电子病历共享文档规范 第45部分：住院病程记录 会诊记录
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 首次病程记录CDA
条目描述
元素名称 component |--section
|--|--code
主诉章节
主诉条目
1..1
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
observation 对患者本次疾
R
病相关的主要 症状及其持续 |--|--|--|--code
时间的描述
诊断依据
1..1
初步诊断-西 医诊断编码
1..1
诊断记录章 节
初步诊断-中 医病名代码
0..1
初步诊断-中 医证候代码
0..1
鉴别诊断-西 医诊断名称
1..1
R
疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--
患者入院后初 |--|--|--|--code 步做出的疾病
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医病 名名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医证 候名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value component |--section
|--|--|--|--value
属性
基数 约束
说明与描述
主诉章节根元素
对应数据元标识符
code
displayName
codeSystem
1..1
codeSystemName
电子病历共享文档规范 第47部分：住院病程记录 术前讨论
１．．１
文档签名信息
１．．
关联活动信息
０．．
术前诊断章节
０．．１
文档体
治疗计划章节 手术操作章节
１．．１ １．．１
术Байду номын сангаас总结章节
１．．１
１
犠犛／犜５００．４７—２０１６
５ 文档头规范
５．１ 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表２。 表 ２ 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ ｔｙｐｅＩｄ ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ
ｉｄ
ｃｏｄｅ
ｔｉｔｌｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ
ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ
ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ ｓｅｔＩｄ ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ
基数
说明与描述
１．．１ 地域代码，＂ＣＮ＂代表中国
１．．１
文档注册模型，缺省值：＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂， ＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂
犠犛／犜５００．４７—２０１６
电子病历共享文档规范
第４７部分：住院病程记录 术前讨论
１ 范围
ＷＳ／Ｔ５００的本部分规定了术前讨论的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。 本部分适用于电子病历中的术前讨论的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。
２ 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
｜｜｜｜ｗｈｏｌｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ０．．１
｜｜｜｜｜ａｄｄｒ
０．．１ 讨论地点
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。
病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。
故安排会诊，希望得到专家的意见。
体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。
辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。
会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。
建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。
治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。
