1124江西丰城特别重大事故调查报告解析及反思(正式)(1)
安全生产事故案例分析-江西丰城电厂
汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故教训专项工作总结周宁施工局根据<关于印发《华电福新周宁抽水蓄能有限公司汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作方案》的通知>（周宁抽蓄安[2018]58号）文件要求，施工局制定了周宁抽水蓄能电站施工局汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故教训专项工作方案（施工局安[2017]105号），施工局根据大检查工作方案按计划开展各项安全生产管理工作，现将工作总结如下：（一）开展专项活动动员部署施工局成立以施工局局长为组长，以安全总监为副组长的汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作领导小组，并于3月15日召开《汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作》宣贯会议，对“汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作”目的、要求及工作方案进行宣贯，并明确各部门、各作业队职责分工。
（二）开展警示教育培训施工局于3月20日-4月10日之间通过月度会议、生产调度会、民工学校学习等方式开展形式多样的警示教育培训工作，对事故调查报告进行学习、观看警示教育片，同时根据事故报告内容开展对比分析会议，报告上提到的隐患在我施工局范围内是否同样存在事故隐患，加强施工局各层级对“11.24”事故的认识，从中充分汲取经验教训。
（三）开展检查整治工作施工局开展活动专项检查，对照吸取11·24事故教训专项工作自查整改情况表逐条对照检查，并制定管理长效机制，确保各项工作落实到位。
（详见附表）3.总结提高阶段施工局扎实推进汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作，内业方面：不断细化各项管理制度，细化教育培训，安全技术交底，强化安全、质量管理体系建设。
外业方面：施工局专兼职安全管理人员、施工管理人员、技术人员每天对生产、生活区进行巡查，加强安全管理，确保各项制度、方案落实到位，确保施工作业安全。
(优选)江西丰城电厂事故典型案例分析
1、赶工期。 7# 437 - 212天-110天； 2、违规更改设计。 3、以不正当手段获得建设批复。 4、违规分包。 5、现场混乱。 6、使用不合格水泥。 7、安全生产教育培训严重缺失。
间接原因
涉事河北亿能存在的主要问题
1、安全生产管理机制不健全。 无机构 条例23条，无安全总监
50 混凝土实际小时龄期 29-33
51 混凝土实际小时龄期 14-18
52 混凝土实际小时龄期 2-5
技术人员报告未凝结，但没有管
2 气温骤降，混凝体强度增长慢
1121 21
1124 4
50节 0.89-2.35Mpa
51节 <0.29Mpa
标准要求50>6Mpa以上才可以拆
间接原因
涉事企业存在的主要问题
一、事故回顾
2016年9月13日，丰城电厂3期工程曾举行“ 协力奋战100天”动员大会。工程负责人在会上表 示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位 增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工 进度。
一、事故回顾
江西丰城电厂是国家“九五”期间的重点工程，是由江西 省投资公司、中国国电集团分别按55%、45%股份比例组 建的有限责任公司。发生事故的三期工程建设单位为江西
2、对项目部管理不力。项目经理长期不 在岗。未要求按照危险较大分部分项管理
3、现场管理混乱。以包代管，夜间舞蹈 人带班，无交底，违规垂直交叉作业，没有 督促整改，培训不够，演练没有
4、安全技术措施存在严重漏洞。 5、拆模等关键工序管理失控。
间接原因
涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题
违规出借资质，以内部承包及授权委托 的形式，允许社会自然人以公司名义与河北 亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未 对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际 管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合 同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全 员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。
江西丰城发电厂”11.24“事故剖析
针对不同岗位的员工，开展有针对性的安全知识培训，提高员工 的安全素质和应对突发事件的能力。
应急演练
定期组织应急演练，模拟突发事件场景，检验员工应对突发事件 的能力和水平。
05
结论与建议
对事故的总结与反思
事故原因
事故是由于发电厂三期扩建工程4号冷却塔施工平台坍塌 所致，主要原因是施工平台架体设计、施工、维护不当， 以及施工平台架体所受荷载超出设计范围。
事故造成的损失
经济损失
直接经济损失10197.2万元
社会影响
