北京市工伤职工医疗费用报销审批表(表七 单次住院超过5万元加填此表)
工伤报销须知
工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。
二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。
（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。
因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。
除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。
特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。
特殊情况必须提前请示医保中心主任。
5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。
工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
工伤保险医疗费用报销告知书
工伤保险医疗费用报销告知书昌平区各参保单位、参保人员：为了使医疗费用报销工作更加规范化，及时准确地为工伤职工做好工伤保险服务工作，现根据工伤保险相关规定，结合工作实际，将有关问题告知如下：一、工伤保险医疗费用支付范围和标准.报销范围：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
.报销标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。
二、工伤职工就医和医疗费用审核结算流程医疗费用需现金全额垫付，受伤人员被确定为工伤后，由单位(社保所)持相关材料到医保经办机构（区社保中心）办理手工报销。
. 工伤认定结论之后：工伤职工应在工伤医疗机构（工伤康复机构）持卡就医（康复）。
工伤职工于年月日起纳入社保卡就医管理体系，在工伤定点医疗机构门（急）诊、住院就医时请务必出示社保卡或《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》（以下简称《领卡证明》）、《工伤证》、《门急诊病历手册》、《康复申请表》等材料，以确保待遇的正常享受。
门诊就医：①已发卡的工伤职工持《工伤证》、社保卡、《门急诊病历手册》，工伤定点医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用，并为工伤职工出具结算单据，职工向工伤定点医疗机构交个人应付费用。
②新参保未发卡或补换卡期间的工伤职工持《工伤证》、《领卡证明》、《门急诊病历手册》，工伤定点医疗机构根据《领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为工伤职工出具结算单据，并在符合工伤保险报销政策的处方上加盖工伤医疗专用章。
医疗费用需由工伤职工与工伤医疗机构全额结算，相关材料交由单位(社保所)到医保经办机构（区社保中心）办理手工报销。
住院就医：工伤职工持《工伤证》、社保卡或《领卡证明》（新参保未发卡或补换卡期间）住院，进行康复治疗的还需提供工伤行政部门确认的《康复申请表》，工伤定点医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用，并为工伤职工出具结算单据，职工向工伤定点医疗机构交纳应由个人负担的费用。
工伤保险医疗费用报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表
经办人：
（章） 年 月 日
西药费（自费）
金额
拒付金额
拒付原因
西药费（部分自费）
中药费总金额
中药费（自费）
中药费（部分自费）
检查费总金额
检查费（自费）
检查费（部分自费）
治疗费总金额
治疗费（自费）
治疗费（部分自费）
化验费总额
化验费（自费）
化验费（部分自费）
材料费总额
材料费（自费）
材料费（部分自费）
单位名称：
姓名
性别
年龄
病历号
参保人类别
身份证号码
就诊类别
社保登记号码
就诊定点医院
门诊
由 年 月 日 至 年 月 日
连续天数
住院
入院时间
出院时间
天数
结账时间
报销单据
张数
总金额
退单数/金额
病情摘要：
企业主管部门登记：
经办人：
（章） 年 月 日
项目分类
金额
拒付金额
拒付原因
西药费总金额
西药费（自费）
西药费（部分自费）
34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表
北京市医疗保险手工报销费用审批表
单位名称：
姓名
参保人类别
社保登记号码
性别
年龄
病历号
门诊
身份证号码
就诊类别
住院
就诊定点医院
报销单据
由 年 月 日 至 年月 日
连续天数
病情摘要：
入院时间
出院时间
天数
结账时间
项目分类
张数
总金额
退单数/金额
西药费总金额
工伤医疗待遇审核情况表模板
年月日
单位编码：
职工编码：
职工姓名：
申请人姓名：
联系方式：
本次申请报销共计提交：1.票据 张，金额