此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。
转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。
在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。
备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。
主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。
WS_T 500.49-2016电子病历共享文档规范 第49部分：住院病程记录 出院记录
Ⅰ
／犜 ５ 犠犛 ０ ０． ４ ９—２ ０ １ ６
／Ｔ５ XYZ[\])0%# 》 ^_`abcdef^ ： ０ ０《 ＷＳ — — — g １ f^ ： Z[hB ； — — — g ２ f^ ： i（ j） IZ[ ； — — — g ３ f^ ： jIklZ[ ； — — — g ４ f^ ： mnop ； — — — g ５ f^ ： qnop ； — — — g ６ f^ ： rstu ； — — — g ７ f^ ： rvtu ； — — — g ８ f^ ： wxUR ； — — — g ９ f^ ： yz{+UR ； — — —g１ |}+!~UR ； ０ f^ ： — — —g１ |}UR ； １ f^ ： — — —g１ |}+~UR ； ２ f^ ： — — —g１ UR ； ３ f^ ： — — —g１ UR ； ４ f^ ： — — —g１ ^UR ； ５ f^ ： — — —g１ UR ； ６ f^ ： — — —g１ yzUR ； ７ f^ ： — — —g１ Z （ Z ） UR ； ８ f^ ： — — —g１ {+UR ； ９ f^ ： — — —g２ >UR ； ０ f^ ： — — —g２ PGUR ； １ f^ ： — — —g２ (UR ； ２ f^ ： — — —g２ GH ； ３ f^ ： — — —g２ ； ４ f^ ： — — —g２ PH: ； ５ f^ ： — — —g２ ： ６ f^ {+ ¡¢ ； — — —g２ |} ¡¢ ； ７ f^ ： — — —g２ wx ¡¢ ； ８ f^ ： — — —g２ £¤rs¥£¤wx ¡¢ ； ９ f^ ： — — —g３ Z （ ） ¦¢ ； ０ f^ ： — — —g３ §¨ ¡¢ ； １ f^ ： — — —g３ KHZ©ª« ； ２ f^ ： — — —g３ qNKHZ©ª« ； ３ f^ ： — — —g３ GHUR ； ４ f^ ： — — —g３ ５ f^ ： ２ ４ ¬1GPHUR ； — — —g３ ６ f^ ： ２ ４ ¬1GH®¯UR ； — — —g３ KHZMUR ª°ZMUR ； ７ f^ ：
电子病历书写格式规范标准材料
.*电子病历书写规范依照第四版《医疗护理技术操作惯例》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，联合我区详细工作状况，特拟订电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸： A4页面设置：⑴页边距：上： 3cm下：2.5 cm左： 1.5cm右：1.5 cm⑵装订地点：左装订线：1cm⑶页眉： 1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋， 4 号，行间距： 1.5 倍行距。
标题名称：“住院病历”、“住院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题 : 宋体，三号字，加粗，居中，行间距 1.5 倍行距，字间空2 字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号， ID 号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距 24 磅。
首行缩进 2。
页脚：“济南军区 91 医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体， 5 号字。
二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师从头查阅，达成所有内容填写后，保留提交。
三．住院病历(1)一般项目姓位单名性系人联别年年月日时入院时间龄分民年月日时采史时间族分婚年月日时记录时间否分住述者陈址籍靠性可贯以上各项均应逐项仔细填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通讯地址要详细到家庭门牌号码或村组；应在住院日期一栏中注明住院时辰；病情陈说者一定填写，如是患者自己，填入“患者”，如系别人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明靠谱程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者住院的主要症状、部位及其连续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描绘，如“连续发热 6 天，全身红色斑丘疹 3 天”。
