07-【重点对象】花名册、汇总表(风险等级评估为差的)
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附件2
纳雍县农村留守儿童【重点对象】花名册
填报单位：（盖章）
单位负责人：
填表时间： 年 月 日
填表人：
序号
留守儿童基本情况
姓名 性别 民族
出生 日期
户籍地
现居 住地
帮扶责任人
姓名
电话
风险等级评估情况
风险等级评 监护状况评
估分数
定
导致等级低的原因
所采取的措施
备注
1 2 3 4 5 6 7
第 1 页，共 1 页
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纳雍县农村留守儿童【重点对象】花名册
填报单位：（盖章）
单位负责人：
填表时间： 年 月 日
填表人：
序号
留守儿童基本情况
姓名 性别 民族
出生 日期
户籍地
现居 住地
帮扶责任人
姓名
电话
风险等级评估情况
风险等级评 监护状况评
估分数
定
导致等级低的原因
所采取的措施
备注
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