IntegralTheory盆底动力解剖与盆底重建手术幻灯

手术关键之一
阴道壁分离
➢正确分离阴道壁全层 ➢前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域 ➢两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离骶棘韧带
符合整体理论解剖重建的理念 适用于重度的、复杂的损伤
PROLIFT手术的标准化步骤
分离、切开 再分离
穿刺、安放 调整、固定
重建筋膜连接 修补复杂脱垂
前部的相关解剖
闭孔
位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点
盆腱弓筋膜
部位、长度、两个穿刺点
阴部管的血管、神经
闭孔位置
闭孔缘血管、神经走向
闭孔肌肉
整体理论的解剖观点
盆底存在肌性－弹力系统
筋膜－－加强和支持器官 韧带－－悬吊器官、锚定肌肉 肌力－－牵拉使器官获得形状、形态和强度
盆底动力和功能形成的机制
肌性－弹力系统中涉及的主要结缔组织结构
1、尿道外韧带（EUL） 2、尿道下阴道（吊床） 3、耻骨尿道韧带（PUL） 4、盆腱弓筋膜（ATFP） 5、耻骨宫颈筋膜（PCF） 6、子宫颈环（cervical ring）
3、肛门纵肌（LMA）－向下的肌力 为子宫骶骨韧带锚定
特殊的耻骨直肠肌（PRM）－在肛门直肠闭合中起作用； 在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板 肛门外括约肌（EAS）－LMA的附着点
盆底动力形成的肌性－弹力理论
向前
向下
向后
三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 －盆底动力形成
肌肉牵拉使阴道获得张力
TVT
（目前治疗SUI的金标准）
TVT－O
（妇产科医生最适合）
retropubic tape
Transobturator tape
阴道中部手术
（膀胱颈至子宫颈）
治疗 ：膀胱膨出 排空异常 急迫症状
中部有三种类型的损伤
子宫颈环
阴道旁
中心
修补阴道中部损伤的方法 （TVM）
➢ 恢复阴道前壁的筋膜连接（A-prolift、U型悬吊） ➢ 修补宫颈环 ➢ 自体固有组织的保留和再利用技术
后部的结缔组织结构
3个平面
平面 1
阴道顶部正常的筋膜支持
修补阴道后部损伤的方法 （TVM ）
➢ 平面一的修补 重建子宫颈环 重建子宫颈部的筋膜连接（p-prolift、p-IVS）
➢ 平面二的修补 p-prolift
➢ 平面三的修补 修补会阴体
GYNECARE PROLIFT* 系统后部植入 修补直肠膨出、顶部脱垂
道
悬
吊
于
骨
盆
侧
壁
，
提
供
侧
方
支
持
起源于耻骨联合处PUL的正上方
止于坐骨棘
阴道侧方缺陷
对
子
子宫骶骨韧带（USL） －悬吊结构
宫
及
阴
道
顶
提
供
被
动
支
持
起自骶椎S2、S3、S4 止于子宫颈环的后面
对
耻骨宫颈筋膜（PCF） －支持结构
阴
道
顶
及
前
壁
提
供
ຫໍສະໝຸດ Baidu
被
动
支
持
从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环 膀胱膨出
对
直肠阴道筋膜（RVF） －支持结构
同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的
尿道中段“无张力”悬吊带手 术
经阴道中线 经耻骨上
经闭孔
➢ 1995年 Petros IVS ➢ 1995年 Ulmsten TVT ➢ 1998年 Mayo Clinic SPARC ➢ 2001年 Delorme Monarc ➢ 2003年 de Leval TVT-O
后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部
会阴体修补（约占阴道后壁的1/2）
Usually need to dissect adherent anal mucosa off the Perineal Body (PB). B=vaginal bridge.
GYNECARE PROLIFT* Repair System 全盆底重建手术
使器官获得形状
肌
性
－
弹
力
理
论
盆底静力解剖学
解
释
了
盆
底
解
剖
的
演
变
盆底动力解剖学
闭 合
排 尿
盆底功能解剖学
整体理论关于盆底重建的理念
➢ 整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性） ➢ 解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系） ➢ 重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤） ➢ 重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当）
使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织 重塑盆底结构的力学平衡
恢复功能
阴道前部手术
（尿道外口至膀胱颈）
用于治疗压力性尿失禁
耻骨尿道韧带 (PUL) 是控制SUI最重要的结构
修补阴道前部损伤的方法
➢ 重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带，恢复对 尿道的支持
➢ 紧固松弛的阴道吊床 ➢ 通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口 ➢ 若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压<60mmH2O），则
阴
道
顶
及
后
壁
提
供
被
动
支
持
从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间
附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈
P
B
肠膨出、直肠膨出
维 持 尿 道 、 阴 道 和 肛 门 末 端 的 稳 定
RVF
固定结构
会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉 肛门外括约肌（EAS）
阴道的筋膜连接 －整体性地对器官提供足够的支持
阴道借助于筋膜和韧带 与膀胱和直肠紧密地附着
前方－与PUL相连接 侧方－与ATFP相连接 后方－与CL/USL复合体相连接 下方－与PB及其张肌EAS相连接
对
子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点
阴
道
顶
提
供
被
动
支
持
肌性－弹力系统中涉及的主要肌力：
1、耻骨尾骨肌（PCM）－向前的肌力 为耻骨尿道韧带锚定
2、提肌板（LP）－向后的肌力 为耻骨尿道韧带锚定
（“双排钮扣式” ）
GYNECARE PROLIFT*系统前部植入 修补三种缺陷
U形悬吊－修补中心和阴道旁缺陷 锚定和抬高阴道前壁
膀胱膨出的双排钮扣式修补
膀胱膨出的双排钮扣式修补
阴道后部手术
（子宫颈至会阴体）
治疗：子宫脱垂 阴道顶部脱垂 肠膨出 直肠膨出 会阴体损伤 后穹隆综合症
平面1 平面 2 平面3
闭孔穿刺的安全区域
闭孔表面的穿刺点
ATFP的解剖部位与全长
ATFP上的第二穿刺点 ATFP上的第一穿刺点
5cm
ATFP上二个穿刺点间的距离
后部的相关解剖
骶棘韧带 骶棘韧带上的穿刺点
坐骨直肠窝 肛提肌
臀部的穿刺点 阴部神经、血管
坐骨直肠窝
肛提肌
阴部神经和血管
骶棘韧带
臀部的穿刺点
骶棘韧带上的穿刺点
关键弹性区（ZCE）: 膀胱颈部
7、子宫骶骨韧带（USL） 8、直肠阴道筋膜（RVF） 9、会阴体（PB）
结缔组织最易损伤
与 压
耻骨尿道韧带 （PUL） －悬吊结构
力
性
尿
失
禁
最
相
关
的
结
构
起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分 附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着
将 阴
盆腱弓筋膜（ATFP） －悬吊结构