该事故是自2001年以来，全国发生的死亡人数最多的一起电力生产事故，也是江西发生的死亡人数最多的一起安 全责任事故
02
事故原因分析
设备故障
设备老化
事故发生时，部分设备已运行多 年，可能存在磨损、老化现象， 导致设备性能下降，增加了故障 风险。
提高操作人员技能水平
培训与考核
定期对操作人员进行技能培训和考核， 确保他们具备足够的操作技能和安全 意识。
持证上岗
建立操作人员档案
对操作人员进行档案管理，记录他们 的培训、考核、工作经历等信息。
要求操作人员持证上岗，确保他们具 备从事相关工作的资格。
完善安全管理制度
制定安全操作规程
根据设备、工艺和操作特点，制 定详细的安全操作规程，规范操 作人员的行为。
缺乏风险评估
电厂可能未建立完善的风险评估机制，未能及时发现和评估 潜在的安全隐患。
制度执行不力
现有的安全管理制度可能存在执行不力的情况，导致安全措 施未能得到有效落实。
人员安全意识淡薄
安全意识淡薄
部分员工可能对安全问题不够重视， 缺乏基本的安全意识和自我保护能力。
江西丰城电厂特大安全事故的反思
江西丰城电厂特大安全事故的反思文 / 李自光近日，国务院严肃处理了江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故。
经国务院调查组调查认定，该起事故为生产安全责任事故，司法机关已对31人采取刑事强制措施（含3名监理人员）。
2016年的江西丰城发电厂“11·24”特别重大坍塌事故，短短十几分钟，整个施工平台完全坍塌，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。
经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。
坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。
安全生产事故背后，与建设单位压缩工期，监理单位监督不到位，验收把关不严，安全意识不足，现场管理混乱等有关。
试验检测把关要严格说起试验检测，大家首先想到的是，它是保证工程质量的重要手段。
本事故的调查报告中，“事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板而导致开始坍塌”。
若施工或监理人员按照要求及时对混凝土的强度进行检测，用科学的数据指导施工，也不会出现拆模过早问题。
同样，《公路桥涵施工技术规范》对桥梁、涵洞等构造物拆模强度都有明确规定，甚至涵背回填和水泥砼路面的拆模强度都有要求。
在隧道的施工过程中，全过程的试验检测监控更显重要，加强公路隧道试验检测监控是有效控制工程质量和安全的第一环节和重要手段。
因此，重视公路桥隧施工中试验检测的重要性并非危言耸听。
保障周围材料是关键在实际施工中，有的施工单位为了压减开支降成本，采购的模板基本以满足正常施工进度为准，若加快工程进度，一般都不能满足周转要求。
从表面上看，“11·24”事故的重要原因是在混凝土强度未达到规范要求的情况下就拆除了模板。
丰城电厂事故调查报告
丰城电厂事故调查报告第1篇：江西丰城电厂冷却塔事故分析江西丰城电厂冷却塔事故分析2016-11-25 2016年11月24日7时许，江西丰城一电厂的在建冷却塔发生一起特大事故，到目前为止已经造成74人死亡，2人受伤，目前现场搜救已经基本结束，事故原因还在调查之中。
究竟是什么导致了如此严重的事故，在调查报告出来之前谁也不知道，不过我们仍然可以根据现有的资料进行一些分析。
由于本文只是根据现有的网络资料进行的汇总、分析，故可能有不准确的地方，一切以将来的事故报告为准。
事发地位于江西丰城，在建的是装机容量为2×1000兆瓦火力发电机组配套的一座冷却塔。
根据新闻的信息，该冷却塔设计高度165米，已经建成70余米。
设计高度165米是什么概念？根据《工业循环水冷却设计规范（GB/T 50102-2014）》的资料，165米高的冷却塔已是我国冷却塔的最大型号！165米高的冷却塔底部直径124米，底面面积达1.2万平方米，周长近400米；冷却塔底部的斜支柱进风口高11.6米。
这样的大工程中发生了如此事故，实在是遗憾。
事故原因究竟是什么？根据我个人的分析，可能有以下3个原因：1.水泥强度不够导致操作平台垮塌； 2.操作平台自身锚固设施失灵； 3.塔吊倒塌引起连锁反应。
1.水泥强度不够导致操作平台垮塌：我认为这一原因的可能性最大，因此将主要篇幅集中在此。
「水泥强度不够」有两种可能性：一是使用了未达标的水泥；二是水泥的养护时间不够，导致未达到设计强度就拆除了模板。
混凝土中浇筑之后，需要「养护」一定的时间，待其凝固达到一定强度才能拆除模板。
假如在现场浇筑混凝土时，使用的这批次混凝土品质不达标，而现场技术人员又未对混凝土强度进行检测，只是根据经验使用了以前的养护时间，则拆除模板后的混凝土强度不够，自然会导致垮塌。
《工业循环水冷却设计规范》对混凝土强度的要求：在混凝土品质无问题时，过短的养护时间也会导致事故。
由于混凝土的养护时间受温度影响比较大，低温时混凝土需要更多的时间才能达到设计强度。
丰城电厂“1124”特重大事故案例分析报告
建工程建设规模为2×1000MW
发电机组，总投资额为76.7亿
元，属江西省电力建设重点工
程。其中，建筑和安装部分主
要包括7号、8号机组建筑安装
工程，电厂成套设备以外的辅
助设施建筑安装工程，7号、8
号冷却塔和烟囱工程等，共分
为A、B、C、D标段。 事发7
号冷却塔属于江西丰城发电厂
三期扩建工程D标段，该冷却
XX公司
二、事故原因及性质
公司LOGO
（二）直接原因
