疾病诊断的书写与主要诊断选择
住院病案首页主要诊断的选择(2016版)
院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
问题案例分析
问题案例（1）
出院诊断
正确出院诊断
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住
院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 中度贫血 结肠癌术后
【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要 诊断。
案例（10.1）
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。
【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入 院，本次住院行第4次化疗。
案例（9.3）
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。
疾病诊断填写原则
疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。
四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。
•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。
例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。
五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
主要疾病诊断的选择
主要疾病诊断的选择一、主要诊断选择规则1、世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。
即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。
根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。
我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。
2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。
若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。
住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了下列主要诊断选择方法。
具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原则，后条受前面相关条目的制约。
3、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。
二、复杂诊断的主要诊断选择1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
2、症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断3、疾病终末情况不能作为主要诊断如：呼吸循环衰竭三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：一、主要诊断选择要求1.明确诊断标准2.详细描述病情3.注重疾病因果关系二、其他填写要求1.完整病历资料2.准确填写个人信息3.及时更新就诊记录三、手术和操作填报要求1.规范手术操作名称2.详细记录手术过程3.术后注意事项及并发症正文：在医疗诊断过程中，正确选择主要诊断至关重要。
为了确保诊断的准确性和完整性，我们需要遵循以下主要诊断选择要求：首先，明确诊断标准。
在诊断过程中，应严格遵循我国相关的疾病诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，做出明确的诊断。
其次，详细描述病情。
在填写诊断内容时，要尽可能详细地描述患者的症状、体征以及疾病的发展过程，以便于其他医务人员了解患者的病情，为治疗提供依据。
最后，注重疾病因果关系。
在诊断时，要充分考虑疾病之间的因果关系，避免将原发疾病与继发疾病混淆。
除了主要诊断选择要求外，还需要注意其他填写要求。
首先，完整病历资料。
病历资料是诊断和治疗的重要依据，应确保病历资料的完整性和准确性，以便于为患者提供更好的医疗服务。
其次，准确填写个人信息。
患者的年龄、性别、民族等个人信息对于诊断和治疗具有重要意义，因此，在填写资料时要确保信息的准确性。
最后，及时更新就诊记录。
随着患者病情的变化，就诊记录也需要不断更新。
这有助于医务人员了解患者的病情变化，为诊断和治疗提供更有针对性的建议。
在手术和操作填报方面，同样需要注意一些要求。
首先，规范手术操作名称。
手术和操作名称应遵循国家相关规范，以便于其他医务人员理解和识别。
其次，详细记录手术过程。
手术过程中，医务人员需要详细记录手术步骤、使用的器械和材料等信息，以便于术后评估手术效果和处理并发症。
最后，术后注意事项及并发症。
术后医务人员要告知患者注意事项，如饮食、活动、药物使用等，并密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理并发症。
总之，诊断、填写病历和手术操作填报是医疗过程中至关重要的环节。
主要诊断及主要手术的选择原则
13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重 部位的诊断为主要诊断。
14.中毒，以中毒诊断为主要诊断， 临床表现为其它诊断。
15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择
主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理的最主要并发症
16.恶性肿瘤主要诊断的选择
(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不是专门对继发部位进行治 疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。 (2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发 肿瘤为主要编码。
例1：急性胃肠炎（已治疗） 选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。
主要诊断：急性胃肠炎 主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
高血压性心脏病（未治疗） 例2：重症肌无力（未治疗）
五、主要手术/操作的选择 否则要以综合编码为主要编码
主要诊断：急性胃肠炎 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
根据主要诊断形成住院患者的疾病谱 为医院科学化、精细化管理提供支持 为卫计委宏观管理提供数据支持
三、主要诊断指定方法
应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师
10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 创伤性血气胸
11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤
以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤
主要诊断：大脑挫裂伤
12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口
以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤
经检查后排除的可能情况要分类到（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 错误的原主要诊断：头部挫伤；
疾病诊断的书写与主要诊断选择
疾病诊断的书写与主要诊断选择在临床医学领域，准确的疾病诊断对于提供有效的治疗和护理至关重要。
医生通过仔细观察患者的症状、体征和相关检查结果来进行诊断。
因此，疾病诊断的书写必须准确清晰，并且应遵循一定的规范。
本文将介绍疾病诊断书写的基本要求，并探讨主要诊断选择的相关问题。
一、疾病诊断的书写要求疾病诊断的书写应该包含以下要素：1. 主要诊断：明确患者的主要疾病，即导致症状和体征的根本原因。
主要诊断的书写应该简练明了，用通俗易懂的语言来描述。
例如，假设患者出现呼吸困难、胸痛和咳嗽等症状，经过观察和相关检查，最终确诊为急性心肌梗死，则主要诊断可以写为“急性心肌梗死”。
2. 次要诊断：除了主要疾病外，还应包括可能与患者的症状和体征相关的其他疾病。
次要诊断可以是共病或并发症，需要在主要诊断之后进行陈述。
例如，以同样的案例为例，可能会伴有高血压、冠心病等疾病，这些可以作为次要诊断进行书写。
3. 确诊依据：在进行疾病诊断时，医生通常会依据一系列的临床观察和实验室检查结果。
因此，在书写疾病诊断时，应该注明确诊依据，以便其他医生能够理解和参考。
例如，可以注明“心电图显示ST段抬高，血液检查提示心肌酶增高”等具体依据。
4. 时间：在书写疾病诊断时，还应该注明确诊的时间。
这一点对于了解疾病的发展过程和病情变化非常重要。
二、主要诊断选择的考虑因素选择患者的主要诊断应该经过谨慎的思考和充分的依据。
1. 症状和体征：主要诊断应该以患者的主要症状和体征为基础进行选择。
医生需要仔细观察患者的表现，并结合相关的医学知识来判断可能的病因。
例如，患者出现持续性咳嗽、咳痰和发热，症状持续时间较长，结合胸部X线片显示肺部浸润阴影，可能的主要诊断可能是肺炎。
2. 检查结果：医生还应该依据患者的实验室检查结果来进行主要诊断选择。
例如，通过血液检查发现白细胞计数明显升高，C-反应蛋白水平升高，结合腹部超声检查发现有胆囊结石存在，则可能的主要诊断是急性胆囊炎。
1.病历书写规范重点知识
病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。
一般选择手术级别最高的手术。