不宜用诊疗或查验结果取代症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后序次，分别列出，如“间歇空肚痛1 年，柏油样黑便 1 天”；“尿频、尿急 3 小时”。
(3)现病史准时间先后正确记录主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及有关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统咨询陪伴的症状；过去检查及治疗状况；与鉴识诊疗有关的阴性症状，以表现本病的症状学与鉴识诊疗。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：时间：2023年10月12日患者信息：姓名：张某性别：男年龄：45岁主诉：右侧腹部疼痛、呕吐现病史：患者于10月10日起右侧腹部出现钝痛，疼痛程度逐渐加重。
同时伴有食欲减退、恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物。
患者没有发热、腹泻、便血等症状。
患者于10月11日夜间发热37.8摄氏度，持续至今。
患者平时健康状况良好，无慢性病史。
既往史：患者无特殊既往史，无手术史，无过敏史。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：患者精神状态良好，生命体征：体温37.8摄氏度，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查时，患者呈恐惧表情，右上腹可触及明显压痛点，反跳痛阳性，无反跳痛。
肝脏肋下未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%血生化：血清ALT 60U/L，AST 45U/L，总胆红素18umol/L腹部彩超：肝脏形态正常，胆囊内无结石，胆管内径正常初步诊断：本次会诊根据患者的症状、体格检查和实验室检查，初步诊断为右上腹急性胆管炎引起的急性胆囊炎，并考虑胆石症的可能性。
治疗计划：1. 控制炎症：静脉滴注抗生素，如头孢呋辛1.5g ivgtt q12h。
2. 镇痛：可口服阿扑吗啡10mg口服，若无效可给予硫酸吗啡2mg静脉注射。
3. 液体支持：保持充分的水分摄入，考虑口服渠脱水盐溶液等。
4. 导石排石：经过炎症控制后，考虑胆囊造影和造影导管置入，排除或治疗胆石症。
随访计划：1. 随访症状：观察患者疼痛、呕吐等症状的变化，及时调整治疗方案。
2. 动态监测实验室检查：每日监测血常规、肝功能等指标，评估炎症的控制情况。
3. 定期腹部彩超检查：在炎症控制后，定期复查腹部彩超，监测胆囊炎的进展情况。
以上为本次会诊病程记录，具体治疗方案和随访计划请根据患者的具体情况以及进一步检查结果进行调整。
会诊记录书写模板
会诊记录书写模板一、会诊记录书写模板1. 基本信息会诊日期：这就像是会诊的生日一样，要写清楚年月日哦。
比如说2023年5月10日，这个日期可是很重要的，它能让大家知道会诊是什么时候发生的。
会诊科室：就像不同的小伙伴住在不同的宿舍一样，科室也各有不同。
比如内科、外科、妇产科之类的，得准确写出来。
会诊医生：这可是会诊的主角之一呢。
把医生的名字写清楚，像张医生、李医生这样。
患者姓名：患者是谁呀？这可得写明白，是张三还是李四，不能弄错啦。
患者性别：男或者女，简单却不能少的信息。
患者年龄：是小朋友还是大人呀？年龄能让医生更好地判断病情呢。
住院号：如果患者住院了，这个住院号就像患者在医院的专属代码，也要写上。
2. 会诊原因简单描述患者目前的状况。
比如说患者肚子疼了好几天啦，或者是咳嗽一直没好。
就像讲故事一样，把患者怎么不舒服的情况说出来。
例如，患者三天前开始头疼，而且越来越严重，还伴有恶心的感觉，这时候家属就着急了，所以就申请会诊啦。
之前的治疗情况。
有没有吃过药呀？打过针没有？如果有，吃的什么药，打了什么针，效果怎么样，都要写清楚。
像之前吃了感冒药，但是头疼没有缓解，这样的信息对会诊医生来说很有用。
3. 会诊意见体格检查结果。
会诊医生会给患者做检查的，像摸摸肚子软不软，听听心跳正不正常之类的。
把这些结果写下来，比如腹部柔软，无压痛，心跳每分钟70次，节律整齐。
辅助检查分析。
如果患者做了一些检查，像X光、B超之类的，要把检查的结果和会诊医生对这个结果的分析写出来。
比如说X光显示肺部有阴影，会诊医生分析可能是炎症或者其他的问题。
诊断意见。
会诊医生根据前面的情况，给出的诊断是什么呢？是感冒、肺炎还是其他的病呀？例如会诊医生诊断为急性肠胃炎，因为患者的症状和检查结果都符合这个病的特征。
治疗建议。
