科室医疗质量与安全登记本十大本检查内容
医疗质量检查(科室)必备几大本
医疗质量检查（科室）必备几大本
医院或上级主管部门对科室进行医疗质量督导检查，通常要看“几大本”（以往叫“八大本”，其实不止），主要有以下这些内容：
一、上级医师查房记录本
二、（凝难）病例讨论记录本
三、急危重症抢救记录本
四、死亡病例讨论记录本
五、医疗质控（月）分析记录本
六、会诊记录本
七、学习笔记本（个人）
八、医疗缺陷登记本
九、教学查房登记本
十、会议记录本
十一、医师交接班记录本
十二、医院（科室）隐患排查登记本
十三、科主任工作日志
十四、新技术（新业务）应用登记本
十五、院感病例登记本（卡及时上报）
十六、传染病登记本（卡及时上报）
十七、临床路径病例登记本
十八、转诊（医疗集团）登记本
十九、（重点）科室环节质量监控（月）检查表
二十、科室“三基”考核试卷与成绩表
二十一、意见本
二十二、院长、业务院长查房记录本
二十三、危急值报告登记本（医技科专用）
二十四、危急值报告登记本（临床专用）
二十五、医德医风记录本
二十六、患者满意度调查表
二十七、排班本（表）
二十八、陪检陪送登记本
二十九、随访登记本
三十、健康教育记录本
三十一、门诊登记本
三十二、住院病人入出院登记本
注：有的人主张要为医生减负，因有的内容的确已在病历中详细记录了，又要重抄在本子上。
科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标（模版）
科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标（模版）第一篇：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标（模版）科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标：1、处方合格率达95%；2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。
科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告；科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病历90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标手术科室是医疗机构中极为重要的科室之一，其医疗质量与安全管理指标对于患者的生命健康具有举足轻重的影响。
针对三甲评审中手术科室的医疗质量与安全管理指标，可以从以下几个方面进行分析：1.手术相关感染的防控：手术相关感染是指患者在手术过程中或手术后发生的感染。
手术科室应建立完善的感染控制措施，包括手术准备前的患者评估与预防、手术器械消毒与灭菌、手术间环境清洁与空气净化等。
评审时可以关注手术相关感染的发生率、手术器械消毒灭菌合格率以及手术间的清洁程度等指标。
2.手术安全检查表的使用情况：手术安全检查表是手术前、中、后的一种重要工具。
它可以确保手术环节的安全，避免术中错误。
评审时可以检查手术安全检查表的填写情况，如手术前是否进行检查、手术过程中是否严格执行等。
3.人员培训和术前沟通：手术科室的医生、护士等人员应具备专业素质，并经常参加相关培训，以提高手术质量和安全性。
此外，手术团队之间应有良好的沟通和协作，明确工作职责，确保手术过程的顺利进行。
4.术后并发症的处理：术后并发症是一种常见的手术风险，其及时处理和预防是保障患者安全的重要环节。
手术科室应建立并完善术后并发症预防和处理的流程和标准，重视患者的术后随访工作，并及时采取有效的治疗措施。
5.手术风险评估和手术风险控制：手术科室应对患者进行全面的手术风险评估，包括术前评估、术中危险因素的监测和术后监测等。
评审中可以关注手术风险评估工作的落实情况，以及手术风险控制措施的有效性。
综上所述，手术科室的医疗质量与安全管理指标对于患者的生命健康至关重要。
在三甲评审中，重点评价手术相关感染的防控、手术安全检查表的使用情况、人员培训和术前沟通、术后并发症的处理以及手术风险评估和控制等方面的指标。
只有建立科学规范的管理体系，不断改进手术质量和安全管理，才能提升手术科室的整体水平，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。
医院各科室医疗安全质量考核细则
临床医疗科室医疗质量通用考核表1、依法执业2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律3、行为规范4、执行首诊负责制，无推委、拒诊、遗弃病人5、医患沟通。
内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批7、合理用药8、合理检查9、合理治疗10、查对制度11、认真完成门诊处方、门诊病历12、科内质量管理13、医疗核心制度知晓情况抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或者超范围执业，扣 2 分。
迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。
不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵架扣 2 分并另行处理(以病员投诉核实为准)。
查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚。
未及时医患沟通及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺相关知情允许书扣 2 .未报批扣 2 分。
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用抗菌药物不当扣 1 分。
药品比例超标按医院相关文件执行。
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得病员及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分。
查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得病员及家属允许扣 1 分；输血无明确指征扣 1 分。
每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
查科主任手册记录，未做到扣 2 分，问询科内成员不了解扣 1 分。
