科室院感质量自查持续改进记录表(通用)
科室院感pdca持续改进记录表
科室院感PDCA持续改进记录表1. 序言近年来，医院院感管理工作成为医院管理工作中的重要组成部分，为了更好地提高院感管理水平，不断改进工作质量，我科制定了院感PDCA持续改进记录表，旨在通过持续改进，保障患者的安全，提升医院的服务质量。
2. PDCA是什么？2.1 PDCA全称Plan Do Check Act，即计划、实施、检查、行动。
2.2 PDCA持续改进模式是一种由日本人Deming提出的管理方法，是一种基于实践经验的管理工具，适用于不确定性和复杂性较高的管理环境。
3. 院感PDCA持续改进记录表的内容3.1 记录表包括以下内容：3.1.1 问题描述：对院感管理工作中出现的问题进行详细描述；3.1.2 PDCA持续改进计划：对问题进行分析，制定相应的持续改进计划；3.1.3 持续改进实施情况记录：详细记录持续改进计划的实施情况；3.1.4 持续改进效果检查：对实施情况进行检查，评估持续改进效果。
4. 院感PDCA持续改进记录表的使用步骤4.1 填写问题描述：当发现院感管理工作中的问题时，首先需要详细描述和记录问题；4.2 制定持续改进计划：根据问题的具体情况，制定相应的持续改进计划；4.3 实施持续改进计划：根据制定的计划，按照时间节点和责任人进行实施；4.4 检查持续改进效果：在一定时间后，对持续改进计划的实施情况进行检查，评估持续改进效果。
5. 院感PDCA持续改进记录表的作用5.1 问题发现：帮助医务人员及时发现院感管理工作中存在的问题；5.2 持续改进：通过PDCA持续改进模式，对问题进行持续改进，提高工作质量；5.3 效果评估：对持续改进计划的实施情况和效果进行评估，为下一步的改进工作提供参考。
6. 实际应用案例6.1 某科室发现手术器械清洗不彻底，可能存在院感风险；6.2 制定持续改进计划：加强手术器械清洗培训，增加清洗次数；6.3 实施持续改进计划：培训医务人员，加强清洗工作；6.4 检查持续改进效果：定期抽查清洗情况，对效果进行评估。
院感科室自查问题及整改措施记录(通用篇)
院感科室自查问题及整改措施记录(通用篇)院感科室自查问题及整改措施记录1. 1. 感染防控制度方面的问题：1.1 缺乏全面、详尽的院内感染防控制度。
院感科室自查发现，当前科室感染控制制度尚不完善，缺乏系统性和条理性，在一些重要的环节上存在空白和模糊的情况，需要进一步完善和健全。
整改措施：1.1.1 回顾和分析目前的制度框架，根据实际情况，补充和完善各项细则。
1.1.2 组织科室人员学习相关法规法规和规章，提高他们对感染防控制度的认识和理解。
1.1.3 建立和完善感染控制制度的推广和宣传机制，确保全体人员都能够充分了解并执行相关制度。
1.2 没有明确责任人和责任部门。
院感科室自查发现，当前科室的感染防控工作缺乏明确的责任人和责任部门，导致工作的协调和推进不畅。
整改措施：1.2.1 设立专门的感染防控管理岗位，明确责任人的职责和权限。
1.2.2 将感染防控工作纳入相关部门的考核评价体系，提高责任人对工作的重视程度。
1.2.3 加强科室与其他相关部门的沟通和协调，建立跨部门合作的机制，共同推进感染防控工作。
1.3 没有规范的感染告知和报告机制。
院感科室自查发现，当前科室没有明确的感染告知和报告机制，导致感染信息的共享和传递不畅，影响了科室的感染监测和控制工作。
整改措施：1.3.1 建立完善感染告知和报告的流程，明确责任人和时间节点。
1.3.2 加强与医院感控科的联系和合作，及时向上级部门汇报和咨询相关问题，确保感染信息的畅通和及时报告。
2. 2. 医护人员感染防控方面的问题：2.1 缺乏相关知识和技能培训。
院感科室自查发现，当前科室医护人员的感染防控知识和技能培训不足，导致工作中存在诸多不规范行为。
整改措施：2.1.1 开展定期的感染防控培训，提高医护人员的专业素质和工作技能。
2.1.2 制定科室培训计划，分阶段、分类进行培训，确保培训内容和效果，培训结束后进行考核和评估。
2.2 医护人员携带个人物品进入无菌区域。
科室院感质量自查持续改进记录表
科室院感质量自查持续改进记录表一. 质量自查目标为了保障科室院感质量，提高患者就诊的安全性和满意度，我们制定了以下质量自查目标：1. 实施科室院感管控制度，确保各项院感防控措施的落实；2. 加强院感检测和诊断能力的培训和提高，提高院感感染检测的准确性；3. 建立完善的院感监测和上报系统，及时掌握和分析院感数据，指导科室质量改进工作；4. 持续改进科室院感质量，降低院感发生率；5. 提升科室员工的院感概念和质量意识，全员参与院感质量的建设。
二. 质量自查内容为了实现科室质量自查目标，我们制定了以下自查内容：1. 院感管控制度的落实情况；2. 院感防控设施和设备的维护情况；3. 院感感染检测能力的提升情况；4. 院感监测和上报系统的建立和使用情况；5. 院感发生率的评估和改进情况；6. 员工院感概念和质量意识的普及和培养情况。
三. 质量自查过程1. 院感管控制度的落实情况自查自查方式：查阅科室院感管理制度文件、检查台账和记录表、抽查患者病历、医嘱单等。