经调查认定，事故的直接 原因是施工单位在7号冷却 塔第50节筒壁混凝土强度 不足的情况下，违规拆除 第50节模板，致使第50节 筒壁混凝土失去模板支护， 不足以承受上部荷载，从 底部最薄弱处开始坍塌， 造成第50节及以上筒壁混 凝土和模架体系连续倾塌 坠落。坠落物冲击与筒壁 内侧连接的平桥附着拉索， 导致平桥也整体倒塌。
5.河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司） 为7号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑 施工安全生产许可证。
6.国电丰城鼎力新型建材有限公司
XX公司
公司LOGO
二、事故原因及性质 XX公司
二、事故原因及性质
公司LOGO
（一）事故的性质
调查组依法对事故现场进行了认 真勘查，及时提取了相关物证、书证 和视听资料，对事故相关人员进行了 调查询问，根据国家有关法律法规的 规定，事故调查组认定，该起事故是 一起特重大生产安全责任事故。
XX公司
二、事故原因及性质
公司LOGO
图解施工流程
现在采用的冷却塔施工方式一般 是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支 撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇 筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的 模板A，将其安装到模板B上方，进行下 一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B 处的混凝土尚未达到设计强度，并不足 以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。 由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工， 连在一起的操作平台就都垮了，工人从 70余米的高度坠落。
丰城电厂“11·24”事故调查报告深度解读精编版
工程参建（及相关）单位
质量监管部门： 电力质监总站 (中国电力企 业联合会)
江西投资集团
江西丰城发电厂三 期扩建工程D标段
安全监管部门： 国家能源局华 中监管局
中国能源建设 集团（股份） 有限公司
江西赣能股份 有限公司
国家核电技术 有限公司
中电工程集团
河北魏县奉信劳 务公司
注：《双曲线冷却塔施工与质量验收规范(GB 50573-2010) 》第6.3.15条：“…采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时 其上节混凝土强度应达到6MPa以上…”
2.管理原因
5.关于气 温骤降的 应对管理
情况
1.工期调 整情况
相关施 工管理
2.“大干 100天” 活动情况
4.模板拆 除作业管 理情况
7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没 有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安 全保障措施。
2.“大干 100天” 活动情况
2016年8月9日至9月6日，建设单位、 监理单位 连续5次在监理协调会上提出 “8月底要掀起大干100天现场施工高潮， 总包和各施工单位要对大干100天进行 策划”等要求。
3.筒壁工 程施工方 案管理情
况
1.工期调 整情况
施工合同中，7号冷却塔总工期为437天
《施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计》中， 7号冷却塔施工总工期调整为380天； 其中筒壁工程工期为212天。
在工程联系单《关于里程碑计划事宜》中，筒壁 工程工期由212天调整为110天，压缩了102天。
环形基础施工 总7号工冷期筒却调壁塔整工总为程工工3筒8期期壁01天为工10程4天3工7期天212天
江西丰城电厂1124事故
六、江西丰城发电厂冷却塔施工平台坍塌事故
六、部分涉事人员处理
单位 河北亿能公司（6人）
丰城鼎力建材公司（3人）
上海斯耐迪公司（3人） 江西赣能股份有限公司丰城二期发电 厂（3人） 丰城发电厂三期扩建工程质量监督项 目站（3人）
国家能源局华中监管局（3人）
丰城市工业和信息化委员会
人员
张运平，董事长、吴志光项目部执行经 理等
施工单位项目部未按规定将筒壁工程定义为危险性较大的分部分项工程，也未有效的识别作业风险。
4、对试块送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。
施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指定的第三方试验室进行强度检测，偶尔将试块违规送到丰城鼎力建材公司搅拌站进 行强度检测。在11月23日下午，经搅拌站检测的同等条件的养护试块的强度值不到1MPa的情况电话报告给工程部部长宋永壮，至事故发生时，宋永壮未 按规定采取相应有效措施。施工单位项目部在7号冷却塔筒壁施工过程中，没有关于拆模作业的管理规定，也没有任何拆模的书面控制记录，也从未在拆 模前通知总承包单位和监理单位。
二、江西丰城发电厂冷却塔施工平台坍塌事故
二、事故发生经过