知道了是什么病，那怎么治呢？是吃药、打针还是住院观察呢？要详细写出来。
比如建议患者住院输液治疗，使用抗生素，并且要注意饮食清淡，多喝水。
会诊记录范文示例
会诊记录范文示例会诊记录。
会诊日期，2022年10月15日。
患者姓名，李先生。
年龄，45岁。
性别，男。
主治医生，王医生。
会诊医生，张医生、刘医生。
病情描述：患者李先生因反复出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，于10月10日来我科就诊。
患者自述头痛已有半年之久，伴有头晕、恶心、呕吐，症状较为严重，影响日常生活。
患者平时工作压力较大，生活规律不佳，饮食不健康，长期熬夜。
查体发现患者头颅MRI示脑血管造影异常，考虑为脑血管疾病，需进一步会诊。
会诊意见：张医生，根据患者病史和检查结果，考虑患者可能患有颅内动脉瘤，建议进一步行CTA或DSA检查明确诊断。
对于患者目前的症状，建议控制血压，避免剧烈运动，避免情绪激动，保持良好的生活作息，同时需密切观察病情变化。
刘医生，考虑到患者的生活方式和工作压力，建议患者在日常生活中要合理安排工作和休息时间，保持充足的睡眠，避免熬夜，规律饮食，适量运动，避免长时间低头操作电子产品。
同时建议患者进行心理疏导，减轻工作压力，保持心情愉快，有助于症状的缓解。
王医生，结合患者的病情和会诊意见，建议患者尽快进行CTA 或DSA检查明确诊断，同时根据会诊医生的建议，合理调整生活方式，控制血压，保持情绪稳定，避免过度劳累，积极配合治疗，定期复查，密切观察病情变化。
患者教育：1. 保持良好的生活作息，避免过度劳累，保持充足的睡眠，规律饮食，适量运动。
2. 避免剧烈运动和情绪激动，保持心情愉快，避免长时间低头操作电子产品。
3. 定期复查，密切观察病情变化，如有不适及时就诊。
4. 需密切观察患者的血压变化，保持血压在正常范围内。
治疗计划：1. 予以抗高血压药物治疗，控制血压。
2. 进一步行CTA或DSA检查明确诊断。
3. 调整生活方式，保持良好的生活作息。
4. 心理疏导，减轻工作压力。
5. 定期复查，密切观察病情变化。
会诊医生签名：王医生，______________。
张医生，______________。
医院信息互联互通标准化成熟度考核试题及答案
医院信息互联互通标准化成熟度考核一、选择题1.以下选项中是医院信息平台数据灾备恢复的时间要求（四甲）（）.[单选题] *A.RTO≤24h，RPO≤24hB.RTO≤4h，RPO≤6h√C.RTO≤0.25h，RPO≤0.25h2.以下选项属于集成服务器、应用服务器、数据库服务器应采用的技术（）[单选题] *A.虚拟化B.云计算技术C.虚拟化、云计算技术√3.定期对应用系统进行安全检查与应急演练要求的周期是（）[单选题] *A.每年不少于一次√B.每年不少于两次C.每年不少于四次D.每两年不少于一次4.作为测试对象的医院信息平台（或系统）必须具备（）[单选题] *A.软件著作权证书√B.专利证书C.授权书D.法人证书5.互联互通标准化成熟度测评流程（）(1)准备阶段(2)等级评定阶段(3)测评实施阶段(4)申请阶段[单选题] *A.(1)(4)(3)(2)B.(4)(1)(3)(2)√C.(4)(3)(1)(2)D.(1)(4)(2)(3)6.某医院信息平台具有存储灾备能力，其数据灾备恢复时间为RTO≤0.25h，RPO≤0.25h，该平台这项指标已达到了（）[单选题] *A.三级B.四级乙等C.四级甲等D.五级乙等√7.“安全审计覆盖每个用户，对应用系统的重要事件进行审计”属于（）指标要求[单选题] *A.三级B.四级乙等√C.四级甲等D.五级乙等8.平台实现的患者自助终端、患者线上服务、患者线上支付等公众服务类型，其实际应用量达到门诊量（）才能满足指标要求[单选题] *A.50%√B.40%C.30%D.20%9.电子病历共享文档规范第35 部分：24 小时内入出院记录属于几级要求？（）[单选题] *A.三级√B.四级乙等C.四级甲等D.五级甲等10.电子病历基本数据集第4 部分：检查检验记录子集属于几级要求（）[单选题] *A.一级√B.二级C.三级D.四级11.下面哪一项不属于信息整合技术。
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 出院记录CDA
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-observation
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|-observation
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
基数 1..1
1..1 1..1 1..1
1..1 1..1 1..1 1..1
约束
说明与描述
主要健康问题章节根元素
其中缺省值@code="11450-
4",@displayName="Problem
R list",@codeSystem="2.16.840.1.