随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病区主治医师和住院医师各 1 人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 1 项。
医院医疗质量安全检查表正反页
主要检查内容 1.十五项
检查方法
组
核心制度掌
织
1.提问科室十五项核心制度，回答至少十项
管 理
握情况 2.科室医疗质量与
2.小组召开会议，并有记录(1 次/月)，内容为
总结上月科室医疗活动工作存在的问题，以及需
安全会议记录
要与护理协调解决的事项
3.科室每年至少一
3.科室年度演练记录
次安全模拟演练
质
4.口头医嘱在什么情况下下达：紧急抢救
量
5.查看科室出诊箱物品是否齐全
与
术前讨论制度
安
1.随机抽查 2 份手术病历，查看术前讨论记 录
全
死亡病例讨论制度
1.查看科室近期死亡病例讨论登记本。 2.提问：死亡讨论应在患者死亡后 2 周内进
行
交接班制度
1.交接班记录是否完整齐全。
1.查看科室危急值登记及病历中是否有危急值处
危急值报告制度
理记录
2.提问危急值处理流程
存在问题
1
1.随机查看科室运行病历 4 份，查看病历记
病历管理制度
录是否完整。
2.查看科室病案随访记录
3.提问：入院记录记录时间 24 小时内
首次病程记录 8 小时内
死亡、出院记录 24 小时内
手术记录
241.提问：抗菌药物的分级非限制限值、特殊 2.我院现有的抗生素举例说明属于哪一类 3.我院特殊使用级抗生素是头孢哌酮
4.科室业务学习记录
4.科室业务学习情
况
疑难危重病例讨 论制度
1.查看科室相关讨论记录本
1.抽查会诊记录是否详细、完整。
会诊制度
2.提问：科间普通会诊 48 小时内，急诊会诊
医疗质量检查表以及检查标准
医疗质量检查表以及检查标准第一篇：医疗质量检查表以及检查标准医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格1)季度质量检查医疗组工作流程2)1.门诊病历评分表3)2.住院病历质量评分表4)3.处方质量评价表5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表6)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表10)9.护理质量检查评分表11)10.院感质量评分标准及评分表（二）医技科室季度检查使用8个表格1)季度质量检查医技组工作流程2)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表3)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表5)9.护理质量检查评分表6)10.院感质量评分标准及评分表7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（三）季度检查评分汇总表1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）二、月检查用表1)16.门诊质量管理制度工作评分表2)17.急诊科质量监控制度工作评分表3)18.医疗安全管理制度工作评分表4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表6)21.检验科质量控制制度工作评分表7)22.输血科感染控制制度工作评分表三、日常抽查用表1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审(一)日常检查（每份必查）1)24.归档病历评定标准(二)月检查1)25.出院病历检查结果反馈表2)26.运行病历检查结果反馈表第二篇：CT医疗质量检查表CT质量检查标准表检查部门：时间：质量标准评估方法问题反馈1、检查资料保管完好、各种登记齐全；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，查登记本和抽查原始资料，原始资有明确的质量与安全指标、定期进行统计与分析（每月料，查质量与管理小组材料。
上级部门年终医院质量安全检查需要抽查的病历内容及要求
十八、抽查2份运行手术病历。手术后并发症的预防措施落实到位。
对大型手术、高危手术：有患者风险评估；有预防“深静脉栓塞”常规与措施，有预防“肺栓塞”的常规与措施。
十四、查阅2份运行病历。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性使用抗菌药符合要求。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药时间合理、强度合理。
十五、查阅2份运行病历。手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
十六、查阅2份运行病历。手术离体组织送检率100%。
十一、抽查2份归档病历（检查出院指导医嘱与康复意见的规范性）。主管医师及护士有责任根据患者病情给予必要的服药、营养、康复训练指导，包括在生活中的注意事项。三级医院逐步做到由负责治疗病人的正（副）主任医师进行首次随访指导。能为相应的社区医师提供治疗建议方案。对特定病人（根据病情诊疗或科研需要）可以采取定期随访、书面随访、召回、家访等多种形式来进行。每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容记录完整。
八、抽查运行病历2份。医师能严格执行各项检查（临床检验、影像、腔镜、各种功能检查、电生理、病理等）的适应症。检查要求：病历中记载各项辅助检查的目的；进行有创检查前告知患者、近亲属，征得同意并签字；诊疗计划能够及时变更与调整；重要检查结果的分析与评价记录在病历中。
九、抽查运行病历2份，了解抗菌药物临床应用情况。抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范、抗菌药物实施三级授权管理。
二十一、检查当日和次日手术病历每科各1份核查以下内容。
1、手术部位识别标示相关制度与流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
医院科室质量及安全管理小组工作记录本目录