（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。
既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择Microsoft Word 文档
疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择一、医生对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人，上级医师对年轻医师负有严格要求和指导责任，科主任具有检查、审修责任。
二、疾病诊断的构成病因---病理---部位---临床表现三、疾病诊断的填写顺序：1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后3、本科疾病在前，他科疾病在后4、对于一个复杂的疾病填写，病因在前，症状在后四、主要诊断选择规则1、总则，在本次医疗事件中，选择对健康损害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2、对已治疗和未治疗的疾病，选择以治疗的疾病为主要诊断3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发现可以做为主要诊断。
4、因怀疑诊断，在病人出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断，经调查后排除的可能情况要分类到Z03(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)5、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目选择多发类目为主要诊断。
6、两个疾病或一个疾病伴有并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并码作为主要编码，不能将其分开编码。
7、后遗症的类目，用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因，而主要编码选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加码。
8、急慢性情况，当慢性疾病急性发作，如果合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况分别编码，则选择急性编码为主要诊断，9损伤主要编码的选择---多处损伤要以综合编码为主，逐个损伤的情况作为选择性附加编码---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内不损伤作为主编码---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主编码，---颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断---骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择，选择主要影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
主要诊断选择
（6）诊断符合情况错填。
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病案首页填写存在问题
3、手术信息不全、手术名称不完整 漏填在他科进行的手术； 漏报气管切开等操作； 切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。
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病案首页填写存在问题
4、其它信息不全、出院方式选择错误 （1）病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符；
死亡、出院患者抢救次数与成功次数相同；将连续抢救计为 多次抢救，影响抢救成功率；
DRGs应用中的核心工作。
9
10
DRG应用中对医师的要求
1、对临床医师的病历首页填写要求更高。 2、对临床医师的主诊断填写要求更高。
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存在的问题
1、临床诊断和手术/操作必须转换成ICD编码才能 进行医保结算单病种付费和DRG（病组）付费，二者 的关键字段都是：
（1）主要诊断（ICD-10）； （2）主要手术/操作（ICD-9-CM-3）。
为当日，不能真正反映3日确诊数。 常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其
他”或“好转”的填写为“治愈”。
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病案首页填写存在问题
（2）病理诊断漏填；病理诊断已确诊，出院诊断仍 不明确。病理诊断为“XX癌”，出院诊断仍为“XX肿 瘤”。
（3）院内感染漏填。
（4）损伤和中毒的外部原因漏填。
（5）根本死亡原因不确切：指直接导致死亡的最早 的疾病或损伤事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力 事件，而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状。
选择：急性心肌梗死
注意：此种情况下很可能不是本科室疾病。
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主要诊断选择原则
2、花费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病）
例如：膝骨性关节炎 股骨头坏死行人工髋关节置换术
疾病诊断与主要诊断的选择原则医学-2022年学习资料
分类-分类是根据事物的某种外部或内在特征将-事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作-,是认识事物发展规 ，研究事物本质的一种行-之有效的手段。-疾病分类是根据疾病的病因、病-理、临床表现和解剖位置等特征，将-疾 分门别类，使其成为一个有序的-组合。
疾病命名与疾病分类的关系-国际疾病分类不是标准的疾病命名：-医师书写疾病诊断可以参照疾病分类中-的分类条目 -分类名称-临床诊进名称-急性阑罪炎-急性闲尾炎穿孔称漫性腹膜炎-闲尾穿孔-弥浸性腹膜炎-慣性胆襄炎伴胆嚷 朽-馒性胆襄炎-胆意石
DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍-疾病诊断与主要诊断的选择原则
DRGs,DRGs-PPS-相关情况介绍
DRGs的概念-疾病诊断相关分组DRGs:-是一种病例组合方式，以出院诊断-为基础，综合考虑手术、操作、并 症-合并症、年龄、性别以及出院转归-等诸多因素影响，对病例进行分类和组-合。
DRGs系统的25个疾病诊断类目-1.神经系统疾病及功能障碍-眼疾病及功能暗得-3-13.女性生殖系统疾病 功能障碍-14.妊娠、分娩和产褥期-15.新生儿及其他围生期新生儿疾病-16.血液及造血器官疾病和功能障碍 17.骨髓增生性疾病，功能障碍及低分化恶性肿瘤-18.传染病和寄生虫病（全身性的或无特定部位-19.精神疾 和障碍-20.酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍-21.-外伤、中毒以及药物毒性效应-22. 伤-23.影响健康状况的因素及需要与保健机构接触的因素-24.-获得性免疫功能不全综合征-25.多发性创伤
冬病例组合“分类评价”：-的思-维后来扩展到医疗费用支付-的领域，出现了DRGs-PPS-“按疾病诊断分组 付费制-99
病例分型（广东省增加）与DRGs-□A一般-出-B急-C疑难-田-D危重
疾病出院重要诊断
上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录， 这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢 迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于 病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊 断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据 ICD 的编码情况， 影响疾病编码的因素有如下几个方面：
选择：急性胃肠炎 例 2： 重症肌无力(未治)
流行性感冒(已治) 选择：流行性感冒
3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确 诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断
例 1： 发热 选择： 发热 例 2： 血红蛋白尿 选择： 血红蛋白尿
4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码， 而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到 Z03．(对可疑疾病 和情况的医疗观察与评价)。 -
例 1： 高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐
选择：高血压动脉硬化性心脏病 例 2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死 例 3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于 J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸
道感染。 例 4：老年ห้องสมุดไป่ตู้慢性支气管炎
