两块试压报告及强度评定报告。

工程施工完毕申请验收表

工程施工完毕申请验收表工程名称：某某项目总包单位：XXXX有限公司工程地点：XXXX市总包负责人：XXX总包联系电话：XXX施工项目负责人：XXX项目开始日期：XXXX年XX月XX日项目完工日期：XXXX年XX月XX日申请验收日期：XXXX年XX月XX日申请验收的工程项目为某某项目，经过XX个月的施工，现已完成全部施工工作，并准备开始验收。

为确保工程质量和顺利验收，特向验收单位提交本申请。

一、工程概况1. 工程名称：某某项目2. 工程地点：XXXX市3. 总包单位：XXXX有限公司4. 工程面积：XXXX平方米5. 工程预算：XXXX万元6. 工程施工期限：XX个月7. 工程包括的主要内容：XXXX二、施工过程1. 施工单位根据设计图纸和施工方案，按照相关规范和标准进行施工。

2. 施工单位严格按照施工图纸和施工方案进行施工，保证施工质量。

3. 施工单位制定并执行施工计划，保证施工进度。

4. 施工单位对施工过程中遇到的问题及时进行整改，确保工程质量。

5. 施工单位认真履行安全生产责任，保障施工人员的人身安全。

三、工程验收内容1. 工程质量验收：工程质量应符合相关规范和标准要求，包括施工质量、工程结构、材料使用等。

2. 施工图纸和设计要求验收：工程施工应符合设计图纸和设计要求，包括施工工艺、施工工序、材料使用等。

3. 安全验收：工程应符合安全验收标准，保证施工人员的安全。

4. 环境验收：工程对周边环境应无污染，符合环保要求。

四、验收申请流程1. 工程项目负责人向总包单位提交工程施工完毕申请。

2. 总包单位组织相关人员对工程进行验收。

3. 验收合格后，总包单位出具《工程验收报告》。

4. 工程项目负责人将《工程验收报告》提交相关部门进行审批。

5. 审批通过后，工程项目负责人将《工程验收报告》归档，并整理施工项目资料。

五、申请验收的签署施工单位负责人：（签字）__________ 日期：__________总包单位负责人：（签字）__________ 日期：__________工程项目负责人：（签字）__________ 日期：__________备注：本表一式三份，施工单位、总包单位和工程项目负责人各保存一份。

单位(分部)工程申请验收报验单(地基与基础)02

基础分部工程验收报验申请表工程名称：余庆龙溪工业集聚区龙腾大酒店编号：001单位(分部)工程申请验收报验单说明：1、申请单位应简要填明工程完成情况、质保资料情况、自检评定的质量等级以及有无遗留问题等内容。

2、监理单位附监理评估报告。

3、附验收专家组名单。

4、请于验收前7日将此单报质量监督机构。

工程验收专家组名单工程名称：余庆龙溪工业集聚区龙腾大酒店验收项目：地基与基础分部工程说明：此表由建设单位填报，请按计划验收时间提前7个工作日将本单通知工程质量监督站。

新熙园地基与基础验收自评报告(7区、8区、11区、12区、14区、15区、16区及属B区、C区、D区、E区裙楼部分)一、地基与基础分部概况1、本工程裙楼基础设置2层地下室,属框架剪力墙结构，采用人工挖孔桩、独基及条基，在基础顶部设置有地梁等,其中：7区设有24根孔桩、4个独基；8区设有20根孔桩、8个独基；11区设有14根孔桩、2个独基；12区设有4根孔桩、12个独基；14区设有7根孔桩、4个独基；15区设有4根孔桩、19个独基；16区设有1根孔桩、7个独基、3段条基；另在主楼B栋周边设有4根孔桩、7个独立基础、4段条基；C栋周边设有6根孔桩、2个独立基础、3段条基；D栋周边设有11根孔桩、1个独基、1段条基；E栋周边设有10根孔桩、2个独基。

合共105根人工挖孔桩基础，68个独基、11段条基。

2、本工程裙楼在-1F、1F采用400厚、550厚、600厚、650厚设暗梁、肋梁的空心楼盖，板在顶部的厚度为100(内配Φ8(Ⅲ级钢)＠200双层双向钢筋网片)，板底部厚度50,内配Φ8(Ⅲ级钢)＠200双向钢筋，人防区域的板底面厚度均为100(内配Φ8(Ⅲ级钢)＠200双层双向钢筋网片)。

3、本工程基础部分的施工时间为：2011年10月10日开工～2012年12月31日完成！二、基础工程各工序施工作业:1、桩基子分部工程：对已经施工的105根人工挖孔桩成孔深度在3～15m内，成孔开挖时均开挖到中风化岩层并凿打勘岩500后制绑钢筋笼，砼采用商砼浇捣，浇捣时均清除孔底残渣后进行，挖孔桩施工完毕后经遵义渝凡达建设工程质量检测中心对已经施工的32根桩采用低应变反射波法检测该32根桩桩身混凝土连续完整达到Ⅰ类桩。