科室质量与安全管理小组工作记录本目录1、科室质量与安全管理小组名单2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质控员职责4、科室质量与安全管理制度6、科室医疗质量与安全控制指标统计7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划）8、科室质量控制小组月度活动记录9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结备注：2、制度、职责、表格等格式请参加创办办要求。
3、各科室除第 8 项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后一致打印装订。
科质量与安全管理小组成员名单组长：组员：姓名职务职称组长组员科室质量与安全管理小组职责1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科室主任是科室质量第一责任人。
2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、拟定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并督查落实；5、结合本专业特点及发展趋势，拟定及校正本科室疾病诊疗老例、药物使用规范并组织推行；拟定及校正本科室的质控工作制度、人员职责。
6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。
7、本科室拟张开新技术的审议、申报与平常管理；8、成立风险预警体系，协调办理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入核查及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及核查；10、研究拟定科室临床路径、单病种质控推行方法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；11、依照相关规定，主动报告医疗不良事件，准时报送院内主管部门。
12、如期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，解析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量弊端问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作利害。
对违反相关制度的责任人进行责怪教育及办理，并做好相关记录。
科室医疗质量评分标准
3.报告书写要求(15分)
建立影像诊断报告审核制度,诊断报告由主治以上(含主治医师)医师审签(非正常工作时间除外),实行报告双签名制度;报告单书写规范、准确、字迹清楚,符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊,无病变部位错误;提供报告。不合要求各项扣5分(扣完为止)
4、(11分)建立实验室人员档案管理系统;并实行考核合格上岗制度;对从事实验室工作得人员定期健康体检,必要时进行免疫接种,并有相应记录,上述各项每发现一处不合格扣1分;检查辅助科室得危重症病人抢救预案与抢救设备、药品得齐备情况:无危重患者抢救预案得,每例扣1分;无抢救设备得,每例扣2分;无抢救药品或抢救药品已过期得,每例扣2分;抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全得,每例扣2分。
1、6死亡病例讨论制度(5分)
1、8、1 (2分)抽查当月死亡病例1份:未在患者死亡后一周内讨论得,每例扣2分; 1、8、2 (3分)抽查各科室得死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本得,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级项扣0、5分。扣完为止
现场查瞧,内容中1点做不到得扣2分。
二、规章制度:1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度,器械物品外借制度。8、查对,交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分
1项制度不健全扣2分。
科室质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本科室：________年度：________泌尿外科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员：丁庆标主任组长：成员：董梅勤护士长、杨立洲副主任、王卫国、赵岩、李封秦瑞华平、质控员：赵岩科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6 人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
质控目标（一）法定传染病报告率100％（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五）入出院诊断符合率》95%（六）手术前后诊断符合率》90%（七）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%（八）CT检查阳性率》70%（九）MRI检查阳性率》70%（十）大型X光机检查阳性率》70%（^一）急危重症抢救成功率》80%（十二）治愈好转率》90%（十三）清洁手术切口甲级愈合率》97%（十四）清洁手术切口感染率W 1.5 %（十五）麻醉死亡率W 0.02 %（十六）院内急会诊到位时间W 10分钟（十七）急诊留观时间w 72小时（十八）急救物品完好率100%（十九）合格病历率》90%（二十）处方合格率》90%（二十一）开展成分输血100%（二十二）输血适应症合格率》90%（二十三）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间w 分钟（二十四）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间w 48小时（二十五）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间w 60分钟（二十六）超声自检查开始到出具结果时间w 30分钟（二十七）术中冰冻病理自送检到出具结果时间w 30分钟（二十八）择期手术患者术前平均住院日w 3天（二十九）病床使用率80〜90%（三十）平均住院日w 12天（三^一）病床周转次数》25次/年（三十二）住院医师规范化培训率100%，培训合格率》90%（三十三）临床路径及单病种入组率》50%完成率》70%注：本质控目标为医院综合质控目标，各科室在此基础上制定各科室质控目标。