病因+病理+部位+临床表现 这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必 须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之， 对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者 全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。 一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这 两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分， 例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽 量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急 性”、“慢 性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。
正确书写疾病诊断和手术名称
。
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例三 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁广泛心肌梗塞 心律失常 房性、室性早搏 心功能Ⅰ--Ⅱ级 缺血性脑病 高血压
按要求填写 急性前壁广泛心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 房性、室性早搏 心功能Ⅰ--Ⅱ级 缺血性脑病 高血压
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损伤和中毒的外部原因
根据ICD—9的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不 但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部 原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两 个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这 时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示 中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成， 编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引起。 损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这 在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不 要遗漏这方面的资料。
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例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎住院是为了治疗急性支气管炎， 虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大些， 但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为第一 诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。
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肿瘤的切除术的书写
不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这 对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。 例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂 病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和 改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不 宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位 或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉 及的其它组织及器官，也放映不出淋巴结的清扫情况。 但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良 根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半结 肠癌根治术等等。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的, 心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选, 虽然治疗时要处
理心房纤颤这一临床表现, 但选择主要诊断时要落实在疾病上。也
就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。
由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段, 因此, 填写其它诊
断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置, 也就是说
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围, 然后再写出具体的部位或性质, 其 结果常常造成分类人员将笼统的诊断作 为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断, 那么 即反映不出疾病是风湿性的性质。 也反映不出发生的部位。因此直
接写风湿性二尖瓣狭窄更合理
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（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状
细胞癌） 4.呕吐（临床表现）
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病因
ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部 位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的 （取石）+器械（内窥镜）］
例3.胃活组织检查，经腹[部位+（胃）+术式
（活检）+入路（经腹切开）]
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疾病性质在手术名称中的书写
例1: 急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎
的诊断已在疾病诊断栏中写。 例2: 对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情
胆总管结石
正确书写疾病诊断和手术名称
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例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是
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根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未 能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指 部位中，可是实际上临床检索资料的要示是相 当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一 个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学 领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些 分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽 量详细指出疾病的发生部位，即使ICD—9中有 些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原 则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、 具体。
况为好，否则会误认为是眼睑的切除术， 当然指出眼睑病损切除术也是可以接受 的。
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一定不要以疾病性质代替手术范 围书写手术名称
一些以疾病性质为主书写的手术名称可 以根据临床知识分析手术的情况。而有 一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除 术，可以判断临床手术是行阑尾且切除 术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对 于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除 术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出 疾病的性质的切除术都是按该部位的病 损切除进行编码。
由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变
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ICD-9对解剖的分类是相当详细的
例如女性乳房的恶性 肿瘤
174.0 乳头乳晕 174.1中央部 174.2上内象限 174.3下内象限 174.4上外象限
174.5下外象限 174.6腋尾部 174.8其它 174.9乳房，未特指