自查内容：1) 各类院感预防指南的制定和提供情况；2) 各项院感防控措施的制定和落实情况；3) 院感防控培训的开展情况；4) 院感相关文件（巡检记录、报告等）的整理和归档情况。
自查结果：1) 存在部分制度文件更新不及时的情况，需要进行整改；2) 部分科室人员对院感防控措施的执行不到位，需要提高培训力度并加强宣传；3) 院感相关文件整理和归档情况较好。
2. 院感防控设施和设备的维护情况自查自查方式：走访科室，查看设施和设备的使用情况。
自查内容：1) 洗手消毒设施的完好情况；2) 消毒杀菌设备的日常维护情况；3) 空气净化设备的运行情况；4) 床铺和床具的清洁和消毒情况。
自查结果：1) 洗手消毒设施使用正常，但部分科室使用频率较低，需要加强宣传；2) 消毒杀菌设备维护较好，但需要加强操作培训；3) 空气净化设备的清洁和维护存在不规范的情况，需要加强相关人员培训；4) 床铺和床具的清洁和消毒工作较规范。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好；
2、安尔碘开启16天了，仍在使用 ；
4.紫外线灯管2个月未擦拭；
原因分析
1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。2、对院内感染控制的重要性不足，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.
1.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；
2.医疗垃圾桶使用后及时盖盖。
3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4.少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
质控重点
实验室生物危险物质溢洒处理
存在问题
1.离心操作或移液操作时发生离心机或台面标本溢洒。
2.标本溢洒处理不规范，有的工作人员直接用抹布擦，未进行相关消毒处理。
整改要求
1.发生生物危险物质溢洒时，立即通知房间内的无关人员迅速离开，在撤离房间的过程中注意防护气溶胶。关门并张贴“禁止进入”、“溢洒处理”的警告标识，至少30min后方可进入现场处理溢洒物。
院内感染质量管理与持续改进记录(急诊科)
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表。
医院感染管理质量持续改进记录表(二)
医院感染管理质量持续改进记录表(二)一、前言在医院感染管理工作中，质量持续改进是永恒的主题。
为了进一步提高医院感染管理质量，确保患者安全，我院感染管理科按照相关法律法规和标准要求，结合实际工作，积极开展质量持续改进活动。
以下是我院感染管理质量持续改进记录表（二）的内容。
二、改进目标1. 降低医院感染发生率。
2. 提高医务人员手卫生依从率。
3. 提高无菌操作合格率。
4. 提高消毒灭菌效果。
5. 提高抗菌药物合理使用率。
三、改进措施1. 加强组织领导，明确责任分工（1）成立医院感染管理质量持续改进小组，由分管副院长担任组长，感染管理科、医务科、护理部、药剂科、检验科等相关部门负责人为成员。
（2）明确各部门职责，制定详细的感染管理质量持续改进工作方案，确保各项措施落实到位。
2. 加强培训与教育（1）组织全院医务人员参加医院感染管理知识培训，提高其对医院感染的认识和防控能力。
（2）对新入职人员进行感染管理知识培训，确保其掌握相关知识和技能。
（3）定期举办感染管理知识竞赛，激发医务人员学习积极性。
3. 完善医院感染管理制度（1）制定并落实医院感染监测制度，定期分析感染病例，查找感染原因，制定预防措施。
（2）制定并落实手卫生管理制度，提高医务人员手卫生依从率。
（3）制定并落实无菌操作规范，提高无菌操作合格率。
（4）制定并落实消毒灭菌管理制度，确保消毒灭菌效果。
（5）制定并落实抗菌药物合理使用制度，降低抗菌药物使用率。
4. 加强监督检查（1）感染管理科定期对各部门感染管理工作进行督查，发现问题及时反馈并督促整改。
（2）设立感染管理质量持续改进举报电话和信箱，鼓励全院职工积极参与感染管理质量持续改进工作。
5. 落实奖惩措施（1）对感染管理工作中表现突出的个人和部门给予表彰和奖励。
（2）对感染管理工作中存在的问题，严肃追究相关责任人责任。
四、改进成果1. 医院感染发生率逐年下降。
2. 医务人员手卫生依从率提高至90%以上。
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
（最新版）
目录
1.引言
2.院感科室自查问题
3.整改措施
4.结论
正文
【引言】
随着医疗技术的不断发展，医院的感染管理越来越受到重视。
为了提高院感科室的工作效率和服务质量，确保患者的安全，院感科室需要定期进行自查并采取相应的整改措施。
本文主要介绍了院感科室自查问题及整改措施记录表的相关内容。
【院感科室自查问题】
院感科室在自查过程中，发现了以下几个问题：