建筑工程基础分部验收申请表

现场情况：
1、基础工程已完成；
2、工程安全生产、文明施工已经验收；
3、正负零标高已测定好；
4、基础柱、梁轴线已弹好；
5、现场清理完毕：
该工程基础工程已完工，符合验收条件，拟定于年月日进行验收。
施
工
单
位
项目负责人：
(签章)
年月日
监
理
单
位
项目负责人：
(签章)
年月日
^
建
设
单
位
项目负责人：
(签章)
年月日
质
监
施工单位
新余市聚源建筑工程有限公司
使用仪器
测量日期
建筑略图：
测量(放线)数据
测量(放线)依据
点号
点号
建设单位代表：工程技术负责人：
测量入：监理单位复核人：
站
监督组意见：
年月日
监督科意见：
(签章)
年月日
地基与基础工程质量验收记录表
工程名称：袁河生态治理工程观下安置小区58#楼
验收部位
基础
建筑面积
6447.35㎡
结构类型
砖混结构
层数
6+1
施工曰期
验收日期
施工技术资料情况(包括保证项目资料、分项分部工程检验评定资料等)：
工程质量抽检情况：
验收意见：
施
工
单
位
项目负责人：
技术负责人：
企Hale Waihona Puke 质检部门：(签章)建
设
单
位
(签章)
勘
察
单
位
(签章)
设
计
单
位
(签章)
监

建筑工程竣工验收申请表

建筑工程竣工验收申请表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____建筑面积：＿____结构类型：＿____层数：＿____开工日期：＿____竣工日期：＿____二、完成设计和合同约定内容情况1、本工程已按照设计文件及合同约定的内容完成，包括建筑主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、建筑给排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调等各个分部工程。

2、施工过程中，严格执行国家现行的施工规范及质量验收标准，对施工中出现的问题及时进行整改，确保工程质量符合要求。

3、各项功能性试验均已完成，如给排水管道通水试验、电气绝缘电阻测试、避雷接地电阻测试等，试验结果均符合设计及规范要求。

三、施工技术资料和管理资料情况1、施工技术资料齐全，包括施工图纸会审记录、施工组织设计、技术交底、原材料出厂合格证及检验报告、施工试验报告、隐蔽工程验收记录、分项分部工程质量验收记录等。

2、管理资料完整，如工程开工报告、施工日志、质量事故处理报告、工程竣工报告等。

四、主要建筑材料、构配件和设备的进场试验报告情况1、本工程所使用的主要建筑材料，如钢材、水泥、砖、砂、石等，均有出厂合格证及进场检验报告，其质量符合设计及规范要求。

2、构配件如门窗、栏杆等，均有出厂合格证及性能检测报告，安装质量符合要求。

3、设备如电梯、消防设备、通风空调设备等，均有出厂合格证及调试报告，运行正常。

五、工程质量自评情况1、各分部工程质量评定情况地基与基础分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

主体结构分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑装饰装修分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑屋面分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑给排水及采暖分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑电气分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

智能建筑分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

通风与空调分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑工程基础分部验收申请表

建筑工程基础分部验收申请表
工程名称
袁河生态治理工程观下安置小区58#楼
建筑面积

基础
施工日期
验收日期
验收
应具
备的
条件
施工技术资料情况：
工程技术资料齐全，主要材料合格证符合要求，进场复验次数及试验结果符合规范及设计要求；砼、砂浆试块留置数量及试验结果满足规范及设计要求；预拌商品混凝土资料齐全；隐蔽工程资料齐全；工程报验资料齐全；施工自检评定资料齐全。
项目负责人：
技术负责人：
企业质检部门：
(签章)
建
设
单
位
(签章)
勘
察
单
位
(签章)
设
计
单
位
(签章)
监
理
单
位
(签章)
备注：此表一式六份，五方代表签字后报一份质监站备案。
建筑物定位(放线)测量记录
工程名称
袁河生态治理工程观下安置小区58#楼
建设单位
新余市城乡建设投资
（集团）有限公司
放线单位
新余市聚源建筑工程有限公司
施工单位
新余市聚源建筑工程有限公司
使用仪器
测量日期
建筑略图：
测量(放线)数据
测量(放线)依据
点号
点号
建设单位代表：工程技术负责人：
测量入：监理单位复核人：
现场情况：
1、基础工程已完成；
2、工程安全生产、文明施工已经验收；
3、正负零标高已测定好；
4、基础柱、梁轴线已弹好；
5、现场清理完毕：
该工程基础工程已完工，符合验收条件，拟定于年月日进行验收。
施
工
单
位
项目负责人：