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疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。
因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。
疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。
各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。
上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。
2．疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。
现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。
例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例2：心功能Ⅲ级风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。
从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。
不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。
这两个主要成分称之为核心成分。
有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。
当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。
3．疾病诊断的填写顺序·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
·本科疾病在前，他科疾病在后。
·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
二、主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。
对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。
1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
(1) 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。
例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病2．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。
-例1：急性胆囊炎待排除选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察5．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例1： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波济肉瘤选择： HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HⅣ病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。
例2：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
6．如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石7．后遗症的类目(B90—B94，E64. -，E68，G09，169. -，097，T90—T98，Y85—Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。
例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难选择：言语困难例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)选择：偏瘫8．急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。
如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
例1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J44．1)。
9．损伤主要编码的选择：·多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。
例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤(附加编码S37.2膀胱损伤S37.3尿道损伤。
)·内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例如：胸部穿刺作伴有血气胸选择：创伤性血气胸S27.2·颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。
例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.3·颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。
例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4·骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。
例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.21对于损伤编码，由于主要编码已确定，如果不想用编码去标明开放性，可用细目．0闭合性．1开放性标明。
细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，建议使用。
10．妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择本章主要编码的选择是对并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。
·人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。
分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。
·若产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。
只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。
11．恶性肿瘤的主要编码的选择·原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。
·未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。
·肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。
如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。
·化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。
三、修饰规则1．当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断，则主要诊断应该选择后者。
例1：主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障例2：主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病2．几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，则选择这个疾病为主要诊断。
例1：主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：——病人住院5周，住神经科。
选择：葡萄球菌性脑膜炎例2：主要诊断：二尖瓣狭窄急性支气管炎类风湿性关节炎其他诊断：——住院科别：普通内科没有关于治疗的资料。
选择首先提到的二尖瓣狭窄。
3．记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断。
例1：主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例2：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎4．如主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。
例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄5．主要诊断的取舍记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。
当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的的表现时，选择症状或体征为主要诊断。
当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。
例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛其他诊断：——选择：头痛例2：主要诊断：腹痛肠梗阻待除外其他诊断：——选择：腹痛例3：主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎其他诊断：——选择：急性胆囊炎主要诊断选择原则：1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：冠心病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。