元；2.工伤认定原件□/复印件□；3.与票据对应的门
诊病历□/住院病历□；4.与票据对应的处方□/影像报
告单□；5.住院费用汇总清单原件□；6.旧伤复发审批
表□；
7.其他材料：
4.其他情况：
※票据、清单等材料留存档案，剩余材料已返还申请人※
审核人
申请人确认后
（章）:
签字：
申请人确认 后签字：
※以上内容由申请人填写※
初审人确认后 签字（章）：
审核情况:
1.申请人提交的票据中有 张因具体费用不符合工伤 保险政策予以退还，留存票据 张；
2.留存票据中存在丙类项目
项，超标床位费
元；
项，非工伤治疗项目
3.经审核，因存在 □第元。
工伤医疗费用审批表
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
工伤保险报销程序和材料(北京市和三河市)
劳动政策与劳动法规作业二——工伤保险报销的程序和材料人力1202 贾成军120440035三河市一、工伤认定申报材料及关键点（一）工伤事故备案用人单位职工发生工伤事故后，须24小时内进行备案。
经办人员需手填《工伤事故备案表》(廊社保工支字1号)，并于24小时内到三河社保中心办理备案手续。
（二）劳动局工伤股申报材料所需申报材料：1.用人单位填写《工伤认定申请表》并签章齐全；2.工伤职工《居民身份证》复印件（留存复印件）；3.《事故伤害报告表》、《证实材料》及证明人的身份证复印件（两份）；4、诊断证明原件，企业营业执照，单位证明（三）关键点介绍1、工伤认定期限：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
2、用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请的，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位承担。
（四）就医管理1、用人单位职工发生工伤,应到工伤定点医院就医,遇急诊情况可到就近医保定点医院就医,伤情稳定后需继续治疗的,应转往工伤定点医院就诊;2、工伤职工住院应在工伤定点医院就医，并在取得《住院审批表》后到医院工伤所办理住院手续。
注：1、劳动局准备材料一般是在发生工伤后的五天内准备齐以上材料；2、住院地点：应灵活掌握，根据受伤的实际情况，送往相关医院；3、向生产副总、企管部长、人力资源科长以短信的形式汇报工伤进展情况；4、公司内部填写《事故报告书》；二、工伤药费及待遇申报（一）医疗费申报1、职工工伤待遇申请表（需贴工伤职工照片，用人单位签署意见并加盖公章）。
2、工伤认定决定书原件。
3、工伤职工身份证复印件。
4、诊断证明原件或复印件。
5、门诊、急诊病历原件。
6、门诊处方底单（手写处方需有医院加盖专用章）。
工伤伤残鉴定需要的材料
工伤伤残鉴定需要的材料先要求工厂申请工伤，如果工厂不申请，你自己拿到材料到当地劳动部门下属的工伤科去申请，需要的材料有：1.本人与工厂的劳动关系证明（如厂牌、劳动合同等）2.上班时间证明（如考勤或排班表）3.初诊证明（找医生开）或初诊病历复印件4.身份证复印件；5.在场员工证人；6.工伤认定申请书（社保有）7.工厂营业执照复印件（找工厂要，工厂不给可以到当地工商局打印，好象得2快钱）8.工伤经过概述（自己写，内容包括姓名、性别、身份证号、从事工种、什么时间上班、什么时间出的事故、谁送你去的医院、是看门诊还是住院，住院要写清楚床号、当天你的上班、下班时间）以上材料齐了你就可以申请工伤认定了，等工伤认定书下来后，你凭工伤认定书、伤残等级坚决申请书2份（社保有）、初诊病历、身份证复印件另外90元左右的鉴定费就可以去做鉴定了。
伤残等级鉴定书下来后，上面会有你此次工伤的医疗终结期、护理等级、伤残等级。
你大概可以得到的赔偿有1.医疗终结期的工资（医疗终结期在评残结论书上有规定）（单位出）2.住院期间的伙食费（按当地出差标准的70%，广东佛山目前是21元/天）（单位出）3.住院期间的护理费，实消实报（单位出）4.出院后门诊治疗期间的交通费，按病历上的时间对应的车票报销（单位出）5.按评残级别相对应的一次性伤残补助金（社保出，全国一样的标准、几级对应几个月工资，你可以在当地社保去看一下，如果单位没有买社保中的工伤保险由单位按社保的标准单位出）6.按评残结果相对应的一次性医疗补助金（单位出、由各省统一标准，几级对应几个月工资，你可以在当地社保去看一下）（要拿此项需要和单位解除劳动关系）7.按评残结果相对应的一次性就业补助金（单位出、由各省统一标准，几级对应几个月工资，你可以在当地社保去看一下）（要拿此项需要和单位解除劳动关系）这就是你可以得到的所有赔偿，以上所说的月工资标准是你上12个月的平均工资做为赔偿的标准。
工伤报销表格
工伤报销表格
工伤报销表格
编号：_______
单位：_______
部门：_______
工伤事故信息
事故发生时间：_______（年）_______（月）_______（日）事故发生地点：_______
伤害部位：_______
详细事故经过：_______
出险人员信息
姓名：_______
性别：_______
工作岗位：_______
身份证号码：_______
联系电话：_______
受伤等级：_______
就医信息