1.科室内部感染防控意识不够强烈，部分医护人员对感染防控措施的执行不够到位。
2.感染防控设施设备不足，如手卫生设施不完善，部分病房缺乏空气消毒设备等。
3.感染防控制度不健全，如消毒隔离制度、医疗废物管理制度等需要进一步完善。
4.感染防控培训不到位，部分医护人员对感染防控知识的掌握不够熟练。
【整改措施】
针对以上问题，院感科室采取了以下整改措施：
1.加强感染防控意识的培训，提高医护人员对感染防控工作的重视程度，确保感染防控措施的执行到位。
2.完善感染防控设施设备，增加手卫生设施，确保病房空气消毒设备的正常运行，提高感染防控的能力。
3.建立健全感染防控制度，规范消毒隔离、医疗废物管理等环节，确保感染防控工作的有序进行。
4.定期开展感染防控知识培训，提高医护人员的感染防控技能，确保感染防控措施的实施效果。
【结论】
院感科室自查问题及整改措施的实施，对于提高感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。
2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。
3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。
4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。
整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。
2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。
3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。
4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。
5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。
整改期限：7天效果评价：复查时间。
负责人签字时间。
院感办签字。
迎检人员。
复查人。
检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。
加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。
医院感染持续质量改进记录表
被查科室:检查日期：年 月
检查项目:1.手卫生2.多重耐药菌隔离3.三种导管相关感染控制4.医疗废物5.消毒隔离6.消毒液使用7.院感病例上报9.质量追溯记录10.环境 卫生学监测11.一次性无菌物品存放及使用
存在问题：
检查人员：
原因分析：
整改措施：
整改结果：□已改正 □部分改正 □ 未改正
未改正的问题及原因：
反馈者： 科室负责人： 反馈日期：
复查整改结果：□属实 □部分属实 □不属实
需进入下一个PDCA循环的问题：
复查者： 复查日期：
注：本表在科室内保留一周整改后交回院感科。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
科室院感自查表2024版
院感自查记录表（2024版）科室年月项目检查标准检查内容制度演练与培训科室结合实际定期修订完善感控制度、有医院感染暴发事件报告流程与处置预案、开展针对性培训与考核□感控制度□应急预案□应急演练□培训 考核手卫生手卫生设施性能、种类齐全（非手触水龙头、洗手液、擦手纸、流程图）。
手消剂数量充足，在有效期内□护士站□医生站□配液室□处置室□换药/治疗室 治疗车□换药车□查房车□走廊□有效期 手卫生设施 其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内□外科口罩□帽子□手套□隔离衣□护目镜/面罩□有效期□其他执行标准预防，按要求使用PPE□医生□护士□技师□技师□保洁、护理员□医废员□其他环境设施与医废管理工作区整洁，无积灰，无明显污渍□台面□电脑□键盘□鼠标□仪器设备□其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确□台面□水池□抹布□消毒液□地巾/拖把□地板□其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内，封口等符合要求；各垃圾桶保持清洁；生活垃圾不得混入医疗废物□处置室□检查/治疗室□污洗间□其他消毒灭菌各种配置液体注明开启时间，有效期内使用□抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体2h□溶媒24h□封管液24h 配液空针包布4h□其他一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
□碘伏□酒精□安尔碘□含氯消毒液24h□邻苯二甲醛14d□棉签□纱布□瓶口、输液贴□其他可重复使用的器械用后1小时内送供应室，或湿式保存，集中运送；尚未集中供应的医疗物品清洗符合要求，消毒液浓度合格，有记录，密闭干燥存放。