113883.6.1",@codeSystemName="L
1..1
R 其中缺省值@xsi:type="ST"
治则治法条目
其中缺省值，
@classCode="OBS",@moodCode="EV
N"
其中，
1..1
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2. 2.1",@codeSystemName="卫生信息
数据元目录"
1..1
R 其中缺省值@xsi:type="ST"
OINC"
人读部分
入院情况条目
其中缺省值，
@classCode="OBS",@moodCode="EV
N"
其中，
会诊记录模板
会诊记录模板
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，1234567。
会诊日期，2022年10月15日。
主治医生，李医生会诊科室，心血管内科。
会诊医生，王医生会诊科室，心脏外科。
会诊目的，患者因心绞痛入院，需进行心血管手术治疗，现邀请心脏外科医生
进行会诊，共同商讨手术方案。
会诊记录：
患者张三因心绞痛入院，经详细检查确诊为冠心病，需要进行冠状动脉搭桥手术。
现邀请心脏外科医生王医生进行会诊，商讨手术方案。
王医生，根据患者的病情和体征，我认为需要进行冠状动脉搭桥手术，以改善
患者的心血管状况，减轻心绞痛症状。
李医生，患者的心绞痛症状已经严重影响到生活质量，手术是必要的。
但是患
者年龄较大，术后恢复需要更多的关注和护理。
王医生，我会安排专业团队进行手术，确保手术安全和成功。
术后的护理也会
得到高度重视，以确保患者的康复。
李医生，患者家属也已经充分了解手术的风险和必要性，并同意进行手术治疗。
我们会全力配合心脏外科团队，确保手术顺利进行。
王医生，我们会尽最大努力保障手术的安全和患者的康复。
手术后的恢复和康
复也需要全科医生和护士的共同努力。
李医生，非常感谢王医生的会诊意见和支持，我们会全力配合心脏外科团队，确保手术的顺利进行和患者的康复。
会诊结论，患者张三因心绞痛需进行冠状动脉搭桥手术，术前准备和手术方案已经商讨完毕，各科室将全力配合，确保手术的安全进行和患者的康复。
会诊医生签名：日期：
主治医生签名：日期：
患者或家属签名：日期：。
病程记录会诊情况汇报材料
病程记录会诊情况汇报材料尊敬的医务人员：患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 会诊医生，XXX。
病程记录会诊情况汇报材料。
患者因咳嗽、胸闷、气促等症状于入院，经详细检查确诊为肺部感染。
主治医生根据患者病情及实验室检查结果制定了治疗方案，但因病情复杂，需会诊其他专科医生共同讨论治疗方案。
以下是患者病程记录和会诊情况的汇报材料：一、病程记录。
1. 入院情况，患者入院时主要表现为咳嗽、胸闷、气促，体温37.5℃，血压120/80mmHg，心率90次/分，呼吸频率20次/分。
查体，双肺可闻及湿啰音，血常规白细胞计数升高，CRP升高。
2. 诊疗过程，入院后立即给予抗生素治疗，并辅以支持治疗。
患者病情稳定，但咳嗽、胸闷、气促症状未明显改善。
3. 会诊情况，主治医生邀请呼吸内科、感染科、心血管科等专家进行会诊。
呼吸内科专家建议加强支气管扩张治疗，感染科专家提出调整抗生素联合应用，心血管科专家建议加强心血管支持治疗。
4. 治疗效果，根据会诊意见，调整治疗方案，加强支气管扩张治疗，调整抗生素联合应用，加强心血管支持治疗。
患者症状明显改善，体温正常，呼吸频率和心率恢复正常。
二、会诊情况汇报。
1. 呼吸内科专家意见，建议加强支气管扩张治疗，通过扩张支气管，改善肺功能，减轻咳嗽、胸闷、气促等症状。
2. 感染科专家意见，建议调整抗生素联合应用，根据细菌培养和药敏结果，选用敏感抗生素，加强抗感染治疗。
3. 心血管科专家意见，建议加强心血管支持治疗，监测血压、心率等指标，维持心血管功能稳定。
三、结论。
经过会诊讨论，并根据专家意见调整治疗方案，患者症状明显改善，病情稳定。
感谢各位专家的共同努力和精准治疗，患者将继续接受进一步观察和治疗。
以上为病程记录和会诊情况的汇报材料，请各位医务人员查阅，并提出宝贵意见和建议。
谢谢！。
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 上级医师查房记录CDA
1..1
治疗计 划章节
辩证论 治条目
0..1
|--|--text |--|--entry
|--|--|-Observation
O
中药煎煮的 方法描述
code codeSystem
|--|--|--|--code codeSystemNam 1..1
e
displayName
|--|--|--|--value xsi：type
2.16.840.1.113883.6.