2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作 业，离开作业面。5个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并 安装第53节模板。此外，与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7 号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。
7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15°-16°，距平桥前桥端 部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员 随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续 时间24秒。
丰城事故调查报告
丰城事故调查报告1. 引言本文是对发生在丰城市某区域的事故进行的调查报告。
事故发生于2021年3月15日，对该事故的调查旨在确定事故的原因、分析事故过程以及提出相应的改进措施，以减少类似事故的发生。
2. 事故背景事故地点位于丰城市A区的某工业区域，该区域主要进行化工生产。
事故发生在一家名为XX化工有限公司的工厂，该公司主要生产精细化学品。
3. 事故经过据目击者证实，事故当天下午2点左右，突然听到了一声巨响，随后就看到化工厂内部冒出了浓烟。
员工们纷纷逃离现场，并报警寻求帮助。
当地消防队迅速赶到现场进行灭火，并及时疏散周围居民。
经过初步调查，发现事故是由于一座储罐发生泄漏导致的。
该储罐内储存有高压气体，由于设备故障，导致储罐无法正常关闭，进而导致气体泄漏。
泄漏的气体与周围的空气发生反应，引发了火灾和爆炸。
4. 调查结果分析通过对事故过程的详细调查和相关证据的分析，得出以下结论：4.1 设备故障事故的根本原因是储罐设备的故障。
经过检查发现，储罐的关闭装置存在严重的机械故障，导致无法正常关闭。
这种设备故障可能是由于设备老化、维护不足等原因引起的。
4.2 维护不当在调查中发现，该化工公司在储罐的维护方面存在严重不足。
储罐的定期检查和维护工作没有得到有效执行，导致对设备状态的监控和维护不及时。
4.3 应急处理不当在事故发生后，化工公司的应急响应措施不够及时和有效。
员工没有得到足够的培训，对应急处理措施缺乏了解，导致事故发生后无法迅速采取有效措施控制事态发展。
4.4 安全管理不到位在调查过程中，我们发现该化工公司的安全管理措施存在一定的漏洞。
公司缺乏全面的安全规程和操作指南，对员工的安全意识培养和安全教育工作不够重视。
5. 改进措施建议基于对事故调查的结果，我们建议该化工公司采取以下改进措施，以预防类似事故的再次发生：5.1 定期设备检查和维护确保储罐等关键设备的定期检查和维护工作得到有效执行。
对设备的机械部件需要定期检查，及时发现并修复故障，保证设备的正常运行。
11.24江西特大安全事故原因探析
宋某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部工
程部部长） 刘某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安 检部部长）
中国石油天然气第一建设有限公司
郭某某（男，中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建 工程项目部安健环部经理）
顾某（男，中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工
中国石油天然气第一建设有限公司
1. 水泥强度不够导致操作平台垮塌： 我认为这一原因的可能性最大，因此将主要篇幅集中在此。「水泥强度不 够」有两种可能性：一是使用了未达标的水泥；二是水泥的养护时间不够，导 致未达到设计强度就拆除了模板。三、天气原因。 商混出厂应该是合格的，混凝土运输车在现场担阁时间较长，不能满足工作 度的要求，现场随意加水，引起强度偏低； 混凝土中浇筑之后，需要「养护」一定的时间，待其凝固达到一定强度才能 拆除模板。假如在现场浇筑混凝土时，使用的这批次混凝土品质不达标，而现场 技术人员又未对混凝土强度进行检测，只是根据经验使用了以前的养护时间，则 拆除模板后的混凝土强度不够，自然会导致垮塌。 在混凝土品质无问题时，过短的养护时间也会导致事故。由于混凝土的养护 时间受温度影响比较大，低温时混凝土需要更多的时间才能达到设计强度。根据 许多报道，事发的工程当时正在赶工期，还喊出了口号「协力奋战100天」，因此 由赶工期而引发此次事故也是极有可能的。 天气原因。11月24日前正好有一股较强冷空气影响，施工方若没有调整外加 剂（缓凝型的改成早强型的），混凝土强度跟平常相比明显要低很多，管理者不 重视，肯定出问题。
中国石油天然气第一建设有限公司
大
中国石油天然气第一建设有限公司
事故中的疑问及冷凝塔施工过程
中国石油天然气第一建设有限公司
丰城电厂“11·24”事故调查报告深度解读
第49节筒壁顶部残留钢筋
单击右侧黑框观看事故动画（约1分钟）
目录
一 二
工程概述
事故经过
三 02
四 05 五
事故原因及存在的问题分析
责任认定及处理结果
对电网工程安全质量责任落实方面的启示
1.直接原因
事故的直接原因是施工单 位在7号冷却塔第50节筒壁 混凝土强度不足的情况下， 违规拆除第50节模板， 致使第50节筒壁混凝土失 去模板支护，不足以承受 上部荷载，从底部最薄弱 处开始坍塌，造成第50节 及以上筒壁混凝土和模架 体系连续倾塌坠落。 坠落物冲击与筒壁内侧连 接的平桥附着拉索，导致 平桥也整体倒塌。