□可复用器械 体温表□消毒液浓度□其他无菌与非无菌物品分区存放，在有效期内，一次性物品不得重复使用。
□分区存放□有效期□一次性无菌用品□其他消毒设备工作正常，有使用、维护记录□空气消毒机□床单位消毒机□紫外线照射灯□其他隔离预防多重耐药菌患者按要求实施标准预防+接触隔离□单间隔离□手卫生□器械专用□个人防护□环境消毒□标识标牌传染病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防□单间隔离□手卫生 器械专用□个人防护□环境消毒□医废处理□标识标牌侵入性器械/操作建立诊疗器械及操作名录，制定相关感控制度，并落实感控措施□名录□制度□感控措施落实气管切开/插管患者落实VAP预防核心措施□床头抬高>30□呼吸机及附属物品消毒□口护□手卫生□声门下吸引□每日评估留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施□手卫生□尿道口护理□保持引流密闭□每日评估集尿袋放置位置、更换时间中心静脉插管患者落实CRBSI预防核心措施□手卫生 最大无菌屏障□消毒范围≥15cm□更换贴膜时间□每日评估 无菌操作外科手术患者落实SSI预防核心措施□术前洗澡□术日备皮□换药无菌操作□尽早拔除切口引流□手卫生存在问题时间：检查人：原因分析整改措施整改情况时间：检查人：。
科室院感质量自查持续改进记录表通用
科室院感质量自查持续改进记录表通用日期：[填写日期]科室：[填写科室名称]1. 引言本文档旨在记录科室院感质量自查过程中的持续改进记录。
通过每周的自查和改进措施记录，科室可以及时发现并解决院感问题，提高院感质量管理水平。
2. 自查主题及自查内容自查主题自查内容手卫生- 手卫生操作规范情况- 手卫生培训记录情况防护用品管理- 防护用品的采购、储存和使用情况- 防护用品的有效期管理情况医疗废物管理- 医疗废物的分类、收集和储存情况- 医疗废物的处理方式环境卫生- 科室环境的清洁与消毒情况- 病区空气质量监测情况- 院感事件的上报情况- 院感事件的处理情况院感事件上报与处理3. 自查记录3.1 手卫生•手卫生操作规范情况：经过自查，发现有部分医务人员在手卫生操作中存在不规范行为，如手部未完全清洁或未按规定使用洗手液。
针对这一问题，我们将通过日常督导和持续培训加强医务人员的手卫生意识与技能。
•手卫生培训记录情况：通过查看培训记录，发现所有医务人员都已参加了手卫生培训并取得了合格证明。
3.2 防护用品管理•防护用品的采购、储存和使用情况：经过自查，发现防护用品的采购、储存和使用情况良好，没有过期或破损的情况出现。
•防护用品的有效期管理情况：有效期管理方面，我们定期检查防护用品的有效期，并按时进行更新。
3.3 医疗废物管理•医疗废物的分类、收集和储存情况：经自查，发现医疗废物的分类、收集和储存情况较好，各类废物被正确分类收集，并储存于指定地点，未出现混合存放等不规范行为。
•医疗废物的处理方式：我们按照相关规定，委托专业的医疗废物处理公司进行处理，确保废物得到正确的处理和处置。
3.4 环境卫生•科室环境的清洁与消毒情况：经自查，科室环境的清洁与消毒工作得到了有效落实，病区各个区域保持良好的清洁状态。
•病区空气质量监测情况：我们定期委托第三方机构进行空气质量监测，结果显示空气质量在正常范围内，并无异常情况。
3.5 院感事件上报与处理•院感事件的上报情况：科室内所有医务人员都认识到院感事件的重要性，并能及时上报相关事件。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本一、质检内容医院感染管理质量检查旨在评估医院各部门对感染管理的执行情况，以及发现问题并制定改进措施。
检查内容主要包括以下几个方面：1. 医院感染管理政策和制度是否健全，是否符合相关法规要求；2. 医院感染管理人员是否具备相关岗位资质及培训情况；3. 医院感染监测数据的准确性和及时性；4. 医院各科室感染管理工作的实施情况，包括手卫生、消毒灭菌等相关操作规范的执行情况；5. 感染事件的报告和处置情况。
二、记录本格式日期：20XX年X月X日质检人员：XXX被检部门：XXX科室/部门检查内容及结果：1. 医院感染管理政策和制度是否健全，是否符合相关法规要求检查结果：政策和制度健全，符合法规要求。
2. 医院感染管理人员是否具备相关岗位资质及培训情况检查结果：人员资质合格，培训情况良好。
3. 医院感染监测数据的准确性和及时性检查结果：监测数据准确及时。
4. 医院各科室感染管理工作的执行情况检查结果：各科室感染管理工作执行情况良好，操作规范。
5. 感染事件的报告和处置情况检查结果：感染事件报告及时，处置得当。
三、持续改进记录根据质检结果，对存在的问题和不足进行整理和总结，制定相应的改进措施，并在记录本中详细记录下来。
持续改进措施的执行情况也应在记录本中进行跟踪和反馈，确保问题得到解决并持续改善。
综上所述，医院感染管理质量检查及持续改进记录本是医院感染管理工作中的重要文件，记录了检查结果、改进措施和执行情况。
通过不断地质检和改进，医院感染管理工作能够不断提升，确保患者和医护人员的安全健康。