科室医疗质量安全管理小组工作记录本
科室医疗质量安全管理小组工作记录本医疗质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，各科室都应该认真负责。
本文介绍了科室质量与安全管理的记录填写要求和组织结构，以及各个小组的职责。
首先，科室主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作。
科室应该成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。
小组应该根据医院下达的质量控制指标，制订科室每年度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控制重点内容，并认真组织实施。
其次，小组应该对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次，并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改。
小组还应该记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行。
每月底对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。
最后，每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。
本文还列出了医院质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医院伦理委员会、放射防护管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、物资与设备管理委员会、消防安全管理委员会、药剂科、医务科、护理部、院感科等各个小组的组成和职责。
在质量与安全管理方面，每个科室都应该认真履行职责，积极改进工作，确保医疗质量与安全。
3、负责建立完善的质量管理组织，明确各单项质量管理小组的成员、职责和工作计划。
4、负责本科室全体医护人员、研究生、进修人员和实生的培训和考核工作。
5、组织自查，发现问题后采取相应整改措施并记录。
6、对督查发现的问题进行分析讨论和整改落实，并按要求上报整改措施和效果。
7、负责医师考核，建立科室和个人技术管理档案，严格管理技术项目。
8、制定诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。
9、负责人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备管理，控制医疗成本，提倡节约。
医疗质量安全检查表
医疗质量安全检查表概述医疗质量安全检查表是医疗机构为保证医疗质量和医疗安全而进行常规检查的工作表。
通过定期检查，医疗机构能对医疗质量和安全进行有目的的管理和改进，提高患者满意度和信任度，保护患者的生命健康。
检查内容医疗质量安全检查表的内容主要包括以下方面：1. 人员管理人员管理是医疗机构的重要管理工作。
医疗质量安全检查表应包括医务人员的资格、培训、聘用和考核等方面的内容。
2. 临床操作规范临床操作规范是保证患者安全的基础。
医疗质量安全检查表应包括手术、采血、输液等操作的标准化流程和操作员的培训等方面的内容。
3. 医疗记录管理医疗记录是重要的患者信息资料。
医疗质量安全检查表应包括医疗记录的完整性、规范性和保存等方面的内容。
4. 设备管理医疗设备是保证医疗质量和安全的关键因素。
医疗质量安全检查表应包括医疗设备的维护、保养、检查和报废等方面的内容。
5. 药品管理药品是医疗机构的重要物资支持。
医疗质量安全检查表应包括药品的采购、验收、存放、配给和处置等方面的内容。
检查方法医疗质量安全检查表的检查方法应根据具体情况确定，可采取现场检查、评估调查、文件审查等方式。
检查时应注重实际操作和患者体验，发现问题及时纠正，并进行记录和汇总分析。
检查周期医疗质量安全检查表的检查周期应根据医疗机构的实际情况确定，一般应为月度、季度或半年度。
检查结果医疗质量安全检查表的检查结果应根据具体情况进行分类，分别对检查项进行评价。
如：完全符合标准、符合标准但存在小问题、不符合标准等。
检查结果应由专人进行分析和整理，发现问题及时整改。
维护管理医疗质量安全检查表的维护管理应由专人负责，确保其及时更新和完善。
同时，应加强对全体医务人员的培训和教育，推广医疗质量安全检查表的使用，提高医疗服务质量和安全水平。
医疗质量安全检查表是医疗机构保证医疗质量和安全的重要工具。
通过认真使用检查表，医疗机构能够不断优化流程、提高服务质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
医疗安全百日专项检查活动医疗质量与安全管理检查标准
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）检查项目分值检查方法扣分标准检查结果1、医疗质量管理组织体系健全 10医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，（1）质量管理组织机构设置合理，满足质4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2量管理与持续改进需要。
各级质控人员有明确职责与分工。
分。
①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。
议研究医疗质量、医疗安全等问题。
有会议记录。
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。
大问题。
查活动记录。
（2）质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活6 无计划、无记录扣1分。
室主任为院、科质量管理第一责任人。
动。
有工作计划、检查与持续改进记录。
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。
质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。
管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标（1）医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分准、考核方案及改进措施等）。