5.关于气 温骤降的 应对管理 情况
施工单位项目部在获知2016年11月21日至11月24日期间 气温骤降的预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程 部通知试验室，增加早强剂并调整混凝土配合比，以增加混 凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没有得到落实。
施工单位项目部总工程师、工程部长认为当时江西丰城的天 气条件尚未达到冬期施工的标准，直至事故发生时，项目部 一直没有制定冬期施工方案。
环形基础施工
总工期调整为 380 天437 筒壁工程工期 110 天 天 筒壁工程工期 212天 7号冷却塔总工期为
7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没 有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安 全保障措施。
2.“大干 100天” 活动情况
2016年8月9日至9月6日，建设单位、 监理单位 连续5次在监理协调会上提出 “8月底要掀起大干100天现场施工高潮， 总包和各施工单位要对大干100天进行 策划”等要求。
除第50节模板并安 装第53节模板。
丰城三期坍塌事故学习心得
丰城三期坍塌事故学习心得（一）为了贯彻、关于江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故的重要指示批示精神，落实全国安全生产电视电话会议部署与要求，对南网公司当前安全生产大检查和岁末年初安全生产各项工作进行再强调、再部署、再落实，坚决遏制生产事故和对社会、对公司产生重大不良影响的事件发生，今天南网公司组织学习了“11.24”事故。
“11.24”事故的发生与建设施工单位压缩工期、突击生产、施工组织不到位、管理混乱等有关。
本次事故再一次为我们敲响的安全的，再一次强调的安全生产的重要性。
随着时代在进步社会在发展，人们的生活水平不断的提高，各种生产生活建设越来越频繁，也使社会对安全生产的要求越来越高。
从国家层面来说，随着国家全面深化、“两个百年”目标、“四个全面”布局的持续深入，安全生产工作更加重要。
和国家指出，事故教训一次一次地通过生命和鲜血来验证，这不仅仅是作风、态度问题，更是草菅人命；安全生产是一项政治问题，关系到推进“四个全面”的布局。
从公司层面来说，安全生产是公司作为央企、公共事业和基础产业履行政治责任、经济责任、社会责任的基础，是公司生存和发展的前提，是在新形势、新常态下实现创建“两精两优、国际一流”电网企业的重要保障。
做好安全生产工作不仅是一项工作任务，更是一项政治任务。
因此，本质安全能力作为公司“十大能力”之首。
所以提高安全意识，强化落实安全问题，是我们从事生产的重中之重。
反观我们从事的电力行业是一个特殊行业、高危行业。
“只要不预防，就一定会发生”是我们的真时写照。
“6.6”怒江片马施工跑线、“8.12”丽江变电站母线对拉绳放电未遂事件等事故让我们惊醒、让我们绑紧安全这根绳。
安全生产是我们保护自己的措施，是我们施工作业中不可缺少的重要组成部分。
安全生产从我做起，从每一次施工做起，我们公司承接了通海电力有限公司低压集抄终端修理项目。
而该项目维护周期长，维护数量大的特点，更是要求我们时刻要绑紧安全这根绳做到：1.在搬运仪器、工具、材料的过程中由有经验的人员统一指挥，至少2人进行搬运，密切配合，作业过程中相互照应。
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罗志清
中共党员，江西投资集团安全生产部主任。
疏于管理，未及时督促江西赣能股份公司及丰城二期发电厂相关部门对丰 城发电厂三期扩建工程开展安全监督检查，对相关部门未发现冷却塔施工 存在的重大事故隐患等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议 给予党内警告处分。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
项目建设组织管理混乱
建设指挥部成员无明确分工，有关部门和人员未确定工作职责。
总指挥既不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，
也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。 法定建设单位和工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。
未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和
丁焰章 中国能源建设集团有限公司党委副书记、总经理，中国能源建设
股份有限公司党委副书记、副董事长、总经理。
疏于管理，未按规定设置独立的安全生产管理机构、建立制度，未按规定
组织召开公司安全生产委员会会议，对公司有关部门和下属企业安全生产 工作督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、
邓勇超 江西投资集团党委委员、工会主席，江西丰城发电厂三期扩建
工程建设指挥部总指挥。2017年2月11日，因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪，被 检察机关批准逮捕，司法机关拟追究刑事责任。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