1",@codeSystemNam
e="LOINC"
人读部分 中药煎煮法条目 其中缺省 值,@classCode="OBS ",@MoodCode="EVN" 中药煎煮法,其中 @codeSystem="2.16.
R 156.10011.2.2.1",@c DE08.50.047.00 odeSystemName="卫 生信息数据元目录"
R
其中@code="187765",,@displayName="
治疗计划条目 其中缺省
值,@classCode="OBS
",@MoodCode="EVN" 治疗计划,其中
@codeSystem="2.16.
R 156.10011.2.2.1",@c DE05.01.025.00
odeSystemName="卫
其中 @codeSystem="2.16. R 156.10011.2.2.1",@c DE02.10.028.00 odeSystemName="卫 生信息数据元目录" R 缺省值 用药章节根元素
会诊记录范文示例
会诊记录范文示例会诊记录。
会诊日期，2022年9月15日。
会诊医生，主治医生A，会诊医生B。
会诊患者，李先生。
会诊原因，李先生因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，入院就诊，经过初步检查和治疗，症状未见明显好转，需进一步会诊。
主治医生A，患者李先生，男，45岁，入院主诉头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
查体，神志清楚，生命体征平稳，头颅无外伤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
查体提示，颅内压增高可能性大，需进一步神经内科会诊。
会诊医生B，患者李先生，神志清楚，生命体征平稳，头颅无外伤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
经详细询问和检查，考虑可能是颅内压增高导致的头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
建议进一步行头颅CT/MRI检查，以明确诊断。
主治医生A，患者李先生，根据神经内科会诊意见，决定安排头颅CT/MRI检查，以明确诊断。
同时，继续给予降颅内压治疗，观察病情变化。
会诊医生B，同意主治医生的治疗方案，建议密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
主治医生A，患者李先生，已安排头颅CT/MRI检查，继续给予降颅内压治疗，密切观察病情变化，随时与神经内科医生沟通，调整治疗方案。
待检查结果出来后，再行进一步治疗。
会诊医生B，同意主治医生的处理方案，建议加强护理，保持患者情绪稳定，配合治疗。
主治医生A，患者李先生，已安排头颅CT/MRI检查，继续给予降颅内压治疗，密切观察病情变化，随时与神经内科医生沟通，调整治疗方案。
同时，加强护理，保持患者情绪稳定，配合治疗。
会诊医生B，同意主治医生的处理方案，会继续关注患者病情，随时与主治医生沟通。
主治医生A，患者李先生，会继续密切观察病情变化，待头颅CT/MRI检查结果出来后，再行进一步治疗。
同时，加强护理，保持患者情绪稳定，配合治疗。
会诊医生B，同意主治医生的处理方案，会继续关注患者病情，随时与主治医生沟通。
患者李先生，已安排头颅CT/MRI检查，继续给予降颅内压治疗，密切观察病情变化，随时与神经内科医生沟通，调整治疗方案。
卫生部电子病历规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
会诊记录书写要求及格式
会诊记录书写要求及格式
一、会诊记录书写要求
（一）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
（二）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
（三）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
会诊意见要具体。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（四）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（五）会诊记录应另页书写。
二、会诊记录格式（表格）
××医院
科室：会诊记录住院号：会诊类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□指名会诊□请外院会诊
第页
三、会诊记录示例
X X 医院
科室：会诊记录住院号：
□普通会诊□多科会诊□指名会诊□请外院会诊
第页。
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。