(完整版)地基基础验收记录报验申请表

(完整版)地基基础验收记录报验申请表项目概况- 项目名称：[项目名称]- 项目地点：[项目地点]- 建设单位：[建设单位]- 施工单位：[施工单位]- 监理单位：[监理单位]验收内容- 验收日期：[验收日期]- 验收人员：[验收人员]- 验收内容：- 地基处理情况：[地基处理情况]- 基础施工质量：[基础施工质量评估]- 基础验收标准：[基础验收标准]- 其他相关问题：[其他相关问题]报验申请- 报验人姓名：[报验人姓名]- 报验人职务：[报验人职务]- 报验申请日期：[报验申请日期]监理意见- 监理人员：[监理人员]- 监理意见：- 基础验收结论：[基础验收结论]- 验收合格证明：[验收合格证明]- 验收不合格情况及处理意见：[验收不合格情况及处理意见] - 监理建议：[监理建议]建设单位评审意见- 建设单位负责人：[建设单位负责人]- 评审意见：- 验收结论：[验收结论]- 合格证明：[合格证明]- 不合格情况及处理意见：[不合格情况及处理意见]施工单位意见- 施工单位负责人：[施工单位负责人]- 意见：[施工单位意见]备注[备注信息]以上为地基基础验收记录报验申请表的完整内容。

---注意事项：- 这是一份地基基础验收记录报验申请表，请根据实际情况填写相关信息。

- 验收内容部分需要详细描述地基处理情况、基础施工质量评估、基础验收标准以及其他相关问题。

- 监理意见部分需要填写基础验收结论、验收合格证明、验收不合格情况及处理意见以及监理建议。

- 建设单位评审意见部分需要填写验收结论、合格证明和不合格情况及处理意见。

- 施工单位意见部分可以填写施工单位对验收结果的意见。

- 最后的备注部分可以用于提供附加信息。

工程验收申请表(基础、主体)

工程验收申请表工程名称结构类型/层数工程地址建筑面积地勘单位验收部位施工单位合同日期设计单位验收时间监理单位建设单位工程验收条件情况项目内容完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料有关单位对幕墙、网架等特殊工程审查意见工程施工安全评价监督站责令整改问题的执行情况已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理竣工验收手续。

项目经理：年月日监理单位意见：总监理工程师（注册方章）：年月日建设单位意见：项目负责人签名：年月日建设工程（单位工程）竣工报告：我公司承建的工程已完成设计图纸和合同约定的全部内容，具备竣工条件，申请工程竣工验收。

此表一式三份：施工、监理、建设单位各存一份。

四川省建设厅监制基础（主体）分部工程验收记录工程名称结构类型层数施工单位技术负责人质量部门负责人项目经理项目技术负责人项目质量检查员序号分项工程名称验收批数施工单位自查情况监理（建设）单位验收意见123456质量控制资料（含有见证取样送检资料）观感质量检查评价参加验收单位勘察单位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）项目负责人：年月日（公章）项目负责人：年月日（公章）项目负责人：年月日（公章）总监理工程师：（注册方章）年月日（公章）项目负责人：年月日桩基础工程质量验收记录建设单位及工程名称桩基础设计单位资质等级桩基础施工单位资质等级桩基础检测单位资质等级地基类型处理范围施工起止时间验收日期桩基础检测情况质量保证资料核查情况桩基础质量检测情况桩基础施工单位检验评定结果（公章）企业技术负责人：单位负责人：年月日总包或接收单位验收意见技术负责人：年月日设计单位验收意见：技术负责人：年月日勘察单位验收意见技术负责人：年月日桩基检测单位验收意见技术负责人：年月日监理单位验收结论：技术负责人：年月日建设单位验收结论：技术负责人：年月日地基处理工程质量验收记录建设单位及工程名称地基处理设计单位资质等级地基处理施工单位资质等级地基处理检测单位资质等级地基处理类型处理范围施工起止时间验收日期现场质量检测情况质量保证资料核查情况地基处理检测情况地基处理施工单位检验评定结果（公章）企业技术负责人：单位负责人：年月日总包或接收单位验收意见技术负责人：年月日设计单位验收意见：设计项目负责人：年月日勘察单位验收意见技术负责人：年月日地基处理检测单位验收意见项目负责人：年月日监理单位验收结论：总监理工程师（注册方章）：年月日建设单位验收结论：项目负责人：年月日基础分部工程实物质量监督抽查申请表（一）工程名称官盛新区盛世芳庭10-b#楼、12-b#楼、12-c#楼、14#楼基础形式建设单位广安经济技术开发区官盛新区管理委员会建筑面积施工单位江苏省华建建设股份有限公司层数监理单位四川省名扬建设工程管理有限公司日期提供资料地基验槽记录、地基与基础分部工程质量验收记录桩基础工程、地基与基础分部工程质量验收报告砼、砂浆试配、水泥检验、砼试块、基桩检验报告等资料施工单位自评情况：项目负责人签字：监理单位验收结论：监理人员签字：总监方章：建设单位意见：项目负责人签字：项目质量监督组：监督员签字：交叉审查意见：质监站负责人审查意见：签字：方可进行监督抽查。