就诊医院：_______
就诊科室：_______
就诊医生：_______
病历号码：_______
诊断结果：_______
治疗情况：_______
费用明细
住院费用：_______
手术费用：_______
医疗费用：_______
康复费用：_______
其他费用：_______
报销金额
申请报销金额：_______
请提供以下材料：
1. 事故发生地点的现场照片。
2. 受伤人员的身份证复印件。
3. 医院开具的费用清单。
4. 手术及治疗相关的医疗记录和病历。
5. 事故发生后的报警记录。
6. 相关证明材料，包括事故认定书、工伤鉴定书等。
申请人签字：_______
单位经办人签字：_______
日期：_______。
员工工伤费用报销审批表范本
工伤费用报销审批表
填表时间： 1 工伤申请人
基本资料 姓名：XXX 性别：男 年龄：
受伤部位：右脚、腰椎 伤势：右脚骨裂、腰椎骨裂
所属部门或车间： 电话：
2 事故基本情
况 时间：
地点： 事故大致经过：酸罐维修时，烟酸溢出过量酸雾后，其本人无法忍受后，从3米高的平台上直接跳下，最终导致右脚和腰椎
分别骨裂。
3 报销 报销项目名称：医疗费用
医疗地点：XX 市第四人民医院
项目费用明细：
总计：197.40元
4 领导审批 安环部相关领导意见：
签字确认：
时间： 年 月 日 厂领导意见：
签字确认： 时间： 年 月 日。
工伤医疗费审批表
申报单位: 单位编号: 工伤职工姓名: 性别: 社保编号: 身份证号: 发生工伤时间: 认定工伤时间: 是否旧伤复发: 住院天数: 定点医院名称: 单据张数: 项 目 门诊急救费 住院费 合计(元) 说明 一.医疗费支出 单 1.药品费 位 2.检查治疗费 申 3.床位费 报 二.鉴定费 情 三.急救车费 况 四.发生医疗费总额 一.医疗费支出 审 1.药品费 查 2.检查治疗费 合 3.床位费 格 二.鉴定费 情 三.急救车费 况 四.发生医疗费总额 单位意见: 社保机构审核意见: 社保机构审批意见:
经办人:Biblioteka 审核人: 审批人: 年 月 日 年 月 日 年 说明:1.附医院门诊处方.住院治疗清单.发票原件 2.填报本表一式二份
月
日
职工工伤保险待遇审批表模板
某某市职工工伤保险待遇审批表
单位名称(章): 工伤职工姓名
单位编号: 性别
填报联系人: 身份证号码
联系电话:
个人编号
工伤日期
负伤或死亡前12个月的月平均缴费工资
工伤类型
伤亡程度
死亡日期
伤残等级
护理等级
伤残鉴定日期
支付项目 栏 次 金 额
工伤医疗 1=2+3+4+5
费用
+6+7
支付项目 栏 次
伤残(护 伤残待 社会平均 工资
工亡丧葬费 15
工亡一次
16
性补助金
供养亲属
17
抚恤金
补偿功能
18
器具费
（大写）
第四联 单位工伤业务部门留存 第三联 单位财务凭证
意
社保经办机构
见
备注
年月日
定期伤残抚恤金一次性伤残补助金护理费工亡丧葬费工亡一次性补助金供养亲属抚恤金补偿功能器具费社会保险机构负担80单位负担20工伤保险费用总支付意见社保经办机构备注大写年月日栏次第四联单位工伤业务部门留存第三联单位财务凭证第二联市社保机构财务凭证第一联市社保机构工伤业务部门留存
第二联 市 社保机构财务凭证 第一联 市社保机构工伤业务部门留存
理)等级 遇标准 (上年度月)
工伤保险 11=12+13+ 待遇费用 14…+18
金额
其中：治
2
疗费
其中：定期 12 伤残抚恤金
检查费
3
一次性伤
13
残补助金
药费
4
护理费
14
住院费
5Hale Waihona Puke 手续费67
医药费报销审批表
XXXX公司部门员工医药费补贴报销审批表
所在部门： 姓 名 所在岗位
门诊主要的疾病
性别
出生 年月 进公司 时间
文化 程度
申报时间： 年 月 日
身份证号
医保情况
是否参加杭州市城镇职工基本医 疗保险（ ）
住院情况
联系电话
手机号码
当年个人 当年门诊费
Hale Waihona Puke 医药费支 付情况药费自理部分
元；当年住院费个人负担部分 元；当年门诊包干费 元；享受补贴比例 %；补贴金额 元。
元；当年医
主管意见
二级部门 经理意见
部门经理 意见
分管副总 经理审批
意见
综合办公 室意见
总经理审 批意见
当年享受 医疗费补 贴情况
签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表七北京市工伤职工医疗费用报销审批表
社保登记证号：单位名称（公章）：第号姓名性别年龄人员类别
公民身份
号码
工伤证号工伤等级定点医院
工伤诊断就诊医院
本次诊断
本次费用结算日期结算天数病案号
本次结算费用（元）收据张数报送时间
区县医保中心初审结果符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付医院费用明细（元）
审核员：联系电话：签章：审核或初审时间：
市医保中心复审结果符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付医院费用明细（元）
审核员：联系电话：签章：复审时间：
注：此表一式二份，市、区县医保中心各留存一份（5万元以上）。