李忠清 江西投资集团党委委员、副总经理，分管安全生产部。
疏于管理，对安全生产部监管丰城发电厂三期扩建工程项目建设不力问题
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
建设方：江西投资集团 成立的工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程的 管理权限划分不明确。 未督促江西赣能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程 质量、进度控制进行监督协调。 未制定基本建设项目的安全监督相关制度。
对江西赣能股份公司及丰城发电厂三期扩建工程安全
给予党内严重警告处分。
章碧清 江西赣能股份公司党委委员、总工程师，分管安全生产部。
疏于管理，对分管部门履行职责督促指导不力，对安全生产部未及时发 现冷却塔施工中存在的重大事故隐患问题失察。对事故的发生负有重要 领导责任，建议给予党内警告处分。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
宋弘景 中共党员，江西赣能股份公司副总工程师兼安全生产部经理。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
未经论证压缩冷却塔工期
要求总承包单位大幅度压缩7号冷却塔工期，未按规定对工期调整的 安全影响进行论证和评估。 主导开展“大干100天”活动，未针对具体情况对参建各方的督促检 查。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
项目安全质量监督管理工作不力
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
吴纪 江西赣能股份公司副总经理，丰城二期发电厂党委副书记、
总经理，丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部副总指挥、三期基建工 程安委会主任。 工作失职，未认真履行工程项目建设管理职责，未组织协调项目建设 安全监管工作，对丰城二期发电厂安全生产保卫部和丰电三期基建工 程安全监督办公室履行安全监管职责督促指导不力。2017年1月13日， 因涉嫌严重违纪被江西省纪委立案审查。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
汪建平 中国能源建设集团（股份）有限公司党委书记、董事长。
不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，未按规定要求设置独 立的安全生产管理机构、建立制度，对公司有关部门和下属企业安全生产 工作督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、 记过处分。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
建设方：丰城三期发电厂
江西投资集团成立了丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组，领导 小组由江西投资集团、江西赣能股份公司、丰城二期发电厂等相关人员 组成。领导小组下设工程建设指挥部，工程建设指挥部组织架构采用丰 城发电厂二期和三期一体化管理模式，安全监督等工作均由丰城二期发 电厂相应职能部门安排专人负责，新设置三期扩建工程项目工程部、综 合部和生产准备办，负责三期扩建工程项目的内外协调、工程安全、质 量、进度、控价、生产准备等工作，人员由丰城二期发电厂内部抽调。
关批准逮捕。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
汪 明
中共党员，丰城二期发电厂安全质量保卫部副经理兼安全质量 监督处主任。工作失职，未认真履行安全生产监督管理职责，对丰城发电
厂三期扩建工程项目总承包单位和监理单位监督不力，在日常检查中未及
时发现冷却塔施工中存在的违规拆除模板、交叉作业等重大事故隐患。对 事故的发生负有直接责任，建议给予留党察看一年处分。
管理工作督促检查不力。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
姚迪明 江西投资集团党委书记、总经理，丰城发电厂三期扩建工程项
目建设领导小组组长。不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，
对江西投资集团及江西赣能股份公司相关单位和部门不认真履职、监管项 目建设不力问题失察，在工程建设指挥部与江西赣能股份公司关系不清晰、 项目建设组织管理混乱问题等方面失职。对事故的发生负有主要领导责任， 建议给予撤销党内职务、撤职处分。
江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故
事故原因解析及反思
2017年12月15日
2016年11月24日
江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故
造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元
经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
工程概况