施方案。
职能部门履行指导、检查、考核、2评价和监督职能。
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。
检查项目分值检查方法扣分标准检查结果①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分；无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣接班制度、临床用血审核制度等核心制度。
医疗质量2分，扣完为止。
（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。
6管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。
医院对科室质量与安全管理指标
医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016—01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85—90%,病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95%，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85%，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0。
5％7、活产新生儿死亡率≤0。
5％，住院产妇死亡率≤0。
02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良)事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100%,手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5%3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60%5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95%2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30%7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97%3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径：1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。
医技科室医疗质量检查标准
50
查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
11、实验室设备
①设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作规程和记录
25
查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌1分
一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理15
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理目标及质量控制指标，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。有突发事件应急预案及演练（放射事故、设备故障、病人病情变化、火灾）
②建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录
25
察看记录，发现使用淘汰设备不得分
12、检验管理制度落实
急诊检验制度
试剂管理制度
仪器管理制度
差错事故登记制度、信息反馈制度
安全管理制度
标本管理、档案管理、防止院感、质量管理、
标本采集、运送、保存、验收制度
标本拒收标准制度
危急值报告制度
保护患者隐私制度
（1）有图像质量评价制度，原始资料记录保存完整。
5
一项达不到要求扣1分
（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时
2
抽查诊断报告：一份达不到要求不得分
（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表(1)知识交流
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
临床科室医疗质量检查标准
临床科室医疗质量检查标准（1000分）
一、记录本（50分）
二、医疗流程、秩序与服务（240分）
三、病历质量（100分）
备注：标注有“单项否决”的项目取消当月优秀前三名评奖等次，单份病历直接-25分后不再扣分，每份病历按上述标准扣分，并统计抽样甲级病历率，科室“病历检查”项目扣分为：检查病历扣分总数+检查病历份数。
★单项否决
1.无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录。
2.缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。
3.无术前小结。
4.无术前讨论记录。
5.无“急诊手术抢救记录”
6.无手术记录或未在患者术后24小时内完成。
7.无麻醉记录单或麻醉记录。
8.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。
9.有涂改或伪造行为。
★乙级病历-10分；
1.上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内未完成。
2.非手术者书写的手机记录。
3.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
4.缺死亡病例讨论记录。
5.非患者签名无授权委托书。
6.非授权委托人签署知情同意书。
7.拷贝行为导致的严重错误。
8.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。
四、技术水平（110分）
五、科室综合管理（330分）
六、门诊服务质量（70分）
七、输血专项检查（100分）。