工程名称：江西丰城发电厂三期扩建工程 建设规模：2×1000MW 发电机组，总投资额为 76.7 亿元 （江西省电力建设重点工程） 事发7号冷却塔标段：江西丰城发电厂三期扩建工程 D 标段
名施工升降机操作人员，在7号冷却塔底部中央竖井、水 池底板处有19名工人正在作业
7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期 浇筑完成部位开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落 ，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体 系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体 向东倒塌，事故持续时间24秒。
对中南电力设计院安全生产管理方面存在问题督促整改不力。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
记过处分。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
谭华
中共党员，中国能源建设股份有限公司安全质量环保部（生产
管理部）主任。 疏于管理，未按规定履行监督检查职责，未按规定提请召开公司安全 生产委员会会议，对中电工程集团安全大检查流于形式的问题失察， 对安全生产管理机构、制度不健全问题未督促整改。对事故的发生负 有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
桂小燕
中共党员，江西赣能股份有限公司丰城二期发电厂监察设计部
经理助理兼纪检督查室主任。2016年12月30日，因涉嫌贪污罪，被检察机 关批准逮捕。
邹建华
中共党员，丰城二期发电厂三期工程部经理助理兼汽机专业主
任。未认真协助部门经理开展工程质量和安全监督等工作，对总承包和监 理单位存在的现场管理混乱、安全隐患突出等问题失察失管，未做好电力
建设方：江西赣能股份公司
江西赣能股份公司作为丰城三期发电厂的上级单位，未履相关职能部门未到现场督促协调有关工作，对未经论证压缩工期 等问题失察。
在工程合同签订、开工许可检查、施工单位资质审核、重大作业
项目施工等环节中对建设项目的安全管理监督不力。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
总承包方：中电工程集团
未正确处理安全与发展的关系，对总承包项目的安全风险重视不够 未建立健全与总承包项目发展规模相匹配的制度。 未按上级公司要求设置独立的安全生产管理机构和安全总监岗位。 未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作研究 部署不够。 未严格按规定要求组织开展安全生产大检查，检查工作没有全覆盖。 未对列为安全生产重点监控项目的丰城发电厂三期扩建工程进行检 查。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
张惠良 江西投资集团党委委员，江西赣能股份公司党委副书记、总经
理，丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组副组长。 未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，对江西赣能股份公司存在 的监管丰城发电厂三期扩建工程项目建设不力问题失察；履行组织领导 职责不力，未有效解决江西赣能股份公司与工程建设指挥部关系不清晰、 项目建设组织管理混乱等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议
参 建 单 位 关 系 图
2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先 后完成第 52节混凝土浇筑和第 53节钢筋绑扎作业，离开
作业面。5个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒
壁四周施工平台上拆除第 50 节模板并安装第 53 节模板。
此外，与施工平台连接的平桥上有 2 名平桥操作人员和 1
对丰城发电厂三期扩建工程安全工作监督检查不力，对冷却塔施工中存在
的重大事故隐患失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严
重警告处分。
黄辉
中共党员，江西赣能股份公司投资发展部经理。
对丰城发电厂三期扩建工程建设项目的质量、进度控制等工作监督不力， 对未经论证大幅压缩冷却塔工期的问题失察失管。对事故的发生负有重要 领导责任，建议给予党内警告处分。
经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第 50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模 板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受
上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以
上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒 壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。